Anda di halaman 1dari 94

SELAMAT PAGI

Aug 29, 2020 1


B. Rudy Utantio, SpJP

Aug 29, 2020 2


Epidemiologi Gagal Jantung
 GJ merupakan masalah kesehatan masyarakat
yang utama, menjadi penyakit yang terus
meningkat kejadiaannya terutama pada lansia
 Kejadian GJ per tahun pada studi Framingham :
- laki2 > 45 th : 7,2 kasus / 1000 orang
- perempuan > 45 th : 4,7 ks/1000 orang
# Mortalitas gagal jantung ringan hingga sedang
dalam satu tahun adalah 20 – 30 %
# Jumlah pasien GJ simptomatik yang berhasil
bertahan selama 5 tahun : < 50 %
Aug 29, 2020 3
Perjalanan penyakit kardiovaskuler
Sindrom
Koroner
Akut
Aritmia &
Trombosis koroner berkurangnya Mati
Aktivitas sel miokard menda
Iskemia miokard neurohor dak
monal “Remodeling”
PJK

Aterosklerosis Pembesaran ventrikel

Faktor-2 risiko GJ
Dislipidemia
HTN
Diabetes Kematian
Aug 29, 2020 Merokok, dll 4
Dzau V. Braunwald E. Am Heart J. 1991:121:1244-163
Ventricular Remodeling in CHF
(Modifikasi pada fungsi dan morfologi
sel otot jantung)

Aug 29, 2020 5

Jessup, NEJM 2003


Decompensatio Cordis
Evolusi stadium klinik GJ Manifestasi klinik GJ
Progresi PJK
Hipoperfusi kronik

Normal
No symptoms Asymptomatic LV
Normal exercise
Normal LV fxn
Dysfunction
No symptoms
Normal exercise
Compensated CHF
Abnormal LV fxn
No symptoms
Exercise Decompensated CHF
Abnormal LV fxn
Symptoms
Exercise Refractory CHF
Abnormal LV fxn
Aug 29, 2020
Symptoms not controlled
6
with treatment
Definisi Gagal Jantung
 Sederhana :
 Keadaan patofisiologi dimana jantung tidak
mampu memompa darah untuk mencukupi
kebutuhan metabolisme jaringan tubuh

 Poole-Wilson :
 Sindrom klinik yang disebabkan oleh kelainan
jantung dan dapat dikenali dari :
 Respon Hemodinamik
 Respon Renal
 Respon Neural
 Respon Hormonal

