Case Report

Perceptor:
dr. Tantri Dwi Kaniya, Sp.Rad.
 
Koass:
Fadila Rahayu
M Azzibaginda Ganie
Norman Fahryl

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
2020
Identitas Pasien
Nama Tn. P

Jenis
Laki-laki
Kelamin

Umur 58 tahun

Status Menikah

Agama Islam
 Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak nafas memberat sejak 2 hari yang lalu

Keluhan Tambahan
• Demam
• Batuk
• Nafsu makan berkurang
• Penurunan berat badan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan utama sesak napas. Sesak napas
dirasakan semakin memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak napas dirasakan pasien dalam kondisi berbaring maupun saat
berdiri atau duduk. Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan
aktivitas, tidak ada suara tambahan seperti ngik-ngik, pasien tidak memiliki
alergi sebelumnya. Keluhan bengkak pada tangan dan kaki pasien, keluhan
nyeri dada dan riwayat trauma pada dada disangkal.

Pasien mengeluhkan batuk yang sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
Batuk awalnya tidak berdahak, tetapi sejak satu minggu ini batuk terasa
sedikit berdahak, tetapi dahak sulit untuk dikeluarkan. Riwayat batuk
berdarah disangkal. Pasien sudah mencoba mengobati pasien dengan
obat batuk dari warung, tetapi tidak kunjung membaik.
Riwayat Penyakit Sekarang
Seminggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh
menderita demam yang tidak terlalu tinggi dan keringat dingin
pada malam hari kadang disertai menggigil. Istri pasien
mengaku demam sudah pernah terjadi sebelumnya beberapa
kali dalam dua bulan terakhir hilang timbul dan tidak terlalu
tinggi. Berat badan pasien menurun tanpa sebab, apalagi sejak
seminggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami
penurunan berat badan dari 62 kg menjadi 55 kg
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya.
• Tidak ada riwayat asma
• Tidak ada riwayat penyakit jantung, ginjal, hepar, maupun trauma
pada torak
• Tidak ada alergi makanan atau obat-obatan

Riwayat Penyakit Keluarga

Pada anggota keluarga tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang
sama seperti pasien.
 Riwayat Pribadi
Pasien bekerja sebagai tukang las, dan sering terkena debu las. Jika
sedang bekerja pasien tidak memakai masker. Merokok disangkal pasien,
namun di sekitar lingkungan kerja pasien rata-rata adalah perokok.
Konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien. Pasien
juga suka makan-makanan sembarangan di sekitar tempat kerjanya.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai tukang las. Pasien tinggal di lingkungan padat
penduduk, namun ventilasi dan penerangan di rumah pasien baik.
Keadaan Umum Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 38o C
Nadi : 90 x/menit
RR : 26 x/menit
Data Antropometri
Berat Badan : 55kg
Tinggi Badan : 170cm
Status Gizi : Normal

Pemeriksaan Fisik
Kepala
 Kepala : Konjungtiva anemis
(-) sklera ikterik (-), mulut
mencucu (-)
 Bibir : kering (-), sianosis (-)
Leher
 Simetris
 Pembesaran KGB tidak ada
 JVP tidak meningkat
 Otot pernafasan tambahan
(-)
Paru
I : bentuk simetris, ekspansi normal,
retraksi (-), jejas (-)
P : nyeri tekan (-), gerak napas simettris,
fremitus melemah pada basal dekstra
P : sonor pada ICS II-IV sinistra, redup pada
basal dextra
A : vesikuler melemah (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
Jantung
• Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea
midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi: BJ I-I regular, murmur (-),
gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
 Inspeksi : Datar, lesi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar lien tidak
terdapat pembesaran
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas
 Superior : CRT < 2s, akral hangat,
edema (-/-)
 Inferior : CRT < 2s, akral hangat, edema
(-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CTR sulit dinilai.
Tampak perselubungan yang mengawan di daerah basal paru kanan.
Tampak Infiltrat di apex pulmo. Corakan Bronkovaskular meningkat

Kesan : Koch Pulmonale, Efusi Pleura Dextra

Diagnosi
s
Efusi Pleura et
causa susp TB
Paru + anemia
derajat ringan
 TATALAKSANA
• Torakosintesis
• Observasi keadaan umum dan tanda vital
• Pasien dirawat diruang isolasi dengan udara dan pencahayaan yang baik
Non- • Diberikan nutrisi yang cukup untuk meningkatkan daya tahan tubuh
medikamentosa pasien

•O2 3lpm • Rifampisin 1x450mg

•IVFD Ringer laktat 20 tpm • INH 1x300mg
•Ceftriakson 2 x 1gr • ETB 2x500 ng
•Paracetamol 3 x 500mg • Pirazinamid 2x500mg
Medikamentos
•Ambroxol 3 x 30mg
Prognosis

Ad Vitam Ad Bonam

Ad Functionam Dubia Ad Bonam

Ad Sanationam Dubia Ad Bonam

Terima Kasih