Anda di halaman 1dari 60

GAMBARAN RADIOLOGI PADA

URETEROKEL
Isni Ayu Lestari
1610221008

Pembimbing
dr. Suhermi Ismail Sp.Rad 1
DEFINISI
Ureterokel adalah dilatasi kistik yang timbul
pada bagian ureter intravesikal yang bisa
bersifat kongenital maupun didapat, bermuara
sempit dan
biasanya terletak
ektopik.10
Epitel yang
Endoderm melapisi ureter,
vu, uretra

Membentuk:
MESODERM ginjal, ureter,
vu, urethra

Berdiferensiasi
menjadi alat
penghubung
lingkungan
Ektoderm
dengan diri;
perineum &
susunan saraf
somatis
Paraksial
- Usus belakang

Endoderm

MESODERM Lempeng sisi


- Lamina viseral
- Lamina parietal
Ektoderm

Rudimenter & ≠
berkembang
INTERMEDIET
- Pronefros Berfungsi singkat
- Mesonefros saat kehamilan
- Metanefros
Ginjal permanen
Pronefros

Awal minggu ke 4:
- Terdiri dari 7-10
kelompok sel seloid
servical, membentuk
unit vestigal.

Akhir minggu ke 4:
- Semua tanda adanya sistem pronefros telah lenyap.
Mesonefros

Awal minggu 4: muncul tubulus eksretorik pertama


mesonefros. Memanjang membentuk lengkung S.
Sal. wolff
P: hilang
Lk: duktus
deferen

lenyap

diferensiasi
Metanefros: Ginjal definitif

Muncul di minggu ke 5:
Duktus koligentes (sistem. pengumpul) terbentuk dari
tunas ureter, keluar dr duktus mesonefrikus

Membentuk pelvis renalis


primitif
Sistem Ekskretorik
Kandung kemih & Uretra

Minggu 4 – 7:
- kloaka menjadi sinus urogenital dan kanalis analis
- Septum urorektale diantaranya → perineal
3 bagian sinus urogenital
1. Kandung kemih: teratas dan terbesar
2. Pelvis sinus urogenitalis: pada pria menjadi uretra pars
prostatika & membranasea
3. Phallus sinus urogenital.
Ureter Vesikula seminalis

• Selama pembagian kloaka, bagian kaudal


duktus mesonefros diserap ke kandung
kemih → ureter masuk ke VU
• Karena naiknya ginjal, ureter bergerak >
ke kranial
• Posisi awal ginjal: regio panggul, bergeser
ke kranial di abdomen
ANATOMI URINARIA
• Organa Urinaria
• Ginjal dekstra
• Ginjal sinistra

• Traktus Urinarius
– Ureter
– Kandung kemih
– Uretra
(maskulinus, femininus)
ANATOMI URETER
• Perpanjangan tubular.

Berpasangan & berotot dari


pelvis ginjal sampai
kandung kemih.

Letak: retroperitoneal

• P: 25cm - 30cm
• D: 4mm - 6mm.
Saluran ini menyepit di 3
tempat:
• Di titik asal ureter pada
pelvis ginjal
• Di titik saat melewati
pinggiran pelvis
• Di titik pertemuannya
dengan kandung kemih2
Bangunan yang
melintas antara ureter
ialah duktus deferens,

Dimana ureter terdapat


Duktus deferens
dorsolateral terhadap
duktus deferens dan
memiliki sudut
dorsokaudal vesika
urinaria, tepat kranial
dari vesikula seminalis. Vesikula seminalis
Ureter melintas medial
dari pangkal arteria
uterina sampai setinggi
spina iliaka ,

Lalu ureter melintas


dekat bagian lateral
fornix vagina dan
memasuki sudut
dorsokranial vesika
urinaria 3 a. uterina

Fornix vagina
Arteri
Abdominalis:
• Atas: a. renalis
• Tengah: a.testikularis
/a.ovarica

Pelvis:
1. a.iliaca eksterna
2. a.iliaca interna
3. a.vesicalis
Pemb Limfe
• Kranial: bersatu dgn yang berasal dari ginjal / langsung
ditampung oleh nodi lymphoidei lumbales.
• Tengah: ditampung oleh kelenjar limfe sepanjang a. iliaca
comunis
• Kaudal: ditampung oleh nodi lymphoidei iliaci interna3
Persarafan

Dari pleksus otonom:


1. Plexus renalis
2. Plexus testicularis/plexus ovaricus
3. Plexus hypogastricus.

Serabut aferen (rasa sakit):


• Mencapai columna vertebralis melalui radiks
posteriores nervorum thoracicom XI-XII, dan radix
posterior nervi lumbalis I.
HISTOLOGI URETER
Kaliks, pelvis renalis, ureter dan kandung kemih memiliki
struktur dasar histologis yang sama dgn dinding yang
semakin tebal saat mendekati kandung kemih.
1. Mukosa
– Transisional
– Tunika propria
2. Muskularis (L-S-L)
3. Adventisia : Jar ikat jarang
Ureter melintas melalui dinding
kandung kemih secara oblik, yang membentuk
suatu katup yang mencegah aliran balik urin
ke ureter.
FISIOLOGI URETER
• Lapisan dinding ureter
• Memungkinkan ureter menjalankan fungsinya yaitu menyalurkan
urine dari ginjal menuju kandung kemih,

Dinding ureter

Menimbulkan gerakan peristaltik setiap 5menit sekali

Mendorong urine ke dalam kandung kemih.

Ureter dapat menimbulkan peristaltik setiap 5menit sekali


ETIOLOGI
Penyebab ureterokel belum diketahui.
1. ≠ lengkapnya disolusi membran Chwalla selama
pertumbuhan (membran tipis yang memisahkan
tunas ureter & sinus urogenital)
2. Perubahan tunas ureter selama pertumbuhan
(pada saat embrio)
3. ≠ sempurnanya muskularisasi
4. Infeksi Schistosoma Haematobium
5. Trauma.8
EPIDEMIOLOGI
• Terjadi secara kongenital (>>anak-anak).
• Perempuan > laki-laki (4-7 kali > sering).
• Angka kejadian: 1 : 4000 kelahiran hidup.
• Sama-sama umum baik di kiri dan ureter
kanan.10,11
PATOFISIOLOGI
Akibat dari kelainan perkembangan tunas
ureter yang muncul dari duktus mesonefros.

Anomali ini timbul jika posisi tunas ureter:


(1) Tidak muncul pada tempat yang normal
(2) tunas ureter bercabang menjadi dua, atau
(3) Terdapat dua buah tunas ureter yang muncul
dari duktus mesonefros.
KLASIFIKASI
Ureterokel sederhana :
• Disertai sistem kolektivus yang tidak mengalami
duplikasi dan muaranya terletak pada lokasi yang
diharapkan di dalam kandung kemih
• Biasa ditemukan saat pemeriksaan infeksi saluran
kemih
• Ureterokel kecil, sederhana yang sangat
kebetulan ditemukan tanpa dilatasi saluran
bagian atas mungkin tidak memerlukan tindakan
Ureterokel sederhana/simple :
• Sistem kolektivus ≠ mengalami duplikasi dan
muaranya terletak di dalam VU
• Biasa ditemukan saat pemeriksaan ISK
• Ureterokel kecil, sederhana yang sangat
kebetulan ditemukan tanpa dilatasi saluran
bagian atas mungkin ≠ memerlukan tindakan
Ureterokel ektopik:
• Paling sering ( > 80 % ) dan bilateral pada 40 %
kasus.
• Orifisium ureterokel kecil, jarang lebar,
terletak dekat leher kandung kemih, dapat di
dalam VU / didalam uretra dibawah leher VU.
Posisi Ektopik
GEJALA KLINIS
1. Nyeri panggul/Nyeri pinggang, umumnya pada satu sisi.
2. Demam .
3. Nyeri saat buang air kecil (disuria).
4. Urin yang berbau.
5. Nyeri abdomen.
6. Darah pada urin
7. ↑ frekuensi berkemih.
8. Teraba massa di abdomen (adanya hidronephrosis).
9. Inkontinensia urin /retensio urin (jika obstruksi).
10.Prolaps ureterokel (sangat jarang diketemukan).11
DIAGNOSIS
-Anamnesis-
• Ureterokel memiliki bentuk kongenital meskipun
biasanya asimptomatik .

Sering ≠ memiliki gejala, terkadang dapat bergejala:


1. Nyeri Perut
2. Retensi urin
3. Kalkulus ureteral
4. Gagal tumbuh
5. Hematuria
• Laboratorium: Lekosituria
• Kultur urine: pertumbuhan bakteri,
• Gangguan fungsi ginjal: Kreatinin Serum > 2 mg/dl
-Pemeriksaan Fisik-

Dewasa
• Massa perut karena hidronefrosis ginjal yang besar di kuadran
perut bagian atas.

Bayi
Px alat kelamin perempuan, prolap dari massa kistik dapat dilihat
dari meatus eksternal.

Ureterocele Prolaps
Pemeriksaan penunjang
USG
1. Pencitraan lini 1 untuk evaluasi saluran kemih pada
anak.
2. Dapat didiagnosa dengan USG prenatal
3. Terlihat sebagai massa intravesikal berisi cairan.
4. Hidroureter dapat dilihat sebagai dilatasi pelvis
ginjal dan ureter proksimal
VU dengan ureterocele submukosa.13
IVP (Intravena pielografi)
Foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem
urinaria melalui bahan kontras radioopak.

1. Dilatasi kistik / filling defect pada kandung kemih.


2. Ujung akhir ureter memberikan gambaran seperti
kepala kobra (cobra head).
3. Pada IVP dapat ditemukan adanya hidronefrosis
atau adanya duplikasi sistem pielo-ureter.
• VU diisi kontras
• Ureter kiri membesar memasuki VU.
• Tepi radiolusen sekitar penyisipan ureter kiri ke dalam
kandung kemih
• Disebut cobra-head deformity.12
VCUG (voiding cysto-urethrography)

• Dilakukan pada setiap bayi baru lahir dengan


hidronephrosis.
• Dapat menentukan derajat refluks vesicoureteral.

• Pendesakan ureterokel pada muara ureter


kontralateral menimbulkan refluks vesiko-ureter →
perlu dilakukan px reflux study / VCUG.

• Ureterocele muncul sebagai filling defect yang halus


dan bulat di sepanjang dasar kandung kemih.
filling defect dalam kandung kemih &
refluks masif ipsilateral.12
1. Urin kembai ke ureter, tanpa menyebabkan dilatasi.
2. Urin kembali ke renal & kaliks, tanpa sebabkan dilatasi.
3. Dilatasi ringan – sedang ureter & pelvis renal, kaliks mulai tumpul
4. Dilatasi sedang ureter & pelvis renal, ureter tampak berkelok,
kaliks tumpul/rata
5. Dilatasi berat ureter & pelvis renal, ureter tampak besar berkelok,
kaliks membulat
CT Scan
1. Untuk menentukan ukuran, bentuk, dan lokasi dari
ureterokel.
2. Gambaran ureterokel tampak seperti deformitas
kepala kobra.
3. Memungkinkan mengidentifikasi duplikasi sistem
ginjal, kontur ginjal dan ureter, derajat
hidronephrosis, dan kemampuan ginjal untuk
mengekskresi kontras.13
• CT scan diperoleh setelah pemberian bahan kontras
menunjukkan ureterokel bilateral yang penuh dengan agen
kontras dalam kandung kemih.
• Menunjukkan ureterokel kanan dalam kandung kemih.
DIAGNOSIS BANDING
Divertikel kandung kemih
• Kantong di VU akibat herniasi dari bladder urothelium
melalui muscularis propria dari dinding vesica urinaria.
• Berdinding tipis, terisi urin, berhubungan dengan lumen
kandung kemih melalui leher yang sempit.

