LAPORAN JAGA DOKTER MUDA

Jum’at, 8 Maret 2019

Departemen Ilmu Bedah

Fak. Kedokteran Unbrah - RSUD M. Natsir

1
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : An RWN
 Umur : 6 tahun
 Alamat : Selayo
 No. RM : 184075
Keluhan Utama :
Jempol jari kaki kanan hilang sebagian sejak 30
menit sebelum masuk rumah sakit

Primary Survey :
A : Paten
B : RR = 20x/menit, reguler
C : Baik. BP = 110/70 mmHg, HR = 88x/menit
D : GCS 15. Pupil isokor.Reflek cahaya (+/+),
D 3mm/3mm
E : suhu 36,8C, didapatkan jejas pada jempol jari
kaki sebelah kanan
Secondary Survey :
Jempol jari kaki kanan hilang sebagian sejak 30
menit yll SMRS

Awalnya Pasien sedang berboncengan dengan

sepeda motor bersama ayah pasien, kemudian kaki
kanan pasien masuk dan terjepit gear rantai sepeda
motor ketika diperjalanan. Pasien tidak terjatuh.
Trauma kepala disangkal
Secondary Survey :
 Trauma tempat lain (-)
 Pasien sadar saat kejadian.
 kejang (-)
 Nyeri kepala hebat (-)
 Mual (-) Muntah (-)
 Keluar darah dan cairan dari hidung, mulut
dan telinga (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : GCS 15
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 88 x/ menit
 Nafas : 20 x / menit
 Suhu : 36,8 0C
 VAS :6
 STATUS GENERALIS
 Mata : Pupil isokor, d ± 3mm/3mm, refleks
cahaya (+/+), konjunctiva anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-)
 Hidung : secret (-), perdarahan (-)
 Telinga : secret (-), perdarahan (-)
 Mulut : bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)
 Leher : KGB dan tiroid tidak membesar, JVP
: 5-2 cmH2O
 STATUS GENERALIS
 Thoraks :
- Cor :
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Batas jantung normal
A : Irama reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo :

I : Simetris kanan dan kiri, jejas (-)

P : Fremitus kiri = kanan
P : Sonor seluruh lapangan paru
A : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 STATUS GENERALIS
 Abdomen
I : Distensi (-), sikatrik (-), venektasi (-), jejas (-)
P : Supel, NT (-), NL (-), DM (-)
P : Tympani
A : BU (+) N

 Ekstremitas
status lokalis
 STATUS LOKALIS
Regio Pedis Dextra
 Look : VL ±3x3cm et regio pedis dextra digiti I.

Deformitas (+) digiti I pedis dextra. Avulsi digiti I

pedis dextra
 Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
 Move : ROM terbatas nyeri
 NVD : Akral hangat, CRT < 2 detik, pulsasi arteri

baik, sensorik dan motorik baik

FOTO KLINIS
 DIAGNOSA KERJA
 Traumatic amputasi digiti I et pedis dextra
 RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium darah rutin

 LABORATORIUM
 Hb : 12,2 g/dL
 Ht : 36,3 %
 Leukosit : 11.900/uL
 Trombosit : 322.000/uL
 DIAGNOSA
Traumatic amputasi digiti I pedis dextra
 PENATALAKSANAAN

 Puasa
 IVFD RL 20 gtt / menit
 Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)
 Inj. Ranitidin 2 x 50mg(IV)
 Inj. Tetagam 500 IU (2ml) (IV)
 Rencana →
Debridement di OK → repair stump
TERIMA KASIH