Aug 29, 2020 7


Terminologi / Pembagian GJ
1) Gagal Jantung Kiri & Gagal Jantung Kanan
2) Gagal Jantung Akut & Gagal Jantung Kronik
3)Gagal Jantung efek ke depan & ke belakang
(Forward and backward heart failure)
4) Gagal Jantung Sistolik & G J Diastolik
5) Gagal Jantung Curah Tinggi & Curah Rendah
(High-Output & Low-Output Heart Failure)
Aug 29, 2020 8
G.J. Kiri & G.J. Kanan
 GJ kiri lebih banyak  GJ kanan (murni) lebih
terjadi di praktek klinik jarang
 Kardiomiopati dilatasi  Penyakit jantung bawaan
 Akibat akumulasi darah & korpulmonale
sebelum masuk ventrikel  Akibat akumulasi darah
kiri mengakibatkan sebelum masuk ventrikel
peningkatan tekanan kanan menyebabkan
atrium kiri dan vena paru peningkatan tekanan
sehingga terjadi atrium kanan dan vena
akumulasi cairan di paru sistemik sehingga terjadi
- dyspnea (+) akumulasi cairan di
jaringan lunak tubuh 
edema (+)
Aug 29, 2020 9
Forward & Backward Heart Failure
 Forward HF terjadi akibat • Backward HF terjadi
pengosongan akibat pengurangan
penampungan vena pengosongan darah
sistemik yang tidak menuju arteri pulmonalis
mencukupi dan aorta
 Stenosis aorta, hambatan • Stenosis mitral,
pengosongan akibat mengakibatkan
obstruksi mekanis penurunan aliran balik
 Miokarditis, vena pulmonalis menuju
menyebabkan fase ventrikel kiri
sistolik yang memendek • Kardiomiopati hipertropik,
akibat kerusakan otot mengakibatkan
jantung penurunan pengisian saat
 Infark miokard luas diastolik
Aug 29, 2020 10
GJ Sistolik & GJ Diastolik
 GJ Diastolik terjadi akibat
pengisian jantung yang
 GJ Sistolik terjadi akibat terganggu, biasa tampak pada
terganggunya kemampuan wanita lanjut usia
jantung untuk mengalirkan  Ada 4 mekanisme patofisiologi
darah ke seluruh tubuh
A. Penyakit struktural :
 Disebabkan oleh adanya
penekanan kontraktilitas - Kerusakan katup jantung
miokard - Hipertropi konsentrik
 GJ Sistolik Akut, terjadi di - Efusi perikardial
miokarditis akibat virus, B. Abnormalitas fisiologis :
keracunan alkohol, anemia - Peningkatan volume
 GJ Sistolik Kronik terjadi sistolik akhir
setelah kardiomiopati atau
infark miokard - Pengurangan waktu
pengisian (mis. takikardia)
C. Abnormalitas non-miosit :
- Peningkatan jar. ikat
- Perikarditis konstriktif
Aug 29, 2020 D. Abnormalitas miosit 11
Low-Output & High-Out HF
 Klasifikasi ini berdasarkan pada volume
hemodinamik dan curah jantung
 Perbedaan antara GJ curah rendah dan tingi
dapat dilihat berdasarkan karakteristik detak
jantung ; detak jantung yang lemah menandakan
curah rendah, detak jantung yang kuat
menandakan GJ curah tinggi
 Sebagian besar GJ adalah curah rendah
 GJ curah tinggi terdapat pada :
- Defisiensi nutrisi (seperti beri-beri, anemia)
- Hipertiroidi
- Tumor vaskular yang besar
Aug 29, 2020 12
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI GAGAL
GAGAL JANTUNG
JANTUNG (I)
(I)
Gagal jantung diklasifikasi berdasarkan beratnya keluhan dan
kapasitas latihan. Meskipun klasifikasi ini tidak tepat benar
akan tetapi klinik bermanfaat, terutama untuk mengevaluasi
hasil terapi. Klasifikasi yang banyak dipergunakan adalah
klasifikasi dari NYHA.

New York Heart Association Classification 1964


Class I : Asymptomatic
Penderita penyakit jantung tanpa pembatasan aktivitas fisik.
Aktivitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan dyspnoe atau
kelelahan (dipastikan melalui pemeriksaan, misalnya
ekokardiografi, NT / proBNP)
Class II : Mild
Penderita penyakit jantung disertai sedikit pembatasan
aktivitas fisik. Saat istirahat tidak ada keluhan. Aktivitas sehari-
hari yang lebih berat (misalnya berjalan menaiki tangga)
menimbulkan
Aug 29, 2020 dyspnoe atau kelelahan. 13
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI GAGAL
GAGAL JANTUNG
JANTUNG (II)
(II)
New York Heart Association Classification 1964 (II)
Class III : Moderate
Penderita penyakit jantung disertai pembatasan aktivitas fisik
yang jelas sehingga mengganggu pekerjaan. Saat istirahat
tidak ada keluhan. Aktivitas fisik yang lebih ringan dari
aktivitas sehari-hari (misalnya berjalan pada permukaan yang
rata) sudah menimbulkan dyspnoe atau kelelahan.
Class IV : Severe
Penderita penyakit jantung yang tak mampu melakukan setiap
aktivitas fisik tanpa menimbulkan keluhan. Gejala-gejala gagal
jantung bahkan mungkin sudah nampak saat istirahat. Setiap
aktivitas fisik akan menambah beratnya keluhan.
Aug 29, 2020 14
Klasifikasi gagal jantung menurut
American Heart Associatio /
American College of Cardiology
(AHA / ACC)
 Klasifikasi ini menekankan pada evolusi
dan perkembangan gagal jantung kronik
 Klasifikasi ini melengkapi klasifikasi NYHA
dan membantu penerapan pengobatan
awal
 Jarang digunakan di praktek klinik
Aug 29, 2020 15
PATOFISIOLOGI GAGAL
JANTUNG

