Kelayakan dan Keberhasilan

dari Program Rehabilitasi

Paru di Pusat Rehabilitasi

Laporan kasus seorang pasien muda

dengan Developing Severe Covid-19
Acute Respiratory Distress Syndrome

Simone Pancera, PhD, MSc, PT; Silvia Galeri, MD;

Roberto Porta, MD; Irene Pietta, PT; Luca Nicola Cesare
Bianchi, MD; Maria Chiara Carrozza, PhD; Jorge Hugo
Villafañe, PhD
● Ramadhaningtyas M F G991908016
● Khalisah Atma Aulia G991905033
● Kurniati Fadilah B. G992003089
● Indah Berliana Fayen G992003075
● Rebecca Gracella A. G992003124

PEMBIMBING:
dr. Yunita Fatmawati, Sp.KFR
ABSTRAK
 Detail Kasus Klinis
• Seorang laki-laki usia 50 tahun menjalani program rehabiltasi pernapasan /
respiratory rehabilitation proram (RRP), setelah dilakukan trakeostomi dan ventilasi
karena mengalami acute repiratory distress syndrome (ARSD) yang berasal dari infeksi
COVID-19.
• Perawatan respirasi, mobilisasi dini, dan stimulasi listrik neuromuscular dimulai di
bangsal isolasi ad hoc di pusat rehabilitasi kami.
• Pada dasarnya, fungsi otot mengalami kelemahan yang diakibatkan oleh perawatan
di ICU dan masih membutuhkan ventilasi mekanik (MV) dan bantuan oksigen.
Selama minggu pertama RRP dalam isolasi, pasien berhasil disapih (dilepaskan) dari
MV, kanula trakea di lepas, dan kapasitas berjalan kembali pulih.
• Di akhir RRP, yang dilanjutkan di departemen standar, kekuatan otot pernapasan
meningkat sebesar 7% dan fungsi otot membaik yang ditunjukkan oleh bertambah
besarnya ukuran otot quadriceps sebesar 13% dan perubahan skor total Medical
Research Council dari 48/60 menjadi 58/60.
 Diskusi
• Menyediakan program rehabilitasi pernapasan (RRP) pada pasien dengan
severe COVID-19 ARDS memberikan risiko bagi operator dan kesulitan bagi
organisasi, terutama di pusat rehabilitasi.
• Namun, kesinambungan program ini sangat penting untuk mencegah
perkembangan cacat yang permanen pada subjek (pasien) yang
sebelumnya masih sehat.
• Terbatas pada pengalaman hanya dari satu orang pasien, kami dapat
melakukan RRP dengan aman selama pandemik COVID-19, dan
mempromosikan pemulihan fungsional lengkap pada pasien muda dengan
COVID-19
Rangkuman

Mengatur dan
mengerahkan
Pasien Risiko sumber daya
penurunan khusus agar RRP
COVID-19 kualitas hidup tetap berjalan
baik selama
pandemik
01 Pendahuluan
● Di seluruh dunia, pasien yang dirawat di Rumah Sakit karena Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) mengembangkan sindrom gangguan pernapasan akut parah (ARDS), oleh karena
itu mereka membutuhkan intubasi dan dukungan ventilasi mekanik (MV) di Intensive Care Unit
(ICU). Di Lombary, wilayah negara Italia yang paling banyak terdampak COVID-19, 36% dari
pasien yang dirawat di ICU berkisar antara 40 tahun dan 60 tahun, 83% laki-laki dan 28% tidak
memiliki komorbid pada saat di rawat di RS. Sekitar 32 % pasien keluar dari ICU setelah dirawat
rata-rata selama 8 hari.
● Pemulihan fungsi fisik dan respirasi dapat memakan waktu yang cukup lama setelah pasien
keluar dari ICU  akibat dari imobilisasi dan pemasangan MV yang berkepanjangan terkadang
hanya sebagian pemulihan yang tercapai, yaitu yang mengarah pada reduction in quality of life
● Kelemahan yang di dapat ketika dirawat di ICU telah mempengaruhi otot rangka perifer dan

otot pernapasan pada pasien kritis.

