Laporan kasus

TB PARU
 Identitas Pasien

Nama : Yasmin
Tanggal Lahir : 04/02/1958
Usia : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Perumahan BKP Blok K No 77
Pekerjaan : Pegawai pabrik
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
No.RM : 127545
Masuk RSPBA : 07/11/2019 pukul 00.10
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan Utama
Batuk berdarah 3x sejak hari ini

Keluhan Tambahan
Batuk berdarah segar
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke IGD RSPBA dengan keluhan batuk berdarah 3x sejak hari ini, dengan
batuk berdarah sebanyak ± / gelas belimbing berwarna merah segar. Batuk diserati
sesak (+), mual (+) dan badan lemas (+). Akhirnya pada tanggal 07-11-2019 pada pukul
00.10 keluarga pasien membawanya ke IGD RSPBA. Oleh dokter IGD pasien disarankan
untuk rawat inap agar mendapatkan penganganan lebih lanjut. Pasien tidak
mempunyai riwayat merokok, memimum minuman alkohol maupun meminum obat-
obatan herbal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Batu ginjal/saluran
- Cacar - Malaria -
kemih

- Gastritis - Disentri - Burut (hernia)

- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat

Tifus
- Batuk rejan - - Wasir
abdomen
- Campak - Hipotensi - Diabetes

- Influenza - Sifilis - Alergi

- Tonsilitis - Gonore - Tumor

- Kholera - Hipertensi - Penyakit Jantung

Demam
- - Ulkus - Asma Bronkhial
rematik akut

- Pneumonia - Pleuritis - Gagal Ginjal Kronik

- Tuberkulosis - Batu empedu - Riwayat Operasi

 Riwayat Penyakit Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal

Kakek – – –

Nenek – – –

Ayah _ _ –

Ibu _ – –

Saudara – – –

Anak-anak – – –
 Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), Lemah (+), demam (-), sakit kepal (-)

Sistem Cardiovascular Akral hangat (-), sianosis (-), anemis (-), berdebar-debar (-)

Sistem Respiratorius Batuk (-), sesak napas (+)

Sistem Genitourinarius Disuria (-), hematuria (-), kencing menetes (-), Kencing
berwarna seperti teh (+)

Sistem Gastrointestinal Nyeri epigastrium (-), mual (+), muntah (-), BAB Hitam (-)

Sistem Musculosceletal Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-), kelemahan otot (-)

Sistem Integumentum Sikatriks (-), keringat dingin (-)

Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok : +
- Riwayat konsumsi alkohol : -
- Riwayat konsumsi kopi : -
- Riwayat konsumsi teh : +
- Riwayat konsumsi jamu : -
- Riwayat konsumsi obat herbal: -
Riwayat Makanan& Minuman
Frekuensi/hari : 3 x/ hari
Jumlah/hari : Setengah porsi
Variasi/hari : Bervariasi
Nafsu makan : Menurun
 Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7

Oktober 2019 pukul ± 17.00 WIB di bangsal
RPD RS Pertamina Bintang Amin.
 Pemeriksaan Umum

• Aspek Kejiwaan
• Tingkah laku :
wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
• Alam perasaan :
biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
• Proses pikir :
wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
 Tanda Vital

• TD : 150/80 mmHg
• Nadi : 100 x/menit
• RR : 21 x/menit
• Suhu : 36,2C (per axilla)
 Status Generalisata

• KULIT
• Warna : putih Efloresensi : Tidak ada
• Jaringan parut: Tidak ada Pigmentasi: Tidak ada
• Pertumbuhan rambut: NormalPembuluh darah: Normal
• Suhu raba : HangatLembab/kering: Lembab
• Keringat, umum :- Turgor :Normal