Aug 29, 2020 16


Faktor-faktor yang mempengaruhi
jantung
jantung sebagai
sebagai pompa
pompa
Beban Kontraktilitas
Awal Miokard

Pompa
Jantung

Beban Denyut
Akhir Jantung
Aug 29, 2020 17
Beban
Beban Awal
Awal (“Preload”)
(“Preload”)
 Beban yang diterima V. Ki saat diastol (=akhir diastol) ,
merupakan beban volume dan beban tekanan :
1) = Volume akhir diastol
 Left ventricular end diastolic volume
2) = Tekanan pada akhir diastol
 Left ventricular filling pressure
 Preload = panjang serat miokardium pada saat dimulai
sistol.
 Ditentukan o/ jumlah darah yang kembali dari sistem
vena ke jantung
 Ditentukan oleh tekanan pengisian ventrikel kanan
(tekanan vena sistemik atau atrium kanan) dan ventrikel
kiri (tekanan vena paru atau atrium kiri) ---------------

Aug 29, 2020 18


Beban
Beban Akhir
Akhir (“Afterload”)
(“Afterload”)

 Beban yang dihadapi oleh otot jantung


saat berkontraksi memompa darah keluar
dari V. Ki ke Aorta
 Ditentukan oleh tekanan darah arteri &
tahanan perifer sistemik

Aug 29, 2020 19


Kontraktilitas Miokard

Menurunnya kontraktilitas miokard memegang


peran sentral pada gagal jantung, akan tetapi
kontraktiltas miokard sukar untuk diukur

Aug 29, 2020 20


Denyut Jantung

 - Irama jantung
 - Frekwensi / laju jantung per menit

Aug 29, 2020 21


Jadi Terapi Gagal Jantung
Jantung Harus
Harus
Memanipulasi
Memanipulasi Empat
Empat Faktor
Faktor Ini
Ini !!!!
Beban Kontraktilitas
Awal Miokard

Pompa
Jantung

Beban Denyut
Akhir Jantung
Aug 29, 2020 22
IN THE FUTURE

“The heart is more than a pump. It is


also an organ that needs energy from
metabolism.
A metabolic disease, ischemia, should
ideally be treated by metabolic therapy”
L. Opie

Opie
Aug 29, 2020 L. Lancet 1999;353:768–769 23
Gagal Jantung Akut

Acute Heart Failure

Aug 29, 2020 24


Definisi Gagal Jantung Akut (GJA)1
 Suatu sindroma dimana timbulnya keluhan
dan gejala yang khas berlangsung cepat
(dalam jam atau hari) akibat disfungsi
jantung
 Dapat terjadi pada penderita dengan atau
tanpa kelainan jantung sebelumnya dan
dapat mematikan bila tidak segera diatasi !
 Disfungsi jantung bisa meliputi disfungsi
sistolik atau diastolik, irama jantung
abnormal atau tidak ada kesesuaian
antara preload dan afterload (mismatched)
Aug 29, 2020 25
Gagal Jantung Akut,, 22

 Gagal Jantung Kiri Akut


 Edema Paru Akut (ALO)
 Acute Pulmonary Edema (APE)
 Asma Kardial
 Kegawatan Jantung
 Tindakan segera
 MRS di “INTENSIVE
CARDIOVASCULAR CARE
UNIT” (ICVCU)
Aug 29, 2020 26
Karakteristik klinis GJA

 GJA Dekompensata
 GJA Hipertensif
 Edema Pulmoner (dibuktikan foto thorax)
 Syok kardiogenik
 GJA output tinggi (High output failure)
 Gagal jantung kanan akut

