Case Based

Discussion
EPILEPSI DENGAN
STATUS GIZI BAIK

Pembimbing :
dr. Sri Priyantini, Sp.A.
Disusun oleh :
Fadhilah Nur Utami
30101507444
Identitas Pasien
Nama : An. MAF
Umur : 2 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Bangetayu Kulon, Genuk
 
Nama Ayah : Tn. W
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Bangetayu Kulon, Genuk
 
Nama Ibu : Ny. NF
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Bangetayu Kulon, Genuk
Anamnesis

Alloanamnesis dengan Ibu penderita pada tanggal 6 Agustus 2020 pukul 11.00 WIB di
poli anak dan didukung dengan catatan medis

Keluhan Utama : Kejang

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diantarkan ibunya datang untuk kontrol ke poli anak RSI Sultan Agung pada
tanggal 6 Agustus 2020. Ibu pasien mengatakan jika anaknya kejang 1 hari SMRS,
kejang terjadi 2x dalam sehari dengan lama kejang <1 menit, kejang sering terjadi
ketika malam hari. Berdasarkan cerita ibunya kejang sering terjadi tiba-tiba, pasien
tiba-tiba terdiam, bengong dan tidak sadar. Setelah itu otot-otot tangan, kaki, badan,
dan wajah menjadi kaku dan timbul gerakan kejang pada tubuhnya. Pasien tidak
mengeluarkan buih dari mulutnya, setelah kejang pasien tersadar kembali dan
menangis.
Pasien tidak mengalami demam sebelumnya, tidak mengalami batuk maupun pilek.
Muntah tidak ada. BAB pasien normal, warna kuning konsistensi padat. Buang air kecil
normal dengan warna kuning jernih. Dikarenakan keluarga khawatir dengan keadaan
pasien, kemudian pasien dibawa ke RS untuk berobat.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien pernah mengalami kejang pertama kali pada usia 7 bulan.
• Saat berusia 7 bulan pasien mengalami kejang berulang kali, dalam sehari kejang >10,
lamanya 20 detik. Kejang muncul ketika demam maupun tidak demam

• Riwayat trauma disangkal

• Riwayat penyakit TB paru disangkal
• Riwayat keganasan disangkal
 Faringitis : Disangkal  Enteritis : Disangkal

 Bronchitis : Disangkal  Disentri Basilar : Disangkal

 Pneumonia : Disangkal  Disentri Amoeba : Disangkal
 Polio : Disangkal  Thip. Abdominalis : Disangkal
 Pertusis : Disangkal  Cacingan : Disangkal

 Varicella : Disangkal  Operasi : Disangkal

 Difteri : Disangkal  Trauma : disangkal

 Malaria : Disangkal  Reaksi Obat/Alergi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah, ibu maupun kakaknya tidak ada yang mengalami sakit
seperti pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan , dan Ibu pasien bekerja
sebagai Ibu Rumah Tangga . Pasien tinggal berempat bersama
Ayah, Ibu dan kakaknya. Biaya pengobatan menggunakan
BPJS-PBI.
Kesan sosial ekonomi : cukup
Riwayat pemeliharaan prenatal
• Pemeriksaan kehamilan : Teratur, 1x setiap bulan selama kehamilan
di bidan sampai bulan ke- 7. Bulan ke - 8 dan 9 Ibu melakukan
pemeriksaan 2x dalam 1 bulan di bidan.
• Pendarahan dan penyakit kehamilan : disangkal.
• Obat diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet besi
• Riwayat suntik tetanus kehamilan 2 kali selama masa kehamilan.
Kesan: pemeliharaan prenatal baik
Riwayat kelahiran
• Persalinan : Lahir pervaginam P2A0 (anak
kedua)

01
persalinan pervaginam dengan vacum
atas indikasi partus lama, bayi lahir tidak menangis
dan dirawat di Peristi selama 1 minggu
• Usia dalam kandungan : 38 minggu
• Berat badan lahir : 3100 gram
• Panjang badan : 50 cm
• Kesan : Kehamilan cukup bulan dan BBL normal, asfiksia

Riwayat Keluarga Berencana

Saat ini ibu pasien tidak menggunakan KB
 Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar

1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0,2,3,4 bulan
3. Hepatitis B 4x 0,2,3,4 bulan
4. DPT 3x 2, 3,4 bulan
5. Campak 1x 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan

Riwayat Gizi
ASI : ASI ekslusif diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan,
kemudian ASI berlanjut sampai usia 2 tahun.
 MP-ASI : Umur 6-8 bulan mendapat makanan pendamping berupa
bubur susu, umur 9 bulan mendapat makanan pendamping
ASI berupa nasi tim-sayur-dan lauk
(hati/daging/telur/ayam). Umur 1 tahun hingga sekarang
mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur dan
buah)
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
- Mengangkat kepala dan tersenyum : 1 bulan
- Miring, tertawa : 2 bulan
- Tengkurap : 3 bulan
- Duduk tanpa bantuan : 6 bulan
- Berdiri berpegangan : 9 bulan
- Berjalan : 12 bulan
Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur
 Pemeriksaan status gizi (z-score)
Diketahui :
Anak perempuan, usia : 2 tahun 9 bulan (33 bulan)
BB = 14 kg
TB = 88 cm
 
WAZ = BB – Median = 14 – 13,4 = 0,37 SD (Gizi Normal)
SD 1,6

HAZ = TB – Median = 88 – 93,5 = - 1,57 SD (Normal)

SD 3,5

WHZ = BB – Median = 14 – 12,5 = 1,36 SD (Normal)

SD 1,1

Kesan : Gizi Baik

Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 6 Agustus 2020, pukul 10.00

WIB
 Berat badan : 14 kg
 Panjang Badan : 88 cm
 Nadi : 75 x/menit, isi dan tegangan cukup
 Suhu : 36,2 oC
 Frekuensi pernafasan : 25 kali/menit
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran/KU : Compos mentis, anak tak tampak lemas
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), hiperpigmentasi (-), tanda
perdarahan (-)
Kepala : Mesocephal
Rambut : Rambut hitam, mudah dicabut (-)
Mata : Pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-)
Hidung : Sekret (-/-), nafas cuping (-/-)
Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), trismus (-), lidah
kotor (-), tremor(-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil membesar (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku
kuduk (-)

Kesan : status internus dalam batas normal

 Pemeriksaan Fisik
Thoraks
 Paru
Inspeksi : Bentuk normal, hemithoraks dextra dan sinistra simetris,
retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks dextra dan sinistra sama,
nyeri (-)
Perkusi : Sonor (+) di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan
Frekuensi : 75x/menit
Irama : Reguler

Kesan : Paru dan jantung dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik

 Abdomen
Inspeksi : Cembung, hiperemis (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-)
hepar: dalam batas normal
lien : dalam batas normal
Perkusi : Timpani

Kesan : abdomen dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2″ < 2″
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus Normotoni Normotoni
Klonus -/- -/-

Kesan : Ekstremitas dalam batas normal

 Status Neurologis
Kesadaran : E4V5M6

Tanda meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-) Brudzinski II (-)

Refleks Fisiologis : Refleks biceps (+/+) normal

Refleks triceps (+/+) normal
Refleks patella (+/+) normal
Refleks achiles (+/+) normal

Refleks patologis : Babinsky(-), Hoffman(-),Chaddock (-),Tromer(-), Openheim (-),

 Pemeriksaan Penunjang
EEG
• Terlihat cukup banyak gelombang-gelombang tajam dan runcing(epileptogenik+)
didaerah frontal, frontoparietal, central dari oksipital – temporal
• Terlihat juga adanya gelombang-gelombang paroksismal di didaerah frontal,
frontoparietal, central dari oksipital – temporal
• Terlihat banyak artefak – artefak yang terjadi

KESAN :
EEG dapat sesuai dengan grand-mal epilepsi
DD/ Epilepsi trigerred by fever
 ASSESMENT

1. Grand-mal epilepsi
2. Gizi Baik
Grand-mal DD : Petit-Mal Epilepsi
Kejang Demam Kompleks
Epilepsi Epilepsi Triggered by fever
IP. Dx : S:-
O : Darah rutin (Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit),
Elektrolit, Gula darah, Imaging (MRI)
IP. Tx :
• Asam valvroat syr 250mg/5ml (10 –30mg/kg BB/hari)  2x1 cth
• Pamol syr 120mg/5ml (10-15 mg/kgBB/hari)  1x1cth

IP. Mx : - Keadaan umum pasien

- Data antropometri (berat badan, tinggi badan)

IP. Ex :
Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarganya
Mengobservasi setiap kejang
Tidak perlu diusahakan mengekang gerakan kejang
Jangan memasukkan sesuatu ke mulut pasien atau memaksa membuka mulut pasien
 ASSESMENT : GIZI BAIK

DD : Gizi lebih
Gizi kurang
IP. Dx : S : Kualitas dan kuantitas makanan
O:-
IP. Tx : Kebutuhan kalori umur 2 tahun 5 bulan BB 14 kg
(61 x 14) – 51 = 803 kkal
803 kkal terdiri dari :
 Karbohidrat : 60% x 803 = 481,8 kkal
 Lemak : 40% x 803 = 321,2 kkal
 Protein : 10% x 803 = 80,3 kkal
IP. Mx : - Keadaan umum pasien
- Data antropometri (berat badan, tinggi badan)
IP. Ex : Makan teratur dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan gizi
Tinjauan Pustaka
 Kepaniteraan
Klinik Bagian Anak

Kejang
Epilepsi
 Your Picture Here

KEJANG merupakan manifestasi berupa Gerakan secara mendadak dan

tidak terkontrol yang disebabkan oleh involunter saraf otak dan dapat
berkembang menjadi status epilepticus.
STATUS EPILEPTICUS adalah kejang yang berlangsung :
 Terus menerus lebih dari 30 menit, atau
 Berulang selama lebih dari 30 menit tanpa pemulihan kesadaran di
antara serangan kejang.

Menurut ILAE dan IBE tahun 2005, epilepsi didefinisikan

Hampir 10-12% status sebagai kelianan otak yang ditandai oleh adanya factor
predisposisi yang mencetuskan :
epilepticus merupakan PERUBAHAN
KEJANG PSIKOLOGIS
kejang yang pertama EPILEPTIK NEUROBIOLOGIS

kali dialami bayi dan KONSEKUENSI SOSIAL

anak “Insidensi di negara maju : 50/100.000 sementara di negara berkembang 100/100.000.
penderita laki-laki lebih sedikit di banding perempuan , insiden tertinggi pada anak di
bawah usia 2 tahun 262/100.000 dan usia diatas 65 tahun sebesar 81/100.000”
 Etiologi
Ideopatik Simptomatik Kriptogenik

INFEKSI
DENGAN PENGHENTIAN
DEMAM OBAT ANTI
52% 21% KEJANG
• Kejang demam
• Ensefalitis
• meningitis
PRESENTASE
KELAINAN ETIOLOGI
SUSUNAN
SARAF PUSAT
(SSP) KRONIK 39% <10%
LAIN-LAIN …
• Ensefalopati
hipoksik
iskemik.
• Serebral palsy
 Klasifikasi Kejang Epilepsy
(Klasifikasi menurut ILAE)

Kejang Parsial Sederhana (tanpa gangguan

kesadaran )
Kejang parsial kompleks (dengan gangguan
kesadaran)
Kejang Umum (konvulsi atau non-
Kejang umum sekunder /parsial yang konvulsi )
menjadi umum (tonik-klonik, tonik /klonik) PARSIAL • Lena /absens
(Fokal) • Mioklonik
• Tonik
• Atonik
• Klonik
TAK • Tonik-klonik
TERGOLO- UMUM
NGKAN

Kejang Epileptik yang tidak

tergolongkan
 Kejang Parsial

Simple Simple Simple

PowerPoint PowerPoint PowerPoint
Presentation Presentation Presentation

Serangan parsial sederhana Serangan parsial kompleks Serangan umum sekunder

• Gejala motoric • Serangan parsial diikuti • Kejang parsial sederhana 

• Gejala sensorik gangguan kesadaran kejang umum
• Gejala otonom • Gangguan kesadaran saat • Kejang parsial kompleks  kejang
• Gejala psikis awal serangan umum.
• Kejang parsial sederhana 
parsial kompleks  kejang umum
EPILEPSI ABSEN (Lena) MIOKLONIK

UMUM

Epilepsi yang memiliki focus

epilepticus di kedua belah
hemisphere dan kejadian epilepsy TONIK KLONIK
ini mempengaruhi kesadaran
(dikarenakan area distribusi secara
bilateral “bolak balik/kedua arah”
terganggu yaitu kortikal dan
subkortikal (dari korteks dan menuju
korteks)

TONIK-KLONIK ATONIK (Astatik)

 PATOFISIOLOGI
Secara umum patofisiologi epilepsi diakibatkan oleh tidak seimbangnya neuron eksitasi dan inhibisi.

