CASE BASED DISCUSSION

ASMA BRONKIAL DERAJAT RINGAN

DENGAN STATUS GIZI BAIK
Disusun oleh:
Aisiah Maharani Astuti
30101507362
 
Pembimbing:
dr. Sri Priyantini, Sp.A
IDENTITAS PASIEN

 Nama : An. S.R.H

 Umur : 8 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Loireng RT 02/RW 01 Kelurahan Loireng, Kecamatan
Sayung, Demak
 DATA DASAR

 Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada hari Kamis, 22

Agustus 2019 pukul 11.00 WIB di Poliklinik Anak RSI Sultan
Agung Semarang didukung dengan catatan medis.

 Keluhan utama : Batuk dan Pilek

 Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan batuk dan pilek sejak 7 hari SMRS
 Batuk berupa batuk kering  hilang timbul
 Pilek awalnya disertai lendir berwarna bening encer namun akhir-akhir ini lendir menjadi berwarna hijau.
 1 hari SMRS pasien terlihat sesak disertai nafas yang berbunyi ’ngik-ngik’ dan hal tersebut menganggu tidur
pasien, saat serangan pasien masih bisa mengucapkan kalimat panjang.
 Keluhan batuk muncul setiap pasien minum minuman dingin/es dan saat udara dingin.
 Keluhan makin parah saat malam hari hingga terkadang menganggu tidur pasien.
 Pasien sering batuk-batuk dan setiap batuk membutuhkan waktu > 1 minggu untuk sembuh.
 Serangan asma terjadi 2 kali dalam setahun
 Keluhan batuk, pilek dan sesak mereda setelah pasien dinebul.
 Keluhan demam, diare dan nafsu makan menurun disangkal.
 Kontak dengan pasien Tbc disangkal
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien memilik riwayat alergi dingin

 Faringitis : Disangkal  Diare : Disangkal

 Bronchitis : Disangkal  Disentri Basilar : Disangkal

 TBC : Disangkal  Disentri Amoeba : Disangkal

 Morbili : Disangkal  Thip.Abdominalis : Disangkal

 Pertusis : Disangkal  Cacingan : Disangkal

 Varicella : Disangkal  Operasi : Disangkal

 Difteri : Disangkal  Trauma : Disangkal

 Malaria : Disangkal  Reaksi Obat/Alergi : Dingin

 Polio : Disangkal  Kejang : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Paman pasien memiliki riwayat Asma namun masih terkontrol

 Kakak Pasien memiliki riwayat alergi ikan laut
 Riwayat batuk lama pada keluarga pasien disangkal
 Riwayat anggota keluarga yang sedang menjalani pengobatan TBC juga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien tinggal serumah bersama Ibu dan Nenek. Ayah bekerja karyawan swasta & Ibu
sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan umum.
 Kesan : Ekonomi Cukup
DATA KHUSUS

 Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak Perempuan lahir dari ibu P4A1, hamil 39 minggu, lahir secara Sectio Caesar, tidak
langsung menangis, dibantu oleh dokter spesialis kandungan, berat badan lahir 3250 gram,
panjang badan 50 cm tidak ada kelainan bawaan. Setelah lahir pasien sempat mengalami
kuning sehingga harus dirawat di rumah sakit selama 1 minggu.
 Kesan : Aterm dengan riwayat Hiperbilirubinemia
 DATA KHUSUS
 Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungan ke spesialis kandungan secara rutin selama kehamilan, pesan
khusus (-). Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan
trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum jamu dan minum obat selain resep dokter saat hamil
disangkal.
 Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik

 Riwayat Makan-Minum
Anak diberikan ASI eksklusif sampai usia 3 bulan, kemudian dilanjutkan minum susu formula. Makanan
pendamping ASI mulai diberikan saat anak berusia 6 bulan berupa bubur milna. Saat usia 1 tahun, anak
mulai diberi makanan yang sama dengan orang dewasa (Nasi, lauk, sayur dan buah). Anak makan 3 kali
sehari
 Kesan : Asi eksklusif dan MPASI sesuai usia
 Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar

1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 4, 6 bulan
3. Hepatitis B 3x 0, 2, 6 bulan
4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan
5. Campak 1x 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
 Tersenyum : 2 bulan
 Miring dan tengkurap : 3 bulan
 Duduk tanpa berpegangan : 7 bulan
 Berdiri berpegangan : 9 bulan
 Berjalan : 12 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan usia
 Pemeriksaan Status Gizi :
 Anak perempuan, umur 8 Tahun.
 BB = 26 kg
 TB = 130 cm
 