Aug 29, 2020 27


GJ Akut dengan Edema Pulmoner
 Adanya distress pernafasan yang berat
 Ronki kasar (crakles) di seluruh lapangan
paru
 Orthopnea (+)
 Saturasi O2 < 90 % pada udara kamar
sebelum terapi
 Pada foto toraks terdapat gambaran
edema paru
Aug 29, 2020 28
GJ Akut dengan Syok Kardiogenik
 Terdapat hipoperfusi jaringan, meskipun
preload telah dikoreksi
 TD sistolik < 90 mmHg atau turunnya
tekanan arteri rerata (Mean Arterial
Pressure = MAP) > 30 mmHg dan atau
penurunan diuresis (< 0,5 cc/kgBB/jam),
dengan laju nadi > 60 x/menit dengan atau
tanpa bukti kongesti organ

Aug 29, 2020 29


TERAPI SEGERA PADA GJA

Aug 29, 2020 30


MORPHIN SULPHATE, why …

 Mengurangi kecemasan, sakit dan


iskemia.
 Meningkatkan venous capacitance
 Menurunkan systemic vascular resistance
 Menurunkan kebutuhan oksigen, iskemia
dan luas infark

Aug 29, 2020 31


MORPHIN , when …

 Sakit dan cemas karena IMA

 Acute cardiogenic pulmonary edema


(GJ Akut dengan edema pulmoner)

MORPHINE , how …

 1-3 mg, bisa diberikan tiap 5 menit.


 GOAL : menghilangkan sakit dan rasa cemas
Aug 29, 2020 32
MORPHIN, watch out …

 Depresi nafas

 Antidote, bila narkosis berlebihan:


Naloxone ( 0.4 – 0.8 mg )

 Hipotensi, perubahan laju jantung.

Aug 29, 2020 33


Obat lain u/ GJA
 Diuretik
 Nitrat

Aug 29, 2020 34


Gagal Jantung Kronik

Chronic Heart Failure

Aug 29, 2020 35


II. Gagal
Gagal Jantung
Jantung Kronik
= Gagal jantung Kongestip
Yaitu gagal jantung yang disertai retensi cairan & edema

Keluhan : Dyspnea on effort (DOE)


 Dyspnea Orthopnea
Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)
Gejala :
 Tanda bendungan/retensi cairan :
 Edema kaki-tungkai-scrotum-labia mayor
 Ascites
 Hepato-splenomegali
 Distensi Vena Jugularis

Aug 29, 2020 Pemeriksaan fisik paru : ronchi basah basal (+)/(+) 36
DYSPNEA = SESAK NAFAS

DYSPNEA # HYPERNEA
(HYPERNEA = TACHYPNEA =
HYPERVENTILATION

Aug 29, 2020 37


KRITERIA DYSPNEA

 1. Frekwensi nafas meningkat


 2. Pernafasan cuping hidung (+)
 3. Terlihat kontraksi otot-otot nafas bantu
 4. Amplitudo nafas meningkat

Aug 29, 2020 38


KAUSA GAGAL JANTUNG
 Gagal jantung bukan diagnosa utama,
tetapi merupakan diagnosa dari fungsi
jantung yang menurun akibat berbagai
penyakit jantung
 Untuk dapat memberi terapi yang tepat
perlu diketahui diagnosa anatomi dan
diagnosa etiologi / kausa gagal jantung

Aug 29, 2020 39


Perhatikan u/ Dx Penyakit Jantung
 Diagnosa etiologi
 Diagnosa anatomi jantung
 Diagnosa fungsi jantung

Aug 29, 2020 40


Kausa
Kausa Gagal
Gagal Jantung
Jantung Kiri
Kiri –– Dx
Dx Etiologi
Etiologi
 PENYAKIT MIOKARDIUM :
 - PJK (CAD)
 - Hipertensi
 - Kardiomiopati
 - Miokarditis
 PENYAKITJANTUNG KATUP  RHD
 PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL
 PENYAKIT PERIKARDIUM
 ARITMIA : TAKI/BRADI
 OBAT-OBATAN
 ANEMIA / HIPOKSIA
Kausa Gagal Jantung Kanan
 HIPERTENSI PULMONAL KRONIK
 PPOK
Aug 29, 2020 41
Patofisiologi
Dibagi 2 komponen :
1) Gagal Miokardium :
 Kontraktilitas 