• KELENJAR GETAH BENING

• Submandibula: Tidak teraba Leher : Tidak teraba
• Supraklavikula: Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
• Lipat paha : Tidak teraba
• KEPALA
• Ekspresi wajah: Normal Simetris muka : Simetris
• Rambut: Normal
•  
• MATA
• Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada
• Kelopak : Normal Lensa : Normal
• Konjungtiva :NormalVisus : Normal
• Sklera : Normal Gerakan mata : Normal
• Lap.penglihatan: Normal Tek.bola mata : Normal
• Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada
• TELINGA
• Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran: Tidak diperiksa
• Lubang: Normal Penyumbatan:Tidak ada
• Serumen: Tidak diperiksa Perdarahan : Tidak ada
• KEPALA
• Ekspresi wajah: Normal Simetris muka : Simetris
• Rambut: Normal
•  
• MATA
• Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada
• Kelopak : Normal Lensa : Normal
• Konjungtiva :NormalVisus : Normal
• Sklera : Normal Gerakan mata : Normal
• Lap.penglihatan : Normal Tek.bola mata : Normal
• Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada
• TELINGA
• Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran: Tidak diperiksa
• Lubang: Normal Penyumbatan:Tidak ada
• Serumen:Tidak diperiksa Perdarahan : Tidak ada
• PARU
  Depan Belakang
Kanan
Inspeksi Simetris dalam statis dan dinamis
Kiri
Kanan Vocal fremitus simetris kanan dan
Palpasi
Kiri kiri
wheezing wheezing
Kanan
Perkusi wheezing wheezing
Kiri

Kanan Suara napas vesikuler

Auskulta
Kiri Rh (-/-)
si
Wh(-/-)
JANTUNG
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi : Kiri : atas, ics II linea parasternalis sinistra
Bawah, ics IV linea midclavikularis sinistra
Kanan : atas, ics II linea parasternalis dextra
Bawah, ics IV linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler; Murmur (-) gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Dinding perut asimetris dengan dinding dada, ascites (+), distended
(+), venektasi(-), caput medusa (-), ikterik (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-),bruit epigastrium (-)
Palpasi : Nyeri tekan perut (-), nyeri tekan hepar (-), hepar tidak teraba, limpa
tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.
Perkusi : timpani (+)
• EKSTREMITAS
  Superior Inferior

Luka - -
Akral dingin - -
Oedem + +
Capillary Refill <2 detik <2 detik

Gerak Nyeri (-) Nyeri (-)

Sianosis - -
 Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
Tanggal 8 November 2019
No. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1. Hemoglobin 10,3 LK 14–18 Wn 12–16 gr/dl
2. Leukosit 7400 4.500–10.700 ul
3. Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0–1 %
4. Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0–3 %
5. Hit. Jenis Leukosit Batang 1 2–6 %
6. Hit. Jenis Leukosit Segmen 71 50–70 %
7. Hit. Jenis Leukosit Limfosit 20 20–40 %
8. Hit. Jenis Leukosit Monosit 8 2–8 %
9. Eritrosit 3,9 Lk 4,6–6,2 Wn 4,2–6,4 ul
10. Hematokrit 31 Lk 40–54 Wn 38–47 %
11. Trombosit 273.000 159.000–400.000 ul
12. MCV 83 80–96 fl
13. MCH 26 27–31 pg
14. MCHC 32 32–36 gr/dl
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan rontgen
 Resume

Laki-laki berusia 61 tahun datang ke IGD RSPBA dengan keluhan batuk berdarah 3x sejak hari
ini, batuk ± 1 gelas belimbing berwarna segar. Batuk disertai mual (+) dan badan lemas (+).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/80 mmHg, suhu 36,2° C, nadi 100 x /
menit, regular, respirasi 22x / menit, konjungtivaanemis, sclera tidak ikterik, palpebra normal,
dada simetris, paru terdapat suara rhonki. Dari pemeriksaan laboratorium Pada tanggal 07-
11-2019 di dapatkan:
Hemoglobin: 10,3 gr%
Leukosit: 7.400
Eritrosit: 3,9 ul
Hematokrit: 31 %
Trombosit : 273.000
MCV: 83
MCH: 26
MCHC: 32
 Daftar Malasah
 Batuk berdarah  Sakit kepala

 Sesak nafas  Mual dan badan lemas

Diagnosis Kerja
Hemapto ec Tb Paru

Diagnosis Differensial
PPOK

Penatalaksanaan
Non Farmakologi
Tirah baring

Farmakologi
Infus RL XX TPM
Inj asam Tranexcamat 3x1/ui
Omeprazole 2x1/ ui
Ambroxol syrp 3x1 oral
Neurodex 1x1 oral
 
Prognosis
Dubia ad bonam
thanks