 Imobilisasi berkepanjangan, Konsekuens
penundaan pelepasan MV, waktu i paling Kelemahan
rawat inap yang cukup lama serius

Pada laporan kasus ini, kami mendeskripsikan RRP pada pasien dengan severe
COVID-19 ARDS yang dirujuk ke pusat rehabilitasi tersier subakut IRCCS
Fondaione Don Gnocchi di bangsal isolasi yang baru didirikan.
02 Deskripsi Kasus
Seorang laki-laki usia 51 tahun, yang tinggal di Lombardy (Italy), tidak ada
riwayat merokok dan tidak ada penyakit komorbid, dirujuk ke pusat
rehabilitasi dengan diagnosis severe COVID-19 ARDS.

Pada tanggal 15 Maret, pasien dirawat di IGD dengan demam persisten,

batuk dan dyspneu, sementara itu rontgen dada menunjukkan penebalan
interstitial bilateral dan konsolidasi parenkim paru-paru

Hari berikutnya, pasien dipindahkan ke ICU untuk MV invasive dan

mendapat life support karena gagal napas akibat hipoksemia akut

Pada 23 Maret, dilakukan trakeostomi perkutan untuk kebutuhan

yang berkepanjangan dari MV

Pada 27 Maret, pasien dipindahkan ke pusat kami dan

ditempatkan di bangsal yang disiapkan untuk infeksi COVID-19.
Pada hari kedua dirawat (T0), 2 ahli fisioterapi dengan pengalaman
rehabilitasi pernapasan dan ICU melakukan penilaian awal dan treatment
pertama.

Evaluasi awal dirinci dalam Tabel 1 dan disertakan ukuran dari komposisi tubuh,
fungsi otot, dan juga kuesioner tentang fungsionalitas, dyspnea, dan kualitas
hidup. Sementara itu, tes pernapasan dihindari karena berisiko terhadap
produksi droplet

Fisioterapis diizinkan untuk mengakses bangsal isolasi dengan

menggunakan alat pelindung diri dari Senin sampai Sabtu, dan setiap sesi
treatment berlangsung di kamar pasien selama 30-45 menit satu kali
sehari.

Setelah 2x berturut-turut hasil swab COVID-19 negatif, pasien dipindahkan ke

bangsal bebas COVID, dimana dia berolahraga 6 hari/minggu, selama 30-45
menit 2x sehari, dengan kemungkinan untuk mengakses area umum yang lebih
lengkap untuk excercise (seperti tempat gym) menjadi lebih jarang.
Pada 28 Maret, di bawah pengawasan dokter spesialis paru and
berdasarkan pedoman sebelumnya, fisioterapis memulai prosedur
menghentikan (melepas) ventilasi mekanik (MV).

Namun, selama upaya awal percobaan pernapasan spontan, SPO2 pasien berkurang
menjadi <90% dan detak jantung meningkat >130x/menit dalam 30 menit, hal ini
menunjukkan upaya pernapasan yang berlebih dan mendorong fisioterapis untuk
memperkenalkan kembali ventilasi mekanik (MV dipasang kembali)

Oleh karena itu, pada 30 Maret, upaya kedua untuk uji coba pernapasan
spontan dilakukan menggunakan set ambang batas tekanan ekspirasi positif
(Philips) pada 10 cmH2O selama 20 menit dengan tujuan untuk meningkatkan
lung recruitment dan meningkatkan oksigenasi.

Karena kepatuhan pasien baik, fisioterapis berprogres ke sepeaking valve dengan oksigen
tambahan sebanyak 5L/menit. Selain itu, RRM termasuk pemulihan dan pemeliharaan posisi duduk
dan penguatan otot quadriceps dengan stimulasi listrik neuromuscular (T-One Coach, I-TECH)
melalui elektroda kuadrat (48x48 mm) dan amplitudo antara 15 dan 20 mA selama 30 menit
Pada tanggal 31 Maret, pasien berprogres untuk mempertahankan
pernapasan spontan sepanjang hari, dengan oksigen tambahan
sebanyak 3L/menit melalui nasal kanul. Disamping itu, program
pelatihan diintegrasikan dengan sit-to-stand training dan seated leg
atau arm cranking selama 20-30 menit

Pada 1 April 2019, pasien terlepas dari MV dengan oksigen tambahan melalui NK
sebanyak 1L/menit untuk istirahat dan 3L/menit saat aktivitas. Latihan berjalan
dengan bantuan dan latihan keseimbangan, terbatas di kamar pasien, ditambah RRP
dan dilanjut hingga pasien mampu berjalan tanpa bantuan dan melakukan kegiatan
sehari-hari secara mandiri

Pada 7 April 2019, kanula trakea dilepas.