2) Respon Sistemik terhadap menurunnya fungsi


jantung (Fungsi Miokard) :
a) Meningkatnya aktivasi sistem simpatetik
b) Aktivasi sistem RAA (Renin-Angiotensin-
Aldosteron) & stimulasi pelepasan vasopresin
c) Vasokonstriksi arteria renalis
Aug 29, 2020 42
Mekanisme kompensasi
Gagal Jantung
1. Mekanisme Frank Starling
2. Hipertrofi Ventrikel
3. Aktivasi Neurohormonal

Mekanisme kompensatorik ini bertujuan


untuk mempertahankan tekanan darah
dan perfusi jaringan
Aug 29, 2020 43
1. Kurva fungsi ventrikel (Starling)
Normal LV Function

Stroke
volume
Depressed LV Function

LV end Diastolic Pressure


(Pre Load)
Aug 29, 2020 44
Hubungan
Hubungan antara
antara panjang
panjang serabut
serabut miokard
miokard pada
pada
akhir
akhir diastol
diastol dengan
dengan beban
beban sekuncup
sekuncup ventrikel
ventrikel kiri
kiri
peningkatan
kontraktilitas

Beban sekuncup
penurunan
kontraktilitas

panjang serabut miokard pada akhir diastol ventrikel kiri


Keterangan gambar :
Untuk setiap panjang serabut pada akhir diastolik, kenaikan kontraktilitas seperti yang
disebabkan oleh kenaikan simpatis menyebabkan beban sekuncup yang lebih tinggi.
Penurunan kontraktilitas seperti yang terjadi pada gagal jantung menyebabkan beban
yang lebih rendah. Sejalan dengan itu, bila tanda panah dalam gambar di atas dibuat
horisontal dapat terlihat bahwa untuk setiap beban, kenaikan kontraktilitas memung-
kinkan untuk mencapai hal tersebut pada panjang serabut yang lebih pendek pada
akhir diastolik. Pada gagal jantung, suatu beban kerja tertentu hanya dapat dicapai
dengan panjang serabut yang lebih besar.
Aug 29, 2020 45
2. Hipertrofi
Hipertrofi Ventrikel
Ventrikel
  Stress pada dinding ventr
 Merangsang pertumbuhan ventrikel
 Menaikkan massa ventrikel

  awalnya bermanfaat
 Cenderung memperlambat pengisian saat
diastolik
 Predisposisi iskemia subendokardium
 Miosit yang hipertrofi lebih mudah
kelelahan dan digantikan jaringan fibrosis
Aug 29, 2020 46
3. Kompensasi Neurohormonal
Penurunan curah jantung

peningkatan sistem peningkatan sistem peningkatan hormon


saraf simpatis renin angiotensin anti diuretik

peningkatan peningkatan vasokontriksi peningkatan


kontraktilitas laju debar volume sirkulasi
jantung
arteriolar venus

mempertahankan peningkatan aliran


tekanan darah balik vena ke jantung
(peningkatan beban awal)

CURAH JANTUNG
edema perifer
dan
Aug 29, 2020 peningkatan bendungan paru
47
isi sekuncup
Pemeriksaan laboratorium pada
gagal jantung
 Hemogram lengkap (DL) -> anemia ?
 Elektrolit serum -> memicu aritmia, efek diuretk
 Kadar glukosa darah -> resiko PJK
 Profil lemak darah -> resiko PJK
 Test fungsi hati -> terjadi peningkatan pada GJK
 Test fungsi ginjal -> menentukan strategi obat
 Profil tiroid -> penyebab GJ curah tinggi
 Pemeriksaan urin rutin -> mikroalb/proteinuria ?
 Peptida natriuretik (BNP = Brain Natriuretic Peptide) ->
-Tanda biologis gagal jantung
-BNP berhubungan dengan tingkat
Aug 29, 2020 keparahan GJ dan memperkirakan prognosis48
Heart Failure - Diagnosis
 Sometimes difficult
 Symptoms are insensitive and non-specific
- especially if only a few are present
 Echocardiography - gold standard, but
may be impractical in certain clinical
settings:
 Emergency Department
 Primary Care Physician’s Office

Aug 29, 2020 49


Heart Failure-Signs &
Symptoms
Sign/Symptom Sensitivity (%) Specificity (%)
DOE 100 17
Orthopnea 22 74
PND 39 80
Edema 20 86
JVD 17 98
Lung Crackles 29 77

Aug 29, 2020 50


What About a Blood Test?
 Similar to a WBC for infection or Troponin
for myocardial infarction
 May be useful in ER or office setting
 Would not replace echocardiography
 May help guide therapy or further work-up

Aug 29, 2020 51


Natriuretic Peptides
 The subject of investigation for > 20 years
 Neurohormones
 Internal compensatory mechanism for
intravascular volume changes
 Three types:
 Atrial Natriuretic Peptide (ANP)
 Brain-type Natriuretic Peptide (BNP)
 C-type Natriuretic Peptide (CNP)

Aug 29, 2020 52


Natriuretic Peptides

Natriuretic Where When


Peptide Manufactured Secreted Actions
ANP Atria Atrial Stretch Natriuresis,
Diuresis, BP,
Renin
BNP Ventricles Ventricular Natriuresis,
Stretch Diuresis, BP,
Renin
CNP Endothelium Local Potent
Response Venodilator

Aug 29, 2020 53


Natriuretic Peptides

Aug 29, 2020 54


BNP in the Diagnosis of HF
The role of natriuretic peptides
 ANP-atrial natriuretic peptide
 Produced in atria in response to wall stress
 BNP-brain natriuretic peptides
 Produced in ventricles in response to volume and pressure
overload
 CNP-central nervous system and endothelium
 Produced in response to endothelial stress
 Produced as prohormones and cleaved to active
molecule (ANP/BNP)and inactive NT forms

Aug 29, 2020 55


Conclusions
BNP is not:
 A substitute for echocardiography
 A substitute for clinical judgment
 100 % Sensitive
 100% Specific
 To be used for generalized screening for
CHF
 To be used alone in the diagnosis of CHF

Aug 29, 2020 56


Conclusions
BNP is:
 Potentially useful in the appropriate patient
population
 Dyspnea of unclear etiology with limited
signs/symptoms
 Potentially useful in the appropriate setting
 When echocardiography is not available
 Potentially useful for a given result
 Extremely high or low values
 Going to be studied more
 “Breathing Not Proper in CHF”
Aug 29, 2020 57
Terapi Farmakologi
Gagal Jantung

Aug 29, 2020 58


Prinsip Terapi
(Hemodynamic Therapy)
I. Mengurangi “Preload” (Venodilator) dilatasi
vena me pre  me keluhan edema
II. Me kontraksi jantung
III. Mengurangi “After Load” (Arteridilator)
 me beban ventr kiri untuk kontraksi 
me curah jantung
IV. Memperbaiki denyut Jantung :
 Irama
 Kecepatan/frekwensi
Aug 29, 2020 59
Mengurangi
Mengurangi “Preload”
“Preload”
1) MORFIN IV
- Indikasi : Gagal jantung kiri akut (APE)
- Venodilatasi
- me tekanan kapiler paru
- me kecemasan

2) FUROSEMID IV
Efek : - Venodilatasi Langsung
- Diuresis
Me “Left Ventricular
Filling Pressure”
(5-15’)

3) NITRAT : - IV
- SL
Aug 29, 2020
Hati-hati : Hipotensi 60
Men
Meningkatkan Kontraksi (Inotropik)
(Inotropik)

1. Dobutamin
2. Dopamin
3. Digitalis / digoksin

Aug 29, 2020 61


DOBUTAMINE, why …

 Inotropic effect ; meningkatkan curah jantung


menurunkan resistensi vaskuler perifer
 Tidak terlalu menyebabkan takikardia
dibandingkan dopamin.
 Meningkatkan aliran darah ke ginjal dan
mesenterik dengan cara karena meningkatnya
curah janutng.
 Dapat dikombinasi dengan Dopamin
Aug 29, 2020 62
DOBUTAMINE, when …

 Edema paru dengan curah jantung rendah


atau.
 Disfungsi ventrikel kiri yg tak dapat diberi
vasodilator.

Aug 29, 2020 63


DOBUTAMINE, how …

 Dicampur dengan D5W atau normal saline


 Dose : 2 – 20 microgram/kg/menit.

DOBUTAMINE, watch out . . .

 Dapat menyebabkan takikardia, arrhythmia dan


fluktuasi TD.
 Dapat memprovokasi iskemia miokard.

Aug 29, 2020 64


DOPAMINE, why… (1)

 Low dose (1-2 µg/kg/min) : merangsang


reseptor dopaminergik menyebabkan
vasodilatasi serebral, renal dan mesenterik , tapi
menyebabkan meningkatnya tonus vena.
 pada dosis 2 – 10 µg/kg/min : meningkatkan
curah jantung dan sedikit meningkatkan
resistensi vaskuler sistemik

Aug 29, 2020 65


DOPAMINE, why … (2)

 Pada dosis lebih dari 10 µg/kg/min:


vasokonstriksi renal, arteri perifer,
mesenteric, venous. Menyebabkan
meningkatnya SVR, PVR, dan preload.

Aug 29, 2020 66


DOPAMINE, when …

 Hipotensi tanpa ada hipovolemia.

 Bradikardia simtomatik dengan hipotensi,


atau setelah kembalinya sirkulasi spontan
setelah dilakukan CPR (Cardiopulmonary
Resuscitation – pijat jantung paru

Aug 29, 2020 67


DOPAMINE, how …

 Dosis infus awal: 1–5 microgram/ kg/min,


dapat ditingkatkan hingga TD dan output
urin membaik.
 Rentang dosis : 5 – 20 microgram/ kg/min
 Sebaiknya gunakan volumetric infusion
pump agar laju infus stabil.

Aug 29, 2020 68


DOPAMINE, watch out … (1)

 meningkatkan laju jantung, dapat


menginduksi aritmia.
 Pada dosis rendahpun dapat pula
menyebabkan kongesti paru dan
perburukan curah jantung.
 Mual, muntah, terutama pada dosis tinggi.

Aug 29, 2020 69


DOPAMINE, watch out … (2)

 Nekrosis jaringan bila terjadi ekstravasasi.

 Menjadi tak aktif pada keadaan basa; jangan


dicampur dengan sodium bikarbonat.

Aug 29, 2020 70


DIGITALIS, why …

 meningkatkan kontraktilitas miokard.


 Mengontrol respon ventrikel pada atrial flutter
dan atrial fibrillation.

DIGITALIS, how …

 Loading dose : 10 – 15 microgram/kg , IV.


 Dosis meintenance tergantung berat badan dan
fungsi ginjal.
Aug 29, 2020 71
DIGITALIS, when …

 Atrial flutter, atrial fibrillation,


mengembalikan PSVT ke irama sinus.
 Sedikit peranannya pada tata laksana CHF
akut.
 Baik pada CHF kronis

Aug 29, 2020 72


DIGITALIS, watch out …

Intoksikasi:
 Atrial & ventricular premature complex,
ventricular bigeminy, VT
 Mual, muntah diare, ggn penglihatan dan
status mental.
 Lebih sering pada pasien dengan
hypokalemia, hypomagnesemia,
hypocalcemia
Aug 29, 2020 73
Menurunkan “After Load”
1. ACE Inhibitor
2. Nitrat

Aug 29, 2020 74


NITROGLYCERIN, why. . . . . . .

 Mengurangi sakit karena iskemia

 Venodilatasi, mengurangi aliran darah balik


ke jantung/ pre load dan konsumsi oksigen.

 Dilatasi arteri koroner.

 Meningkatkan aliran kolateral di jantung.


Aug 29, 2020 75
NITROGLYCERIN, When. . . . . . .

 Nyeri dada iskemia, Angina pektoris tak


stabil.

 Edema paru akut ( jika systolic > 100 )

 Dipakai rutin pada IMA.


Aug 29, 2020 76
NITROGLYCERIN, how. . . . . . .

 Sublingual: 0.3 – 0.4 mg, diulang tiap 5 men.


 Spray inhaler, ulang tiap 5 men.
 I.V. infusion : 10 – 20 µg/menit; dinaikan 5 –
10 µg/menit tiap 5 – 10 menit
 Goal : menghilangkan nyeri dan menurunkan
TD.