Pseudoureterokel
• Merupakan edema sekitar ureter distal akibat inflamasi dari
batu, sistitis, atau karsinoma buli sel transisional.
• Kelainan yang didapat berupa dilatasi submukosal dari
ureter distal yang menyerupai ureterocele.14
PENATALAKSANAAN
• Bisa dengan obat-obatan maupun dengan
tindakan operasi.
• Antibiotik: selama evaluasi diagnosis &
tindakan operasi

• Tujuan: mencegah terjadi ISK yang meluas


sampai parenkim ginjal→ kerusakan ginjal
permanen, sampai operasi dapat dilakukan,. 11
Tujuan penatalaksanaan :
1. Menghilangkan sumbatan
2. Kontrol dari ISK
3. Melindungi fungsi ginjal
4. Melindungi bagian ginjal yang ipsilateral
maupun kontralateral.
5. Memperbaiki kontinensia urin.11
Upper-Pole Preservation
(Insisi endoskopi)
• Tujuan: minimal invasif & meminimalkan risiko
refluks post- insisi vesicoureteral & kebutuhan
untuk rekonstruksi saluran kemih lebih lanjut.
• Dibuat lubang baru tanpa obstruksi
intravesical
• Selanjutnya, dibuat sayatan melintang sedistal
& sedekat mungkin dengan leher VU (<resiko
refluks post-operasi ke ureter).
Insisi endoskopik. Keterangan gambar:
• Insisi endoskopik ureterokel menggunakan
resectoscope pediatrik dan elektroda hook right-angel
dengan memotong untuk membuat insisi kecil
transversal proksimal ke leher buli-buli.
• Elektroda hook right-angel diposisikan untuk
mengawali dekompresi.
• Ureterokel setelah dekompresi pertama
• Elektroda hook right-angel diposisikan untuk
memperbesar insisi
• Setelah drainase, ureterokel mengecil dan dijadikan
flap katup untuk menghindari refluks; ureter-pole
bawah melewati ureterokel yang kolaps.9
• Metode bedah Upper-Pole Preservation
• Keuntungan : dilakukan secara rawat jalan, tanpa perlu rawat inap.
Rekonstruksi komplit traktus urinarius bagian bawah
(Eksisi Ureterokel dengan Reimplantasi ureter)

Keterangan gambar:
1. Setelah VU dibuka, jahitan sirkumferensial multiple
dilakukan di sekitar ureterokel sebagai paduan
untuk eksisi.
2. Semua ureter harus diintubasi dengan NGT ukuran 5
Fr untuk identifikasi ureter selama diseksi.
3. Setelah eksisi ureterokel, dinding VU posterior
diperbaiki dengan benang absorban 3-0 dan
reimplantasi ureter ke dalam terowongan. 9
Rekonstruksi komplit traktus urinarius bagian bawah
Nefrektomi parsial
Keterangan gambar:
• Sering digunakan untuk sistem duplex dgn pole atas ≠
fungsional
• Ureter pole atas ditranseksi pertama setelah bagian
proksimal terjahit.
• Traksi ke atas pada bagian proksimal dari ureter yang
ditranseksi sebagai paduan dalam manipulasi pole atas
selama nefrektomi parsial.
• Setelah pole atas dikeluarkan, bentuk ginjal yang defek
dijahit dengan benang chrome 3-0 menggunakan jahitan
vertikal mattres.
Nefrektomi parsial & pole atas ureteroctomy parsial
KOMPLIKASI
1. Kerusakan ginjal jangka panjang, dengan
penurunan / kehilangan fungsi ginjal (satu
ginjal).
2. Infeksi Saluran Kemih (ISK) kronik atau
rekuren.
3. Kerusakan kandung kemih permanen
(inkontinensia urin / retensi urin).11
PROGNOSIS
• Hasil penatalaksanaan bervariasi.

• Jika sumbatan tertasi: kerusakan bersifat


sementara.

• Kerusakan ginjal dapat bersifat permanen.

• Gagal ginjal jarang terjadi karena ginjal yang


lain masih dapat berfungsi dengan normal.11 
• Terima kasih