Eksitasi (berlebihan) Inhibisi (kurang)

• Ion masuk - Na+, Ca2+ • Ion masuk - CI-, arus K+ keluar
• Neurotransmitter yang berpengaruh • Neurotransmitter yang berpengaruh -
glutamat, aspartat, asetilkolin GABA
DIAGNOSIS
 ANAMNESIS EPILEPSI
 PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ANAMNESI
S
STATUS EPILEPTIKUS

Diskripsi Kejang
• Bentuk, focal atau umum, lama, frekuensi, kesadaran
saat kejang, dengan / tanpa demam, interval,
kesadaran pasca kejang , dan kelumpuhan pasca
kejang.
Anamnesis untuk mencari Etiologi
• Demam, trauma kepala, sesak nafas, diare, muntah,
Riwayat ada tidaknya kejang/epilepsi (jika +, apakah
minum obat secara teratur).
Riwayat Kejang / Epilepsi
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS EPILEPTIKUS

PENILAIAN
KESADARAN,PEMERIKSAAN FISIK
UMUM

(yang menunjang ke arah etiologi

kejang seperti :
• +/- demam PEMERIKSAAN NEUROLOGI
• Hemodinamik
• +/- kelainan bentuk kepala
• Tanda-tanda dehidrasi
• +/- kelaianann ubun-ubun besar
• Tanda-tanda hipoksia )
• Tanda rangsang meningeal
• Nervus kranial
• Motorik
• Refleks fisiologis dan patologis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
STATUS EPILEPTIKUS

Darah perifer lengkap, cairan

serebrospinal, gula darah,
Sesuai indikasi elektrolit, dan analisis gas darah
untuk mencari
etiologi dan
komplikasi Elektroensefalografi (EEG)
status
epileptikus :
Computed tomography (CT-Scan)/
magnetic resonance imaging
(MRI) kepala.
 TATA LAKSANA
Medikamentosa
Di Rumah / Prehospital : Perawatan Intensif – Rumah Sakit :
Pemberian diazepam per rectal dosis 0,3 – 0,5 mg/kg oleh
orang tua secara sederhana : Bila kejang belum berhenti  intubasi dan perawatan di ruang
• BB < 10 kg : 5 mg intensif. Dapat diberikan salah satu dibawah ini :
Pemberian dirumah maksimum • Midazolam 0,2 mg/kg diberikan bolus perlahan-lahan, diikuti
• BB > 10 kg = 10 mg 2 kali dengan interval 5 menit.
 bila kejang masih infus midazolam 0,01 – 0,02 mg/kg/ menit selama 12-24 jam.
berlangsung bawa pasien ke • Propofol 1 mg/kg selama 5 menit, dilanjutkan dengan 1-5
klinik / RS terdekat. mg/kg/jam dan diturunkan setelah 12-24 jam.
Di Rumah Sakit : • Pentobarbital 5-15 mg/kg dalam 1 jam , dilanjutkan dengan
• Pengambilan darah ( untuk pemeriksaan darah tepi, elektrolit, 0,5 – 5 mg/kg/jam.
dan gula darah sesuai indikasi ).
• Jika belum terpasang cairan intervena  diazepam per rectal
ulangan 1 kali sambil mencari akses vena.
• Jika sudah terpasang cairan intravena  fenitoin IV dosis 20
Tujuan utama pengobatan status
mg/kg dilarutkan dalam NaCL 0,9% (diberikan perlahan epilepticus :
dengan kecepatan 50 mg/menit).
• Bila kejang belum teratasi  fenitoin IV 10 mg/kg. Mempertahankan fungsi vital (A,B,C).
• Bila kejang teratasi  lanjut fenitoin IV setelah 12 jam Identifikasi dan terapi factor penyebab
 rumatan 5-7 mg/kg.
• Bila kejang belum teratasi  fenobarbital IV dan factor prespitasi.
dengan dosis maksimum 15-20 mg/kg dengan Menghentikan aktivitas kejang. Tata
kecepatan 100 mg/menit (awasi dan atasi
kelainan metabolic yang ada). laksana penghentian kejang akut dapat
• Bila kejang berhenti  lanjutkan dengan dilihat pada alogaritme.
pemberian fenobarbital IV rumatan 4-5 mg/kg
setelah 12 jam kemudian.
 Terapi Rumatan
Penggunaan terapi rumatan :
• Jika tatalaksana kejang akut berhenti dengan diazepam
• tergantung dari etiologi “Terapi rumatan tidak di perlukan juka
penyebab kejang dapat dikoreksi dengan cepat (hipoglikemia,
Jika Etiologi infeksi SSP kelainan elektrolit, hipoksia)”
(ensefalitis, ,meningitis),
perdarahan intrakranial
Mungkin diperlukan terapi rumatan Jika pada tatalaksana kejang
selama perawatan : Option A Option B
• Fenobarbital dosis awal 8-10 akut berhenti dengan fenitoin
mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis lanjutkan rumatan dengan dosis
dalam 2 hari. 5-7 mg/kgBB/hari dibagi dalam
• Dilanjutkan dosis 4-5 2 dosis.
mg/kgBB/hari (sampai resiko
untuk berulangnya kejang tidak
ada. Option C Option D

Jika etiologi Epilepsi

Jika pada tatalaksana kejang akut
Lanjutkan obat antiepilepsi dengan berhenti dengan fenobarbital
menaikan dosis.
Lanjutkan rumatan dengan dosis 4-5
mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
 Cara pemberian obat antikonvulsan
Pada tatalaksana kejang akut

DIAZEPAM
 Dosis maksimum pemberian diazepam rectal 10 mg, dapat diberikan dengan
interval 5-10 menit.
 Sediaan IV tidak perlu diencerkan, maksimum sekali pemberian 10 mg dengan
kecepatan maksimum 2 mg/menit , dapt diberikan 2-3 kali dengan interval 5 menit.