Aug 29, 2020 77


NITROGLYCERIN, watch out. . . . . .

 Hati-hati bila systolic < 90 mmHg.


 Turunkan MAP sampai 10% pada pasen
normotensi, 30% pada pasen hipertensi.
 Sakit kepala, TD turun, syncope,takikardia.
 Infark ventrikel kanan.

Aug 29, 2020 78


Memperbaiki denyut jantung
 Pada AF, irama jantung sebisa mugkin
dikembalikan ke irama sinus
 Frekwensi jantung yang takikardi /
bradikardi dikembalikan ke frekwensi yang
normal

Aug 29, 2020 79


The Renin-Angiotensin System
Alternate Pathway
Circulating Local
(Liver) (Tissue)
Angiotensinogen
Non-renin pathways
 t-PA
Renin inhibitors Renin  Cathepsin G
 Tonin

Angiotensin I
Non-ACE pathways
 Chymase
ACE inhibitor Converting Enzyme  CAGE
 Cathepsin G

Angiotensin II
A-II receptor blockers
Angiotensin II
Aug 29, 2020 80
Receptors
Aug 29, 2020 81
Indications for ACE Inhibitors

Heart failure, all stages


Hypertension especially in high-risk patients and
diabetics
Acute myocardial infarction, acute phase for high-risk
patients, postinfarct left ventricular dysfunction
Nephropathy, especially diabetic
Cardiovascular protection (licence requested)

Aug 29, 2020 82


Tatalaksana Gagal Jantung
1. Tegakkan diagnosis
2. Cari penyebab dasar
3. Cari faktor pencetus : aritmia, infeksi, anemia
4. Pahami patofisiologi
5. Berikan pengobatan/tindakan yang sesuai

Aug 29, 2020 83


Terapi Non Farmakologik
 Diet rendah garam
 Turunkan Berat Badan
 Menghindari alkohol
 Pengelolaan stress
 Menghindari rokok
 Aktifitas fisik yang teratur

Aug 29, 2020 84


Terapi Farmakologik (Resume)
1. (D) : Diuretik
- Mengurangi Beban Jantung
- Mengurangi kelebihan Cairan
2. (D) : Digoxin (Glikosida)
- Efek : inotropik Positip
3. (D) : Dilator :
- ACE Inhibitor
- AT1 receptor antagonis
- Nitrat
- Direct Vasodilator (Hydralasin)
Aug 29, 2020 85
Terapi Farmakologik
4. (B) : Beta Blockers : Cardioselectif
- Bisoprolol
- Carvedilol
- Metroprolol
5. (A) : Aldosteron Antagonist :
- Spironolakton Dosis Rendah
- Hati-hati :
- Disfungsi renal
- Hiperkalemia
6. (I) : Inotropic Agent :
- Dopamin
- Dobutamin
- Digitalis
Aug 29, 2020 86
Summary of ACC/AHA
Clinical Treatment Guidelines
 Systolic Ventricular  Diastolic Ventricular
Disfunction Disfunction

- ACE inhibitors - Diuretic


- Hydralazine + - Nitrates
Isosorbide dinitrate - Drugs suppressing
- Digoxin atrioventricular
- Anticoagulants conduction
- Beta-blockers - Anticoagulants

Aug 29, 2020 87


Terapi lain :
1) Pengobatan Aritmia :
 Anti Aritmia
 Pacu Jantung
2) Pengobatan Bedah
3) Transplantasi Jantung

Aug 29, 2020 88


PROGNOSA
 “Natural History” gagal jantung yang tidak
mendapat terapi tidak diketahui
 “Natural History” penderita gagal jantung
yang mendapat terapi sbb :
Klas NYHA I : mortalitas 5 tahun10-20%
Klas NYHA II : ------- 10-20%
Klas NYHA III : ------- 50-70%
Klas NYHA IV : ------- 70-90%

Aug 29, 2020 89


Thank You

Aug 29, 2020 90


Thank You for
your kind attention
Aug 29, 2020 91
The Origin of EBM

Aug 29, 2020 92


Aug 29, 2020 93
Aug 29, 2020 94