Pada 9 April 2019, dilakukan PRP di bangsal bebas COVID-19

Evaluasi intermediate (T1) berupa assesment baseline dengan Micro RPM intergrated
maximal inspiratory; expiratory mouth pressure; aerobic training ergometer dengan
beban 20 watt selama 20-3- menit; resistance exercise dengan elastic bands atau free
weights  3s et dari 8-10 kali intensitas 50-70%/RM

Pasien masih membutuhkan suplementasi oksigen via kanula

nasal 1L/min saat istirahat dan 3L/min saat latihan hingga 17 April
baru bisa latihan tanpa suplementasi oksigen

Pada 21 April 2019, sebelum pulang dilakukan evaluasi final (T2)  fungsi
paru diukur dengan sprometer portable (spiropalm)
03 Diskusi
• Pasien post COVID-19 dengan ARDS dapat melakukan rehabilitasi pernafasan
saat fase subakut
• Pada fase kegawatdaruratan awal  area rehab pos akut dialihfungsikan guna
mengompensasi penuhnya rumah sakit
• Pengalihan fungsi pusat rehab dan risiko penularan tinggi  membuat rehap pada
pasien kritis dikurangi  penurunan kualitas hidup dan kapasitas fungsion pasien
COVID-19
• Perawatan pasien di ICU membutuhkan fisioterapis yang memiliki pengalaman
pada pusta rehabilitasi subakut sehingga mampu melakukan prosedur secara
efektif dan aman untuk pasien
• Pasien usia muda tanpa komorbiditas yang mengalami ARDS parah disebabkan
oleh infeksi COVID-19  tiba di pusat rehabilitasi dengan trakeostomi dan
terpasang ventilasi mekanik pasca dirawat di ICU selama 12 hari
• PRP dilakukan di bangsal COVID:
• Latihan pernafasan spontan
• Mobilisasi dini
• 5 hari pasca ICU, pasien telah sepenuhnya lepas dari ventilasi mekanik
• 12 hari pasca kedatangan ke pusat rehabilitasi  kanula trakea dilepas
• Awal datang: fungsi otot kelemahan otot yang butuh perawatan ICU
• 1 minggu sejak keluar dari ICU sudah bisa berjalan spontan
• Setelah hasil evaluasi menengah (T1) kapasitas fungsional hampir normal
• Evaluasi final (T2) pemulihan kembali fungsi otot dan peningkatan ukuran
quadriceps (13%) dari baseline asesmen
• Tekanan inspiratorik dan ekspiratorik maksimal menunjukkan peningkatan sebesar
7% walaupun masih dibawah nilai normal dibandingkan subyek dengan umur yang
sama
• Sepengetahuan kami, case report ini merupakan CS pertama yang menggambarkan
rehab subakut dan hasil pasca infeksi COVID-19 dengan ARDS berat.
• Pasien muda dengan ARDS parah dan dengan berbagai kondisi memiliki rerata
dirawat dirumah sakit selama 48 hari
• Kapasitas fungsional selama 3 bulan pos ICU  tidak baik
• Jumlah pasien yang kembali bekerja pos infeksi COVID-19  sedikit
• Pemulihan fungsi paru-paru yang inkomplit pada pasien ARDS:
• FEV1 and FVC: 75% and 72% of predictive value, respectively
 Simpulan
Penggunaan APD dan Batasan kondisi
rehabilitasi menargetkan sumber rehabilitasi
seperti ahli fisioterapi dan perawat kesehatan
dengan pengalaman pada pasien kritis dapat
meningkatkan hasil fungsional pada pasien
dengan komplikasi berat COVID-19 yang risiko
tinggi alami disabilitas
 CRITICAL
APPRAISAL
• Desain : Case Report
• Subjek : Penelitian ini dilakukan pada subjek yang menderita
COVID-19 dengan Acute Respiratory Distress Syndrome
• Judul : Tepat, lugas, dan eksplisit
• Penulis : Tertulis jelas beserta institusi asal
• Abstrak : Jelas, singkat, merangkum isi penelitian
 Analisis PICO
• POPULATION
Penelitian ini menggunakan desain penelitian case report dengan mencari
artikel yang membahas mengenai peran rehabilitasi medik pasien COVID-19. Frasa
Boolean yang digunakan dalam pencarian adalah (“Rehabilitasi Medik”) DAN
(“COVID-19”). Studi duplikat disingkirkan dan artikel yang relevan diperiksa secara
rinci untuk dimasukkan dalam ulasan ini.
• INTERVENTION
Pada penelitian ini dilakukan program rehabilitasi sub-akut berupa program
rehabilitasi pernapasan, percobaan pernapasan spontan, dan mobilisasi dini pada