FENITOIN
 Dosis inisial maksimum adalah 1000 mg (30 mg/kgBB).
 Sediaan IV diencerkan dengan NaCl 0,9%, 10 mg/L cc NaCL 0,9%.
 Kecepatan pemberian IV ; 1 mg/kg/menit, maksimum 50 mg/menit.

 Jangan diencerkan dengan cairan yang mengandung dextrose, karena akan menggumpal.

 Sebagian besar kejang berhenti dalam waktu 15-20 menit setelah pemberian.
 Dosis rumatan : 12-24 jam setelah dosis inisial.
 Efek samping aritmia, hipotensu, kolaps kerdiovascularpada pemberian IV yang terlalu cepat
 FENOBARBITAL

 Sudah ada sediaaan IV, sediaan IM tidak boleh diberikan IV.

 Dosisi inisial meksimum 600 mg (20mg/kgBB).
 Kecepatan pemberian 1 mg/kg/menit, ,aksimum 100 mg/menit.
 Dosis.s rumat : 12-24 jam setelah dosis inisial.
 Efek samoing : hipotensi dan depresi napas, terutama jika setelah
obat golongan benzodiazepine.

Protokol penggunaan midazolam pada kejang refrakter

Rawat di ICU, intubasi dan diberikan ventilasi.
Midazolam bolus 0,2 mg/kg (perlahan), kemudian
drip 0,02 -0,4 mg/kg/jam. Rumatan fenitoin dan
fenobarbital tetap diberikan, dosis midazolam
diturunkan jika terdapat gangguan kardiovascular,
infus midazolam diturunkan secara betahap jika
dala 12 jam tidak terdapt kejanng.
Tata  Pemantauan tekanan darah / laju napas / laju
nadi/suhu/elektrokardiografi.
laksana  Pemantauan tekanan intracranial : kesadaran ,
Doll’s eye movement, pupil , pola pernapasan ,
umum dan edema papil
 Analisis gas darah, darah tepi, pe,bekuan
darah , elektrolit, fungsi hati dan ginjal bila
dijumpai kelinann lakukan koreksi
 Balanscairan input-output
 Tata laksana etiologi
 Edema serebri – dapat diberikan mannitol 0,5-
1,0 mg/kg/ 9 jam
 PEMANTAUAN
DAN
PROGNOSIS
PEMANTAUAN
CT Scan/ MRI kepala
Elektroensefalografi
Brainstem Auditory Evoked
Potential
Visual Evoked Potential

Mati Batang Otak Gejala Sisa :

(Brain Death) – delayed motoric, sindrom ekstrapiramidal,
angka kematian retradasi mental, dan epilepsi.
5%
  Hanhan UA, Fiallos MR, Orlowski Jp.Status epilepticud. Pediatri Clin North
Am.2001 ; 48;683-94.
Daftar Pustaka
 Faught E, Degiorgio CM. Generalized convulsive status epilepticus :
principles of treatment calam : wasterlain CG, Treiman DM, penyunting .
Status epilepticus . London : The Mit Press : 2006. h. 481-91.
 Statler KD, Van Orman CB . Status epilepticus. Dalam Nichols DG,
penyunting. Rogers’ textbook of pediatric intensive care. Edisi ke -4.
Philadelphia : Woter Kluwer – Lippincott Williams & Wilkins : 2008. h.912-28.
 Widodo DP. Alogaritma penatalaksana kejang akut dan status epilepticus
pada bayi dan anak. Dalam : Pediatric Neurology and Emergency in daily
practice. Naskah lengkap Pendidikan kedokteran berkelanjutan Ilmu
Kesehatan Anak XLIX. Jakarta : Balai Penerbit IDAI : 2006 . H. 63-9.
 IDAI, 2009, Pedoman Pelayanan Medis, Pujiadi, A. H. et al., eds., Ikatan
Dokter Anak Indonesia.
Silbernagl, lag. 2000 Color Atlas of phatophysiology. New York. Thiems New
York.
Terima Kasih