PENINGKATAN MUTU

KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
OKTOBER 2019
PEMAPARAN KTD KNC KPC KTC
 No Tanggal - Jam Kasus Lokasi Tindak Lanjut Kategori
1 26 Oktober 2019 Dokter meresepkan obat (PCT 3X1, R. PU Petugas farmasi menghubungi pasien via KTC
Jam. 10.19 WIB Omeprazol Kapsul 2x1, telpon pasien dan menjelaskan bahwa
Domperidon Syrup 3X1, Amoxicilin ada obat yang perlu di ganti, dan
Kaplet 3X1, Diazepam 1x1) memperingatkan untuk tidak meminum
Petugas Farmasi mengeprin dan obat diazepam
menyerahkan obat. Pada pukul
10:46 WIB, Resep dengan Nama
Ny,K muncul kembali dengan resep
obat (PCT 3X1, Amoxcilin 3x1, B6
3X1, Kalk 3X1) , kemudian petugas
farmasi melakukan konfirmasi ke
dokter pembuat resep, Dokter
menjelaskan bahwa pasien tersebut
sedang hamil sehingga dilakukan
perubahan resep namun pasien
yang bersangkutan sudah pulang
2 14 Oktober 2019 jam Dokter meresepkan obat Diazepam R.PU Petugas Farmasi mengkonfirmasi ke KNC
10.22 3X1. Petugas Farmasi melakukan dokter pembuat resep
konfirmasi ke dokter pembuat
resep, aturan pakai menjadi 1x1
3 28 Oktober 2019 jam Petugas meresepkan obat Fenol R. MTBS Petugas Farmasi mengkonfirmasi ke KNC
09:51 Gliserol OTT sejumlah 3 pada resep patugas pembuat resep
racikan, kemudian petugas farmasi
melakukan konfirmasi ternyata yang
dimaksud adalah Gliseril Guaiakolat
3 tablet
No Tanggal - Jam Kasus Lokasi Tindak Lanjut Kategori
4 31 Oktober 2019 jam Dokter menginput resep ke RM R.PU Petugas medis mengkonfirmasi ke KNC
08:15 pasien yang berbeda petugas farmasi

5 17 Oktober 2019 Bengkak sudah lebih dari 2 minggu R. MTBS 1. Mengedukasi keluarga balita cara KTD
setelah di suntik MR Posisi suntik > penanganan bengkak setelah
5 Jr dari tulang clavicula penyuntikan di rumah
2. Petugas menganjurkan untuk kontrol
ke Puskesmas
Penetapan Prioritas
Masalah
No Kasus U S G Total
Dokter meresepkan obat (PCT 3X1, Omeprazol Kapsul 2x1, Domperidon Syrup 3X1, Amoxicilin
Kaplet 3X1, Diazepam 1x1) Petugas Farmasi mengeprin dan menyerahkan obat. Pada pukul
10:46 WIB, Resep dengan Nama Ny,K muncul kembali dengan resep obat (PCT 3X1, Amoxcilin
1 3x1, B6 3X1, Kalk 3X1) , kemudian petugas farmasi melakukan konfirmasi ke dokter pembuat 5 5 1 11
resep, Dokter menjelaskan bahwa pasien tersebut sedang hamil sehingga dilakukan
perubahan resep namun pasien yang bersangkutan sudah pulang

Dokter meresepkan obat Diazepam 3X1. Petugas Farmasi melakukan konfirmasi ke dokter
2 pembuat resep, aturan pakai menjadi 1x1 5 3 1 9
Petugas meresepkan obat Fenol Gliserol OTT sejumlah 3 pada resep racikan, kemudian
3 petugas farmasi melakukan konfirmasi ternyata yang dimaksud adalah Gliseril Guaiakolat 3 5 3 1 9
tablet
Dokter menginput resep ke RM pasien yang berbeda
4 5 3 1 9
Bengkak sudah lebih dari 2 minggu setelah di suntik MR Posisi suntik > 5 Jr dari tulang
5
clavicula 3 3 1 7
Alternatif Pemecahan
Masalah
 Alternatif PRIORITAS
No Permasalahan Penyebab Permasalahan pemecahan PEMECAHAN
masalah MASALAH
1. Petugas tidak bekerja sesuai dengan SOP 1. Sosialisasi SOP Meningkatkan komunikasi
Dokter meresepkan obat Pengkajian awal klinis dokter pengkajian awal klinis efektif kepada pasien
(PCT 3X1, Omeprazol 2. Petugas kurang teliti membaca informasi dokter
Kapsul 2x1, Domperidon pada kolom keluhan tambahan pada e-RM 2. Monitoring SOP
Syrup 3X1, Amoxicilin Pasien pengkajian awal klinis
Kaplet 3X1, Diazepam 3. Kurangnya komunikasi antar petugas dokter
1x1) Petugas Farmasi ruangan pelayanan 3. Meningkatkan
mengeprin dan 4. Kurangnya komunikasi pasien ke dokter komunikasi antar
menyerahkan obat. Pada petugas ruangan
pukul 10:46 WIB, Resep pelayanan
dengan Nama Ny,K 4. Meningkatkan
muncul kembali dengan komunikasi efektif
resep obat (PCT 3X1, kepada pasien
Amoxcilin 3x1, B6 3X1,
Kalk 3X1) , kemudian
petugas farmasi
melakukan konfirmasi ke
dokter pembuat resep,
Dokter menjelaskan
bahwa pasien tersebut
sedang hamil sehingga
dilakukan perubahan
resep namun pasien yang
bersangkutan sudah
pulang
PRIORITAS PEMECAHAN
MASALAH