pasien COVID-19 dengan Acute Respiratory Distress Syndrome yang parah.
 Analisis PICO
• COMPARISON
Penelitian ini memberikan gambaran perubahan pada fungsi pernapasan,
kapasitas fungsional, komposisi tubuh, serta fungsi dan kekuatan otot dari program
rehabilitasi sub-akut berupa program rehabilitasi pernapasan, percobaan pernapasan
spontan, dan mobilisasi dini pada pasien COVID-19 dengan Acute Respiratory
Distress Syndrome yang parah.
• OUTCOME
Berdasarkan hasil evaluasi, program rehabilitasi sub-akut berupa program
rehabilitasi pernapasan, percobaan pernapasan spontan, dan mobilisasi dini
memberikan hasil perbaikan yang positif. Didapatkan pemulihan fungsi otot dan
peningkatan ukuran otot quadriceps sebanyak 13% dari penilaian dasar. Hasil
tekanan inspirasi dan ekspirasi maksimal menunjukkan peningkatan 7%. Namun,
fungsi paru konsisten dengan restriksi paru patologi.
 Analisis VIA
Validity
Penelitian ini menggunakan desain penelitian case report dengan mencari
artikel yang membahas mengenai peran rehabilitasi medik pada COVID-19.
Frasa Boolean yang digunakan dalam pencarian adalah (“Rehabilitasi Medik”)
DAN (“COVID-19”). Studi duplikat disingkirkan dan artikel yang relevan
diperiksa secara rinci untuk dimasukkan dalam ulasan ini. Sajian statistik dan
bias publikasi telah dijelaskan. Seluruh studi yang dikumpulkan bersifat
homogen. Penelitian menunjukkan hasil signifikan berupa pemulihan fungsi
setelah dilakukan program rehabilitasi sub-akut pada pasien COVID-19 dengan
Acute Respiratory Distress Syndrome yang parah.
 Analisis VIA
Importance
COVID-19 merupakan penyakit baru yang ditandai dengan kerusakan paru
dan keterlibatan dari banyak jaringan dan organ di seluruh tubuh. Pada pasien
COVID-19 yang mengembangkan Acute Respiratory Distress Syndrome juga dapat
menimbulkan komplikasi berupa imobilisasi jangka panjang dan kelemahan otot
tubuh yang akan memperlama waktu pemulihan kapasitas fungsional dan perbaikan
kualitas hidup. Program rehabilitasi sub-akut memiliki efek positif pada pasien
COVID-19 dengan Acute Respiratory Distress Syndrome yang parah, termasuk
meningkatkan fungsi pernapasan, kapasitas fungsional, komposisi tubuh, serta
fungsi dan kekuatan otot. Dibutuhkan penelitian ilmiah mengenai program
rehabilitasi medik dengan menggunakan peralatan medis yang lebih optimum untuk
memaksimalkan pemulihan kapasitas fungsional.
 Analisis VIA
Applicability
Studi ini dapat diaplikasikan pada populasi lokal, tetapi studi lanjutan di
populasi lokal harus dilakukan karena penelitian ini berasal dari luar negeri.
Hasil penelitian sesuai dengan bukti yang tersedia dan menggambarkan efek
positif dari rehabilitasi medik dengan meningkatkan fungsi pernapasan
kapasitas fungsional, komposisi tubuh, serta fungsi dan kekuatan otot pada
pasien COVID-19 dengan Acute Respiratory Distress Syndrome yang parah.
Aplikasi pada populasi lokal perlu disertai dengan evaluasi lebih lanjut pada
kondisi klinis pasien. Penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan rehabilitasi
medik pada pasien COVID-19 dengan Acute Respiratory Distress Syndrome.
Did the study address a clearly focused issue? V
Was the cohort recruited in an acceptable way? V
Was the exposure accurately measured to minimize bias? V
Was the outcome accurately measured to minimize bias? V
Have the authors identified all important cofounding factors? V
Have they taken account of confounding factors in the design and/or analysis? V
Was the follow up of subjects complete and long enough? V
Do you believe the result? V
Can the result be applied in local population? V
Do the result of this study fit with other available evidence? V
What are the implications of this study for practice? V
TERIMA
KASIH