 WAZ = BB – Median = 26 – 25,3 = 0,15 SD (Normal)
SD 4,70
 HAZ = TB – Median = 130 - 127 = 1,3 SD (Normal)
SD 6,30
 WHZ = BB – Median = 26 – 26,8 = - 0,34 SD (Normal)
SD 2,3
Kesan : Gizi Baik
 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 22 Agustus 2019 pukul 11.00 WIB. Anak perempuan usia 8 Tahun, berat badan 26 kg,
panjang badan 130 cm.
 Kesadaan Umum : composmentis
 Tanda-tanda Vital :
 Nadi : 81 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 Tekanan darah :-
 Laju nafas : 26 x/ menit
 Suhu : 36,5° C
 SpO2 : 98%
 STATUS INTERNUS
 Kepala : Mesocephale
 Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-), petechie (-)
 Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : bentuk normal, sekret (+/+), nafas cuping hidung (-)
 Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)
 Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor (-)
 Tenggorok : tonsil T1-T1, arcus faring simetris, uvula di tengah, hiperemis (-)
 Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
 Thorax
 Paru
 Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi suprasternal,
intercostal dan epigastrical (-).
 Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler, suara tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (+/+), ekspirasi memanjang

 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak melebar
 Perkusi : Batas atas di ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan di ICS IV linea parasternal kanan
Batas kiri di ICS IV linea mid clavicula sinistra
 Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)
 Abdomen
 Inspeksi : cembung, hiperemis (-), jejas (-)
 Auskultasi : BU (+)
 Perkusi : dominan timpani (+)
 Palpasi : defense muscular (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien dalam batas normal
 EKSTREMITAS

  Superior Inferior

Akral Dingin -/-   -/-

Akral Sianosis  -/-  -/-

Capillary Refill Time <2" <2"

Bengkak -/- -/-

Pitting edema -/- -/-

Pemeriksaan Penunjang

 Tidak ada data

 ASSESSMENT

ASMA BRONKIAL DERAJAT RINGAN

RHINITIS AKUT

STATUS GIZI BAIK

 ASMA BRONKIAL DERAJAT RINGAN

INITIAL PLANS
Assessment 1 : Asma Bronkial Derajat Ringan
 DD :
 Bronkiolitis
 Tuberkulosis
 IP. Dx :
S:-
O:
 Uji Faal Paru dengan spirometry atau peak flow meter
 Uji cukit kulit ( Skin Prick Test )
 Hitung jumlah eosinophil total darah
 Pemeriksaan Ig E spesifik
 ASMA BRONKIAL DERAJAT RINGAN
 IP. Tx :
 Salbutamol inhalasi 0,1 – 0,15 mg/kgBB ( Maksimum 5 mg/kali ), interval; 20 menit

BB Anak = 24 kg
Dosis anak = 0,1 x 24 = 2,4 mg
0,15 x 24 = 3,6 mg
 Fluticasone Propionate inhalasi 100 – 200 ug
 Triamcinolon tab 1-2 mg/kgBB/hari, 2-3 kali/hari, selama 3-5 hari

BB Anak = 24 kg
Dosis anak = 1 x 24 = 24 mg/hari
2 x 24 = 48 mg/hari

 IP. Mx :
 Monitoring KU dan TTV
 Monitoring tanda dan gejala klinis (sesak, mengi, batuk)
 Monitoring SpO2
 ASMA BRONKIAL DERAJAT RINGAN

 IP. Ex :
Memberitahukan kepada orangtua pasien jika asma tidak dapat disembuhkan sehingga terapi utamanya adalah
penghindaran terhadap paparan alergen.
 RHINITIS AKUT
Assessment 2 : Rhinitis Akut
 DD :

 Rhinosinusitis
 IP. Dx :
S:-
O:-

 IP. Tx :
 Erdostein syrup 175 mg/5ml  3 kali sehari
 Pseudoefedrin tab 1 – 1,5 mg/kgbb/kali dalam 3 dosis

BB Anak = 24 kg
Dosis anak = 1 x 24 = 24 mg
1,5 x 24 = 36 mg
 Cetirizine tab 5 mg  2 kali sehari
 RHINITIS AKUT

 IP. Mx :
 Keadaan umum pasien
 Sekret hidung

 IP. Ex :
 Istirahat yang cukup
 Asupan gizi cukup
 GIZI BAIK
Assesment 3 : Gizi baik
 DD :
 Gizi lebih
 Gizi kurang
 IP Dx:
S: -
O: -
 IP Rx : Kebutuhan kalori (Perempuan, 8 Tahun, Berat 26 kg)
= (22,5 x 26) + 499 = 1084 kkal/kgBB/hari
Yang terdiri dari :
- Karbohidrat : 60% x 1084 = 650,4 kkal
- Lemak : 40% x 1084 = 433,6 kkal
- Protein : 10% x 1084 = 108,4 kkal
 GIZI BAIK

 IP Mx : Keadaan umum pasien, memantau berat badan setiap bulan

 IP Ex :
 Memberitahu ibu cara pemilihan dan penyajian diet yang benar
 Makan makanan yang bergizi seimbang
 Menimbang berat badan secara rutin
 PROGNOSIS

 Quo ad vitam : Ad bonam

 Quo ad functionam : Dubia Ad bonam
 Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam