NSTEMI

Kasus III

B2 2016
Presentasi Kasus 3
Sintha Nur Fitriani Syahida Azzahra

Tengku Ruhul Rifky Pratama

Frita Hanun Nabila

Kiki Ikrima Vini Fakhriyani

Deka Aulia Septa Riska

Luthfia Azahra

Dinda Nur ‘afra

Kasus
Pasien Tn. EC (54 tahun, BB = 68Kg, TB = 150cm), mengeluhkan nyeri pada dada
sebelah kiri. Tanda vital dari pasien normal dengan tekanan darah 137/78 mmHg. Pasien
mengalami nyeri pada dada semenjak satu minggu yang lalu, dan terjadi ketika pasien
bekerja terlalu lama dan terlalu keras. Pasien sudah diberikan nitrogliserin sublingual.
Namun, malam sebelumnya pasien mengalami nyeri yang lebih lama dan lebih sering
sehingga mulai membutuhkan nitrogliserin tablet. Pasien dibawa ke rumah sakit dan
diberikan aspirin sebelum sampai di rumah sakit. Di rumah sakit pasien mengalami nyeri
dengan skala 10 dari 10 dan nyeri di dada sebelah kiri. Pasien diberikan penanganan
kemudian dilakukan pemeriksaan EKG 12 sadapan, kadar troponin, dan monitoring EKG.
nyeri dada pada pasien masih menetap. Pasien didiagnosis mengalami NSTEMI
(peningkatan kadar troponin dan perubahan segmen ST dan gelombang T).
Tutor Guide
1. Jelaskan gangguan penyakit yang dialami oleh pasien tersebut!
2. Bagaimana patofisiologi dari penyakit tersebut?
3. Jelaskan pilihan terapi obat (sintesis atau herbal) yang tepat berdasarkan konsep
farmakoterapi untuk pasien tersebut!
4. Selain terapi farmakologi, terapi non farmakologi apakah yang harus diberikan
kepada pasien tersebut?
5. Jelaskan informasi apa saja yang harus diberikan kepada pasien/keluarga pasien
untuk keberhasilan terapi, meningkatkan kepatuhan, dan meminimalkan efek
samping obat!
Definisi
Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segment elevation
myocardial infarction) adalah masalah kardiovaskular karena terjadi oleh penyempitan
arteri koroner yang berat, sumbatan arteri koroner sementara, atau mikroemboli dari
trombus dan atau materi-materi atheromatous.

NSTEMI digambarkan dengan EKG depresi segmen ST atau inversi gelombang T

prominen dengan biomarker nekrosis yang positif ( mis, troponin) dengan tidak
dijumpainya elevasi segmen ST pada gambaran EKG dan sesuai dengan gambaran klinis
(rasa tidak nyaman pada dada atau sesuai dengan angina) (AHA, 2012).
 Anatomi dan Fisiologi

•Letak: dalam ruang toraks , dengan arah

oblik (45o dari garis sagital) tepat di
tengah daerah mediastinum, dan di atas
diafragma
•Ukuran: panjang 12 cm dari basis ke
apeks paa jantung orang dewas
•Berat: rata-rata 300 g pada pria dan 250
g pada wanita.
•Memiliki 4 ruang: 2 Atrium dan 2 Ventrikel
Pembuluh Darah pada
Jantung
Pada jantung terdapat dua pembuluh darah yaitu arteri koroner dan vena kardial
yang memberikan suplai darah meuju dan dari miokardium.
Pembuluh Darah Arteri Pembuluh Darah Vena
Terdapat dua cabang arteri, yakni arteri Sebagian besar vena kardial kembai ke
koroner kanan dan kiri. Diameter arteri atrium kanan melalui sinus koroner,
koroner kiri lebih besar dan menyuplai kecuali vena kardial anterior dan vena
darah lebih banyak dibandingkan arteri kordis minima yang langsung ke atrium
koroner kanan. kanan

Jantung berfungsi untuk memompa
darah ke pembuluh darah arteri yang
selanjutnya akan di transpor ke jaringan
tubuh.
Arteri bercabang mulai dari arteri sedang
hingga arteriole. Arteriole berperan mengatur
aliran darah menuju kapiler. Dalam pembuluh
darah kapiler terjadi pertukaran cairan, nutrisi,
elektrolit, hormon, dan mediator komunikasi
sel antar darah dan cairan interstisiel.
PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI

Komponen-komponen yang berperan dalam proses trombosis

adalah dinding pembuluh darah, aliran darah dan darah yang
mencakup platelet, sistem koagulasi, sistem fibrinolitik, dan
antikoagulan alamiah.
(Depkes RI, 2006).
PERJALANAN
ATEROSKLEROSIS
PATOFISIOLOGI
Sindrom Koroner Akut (SKA) disebabkan oleh obstruksi dan oklusi trombotik
pembuluh darah koroner, yang dipicu oleh plak aterosklerosis yang vulnerable
mengalami erosi atau ruptur.
Penyebab utama SKA yang dipicu oleh erosi, fisur, atau rupturnya plak
aterosklerotik adalah karena terdapatnya kondisi plak aterosklerotik yang tidak stabil
(vulnerable atherosclerotic plaques) dengan karakteristik; lipid core besar, fibrous cups tipis,
dan bahu plak (shoulder region of the plague) penuh dengan aktivitas sel-sel
inflamasi seperti sel limfosit T dan lain-lain (Depkes RI, 2006).
Erosi atau ruptur plak aterosklerosis (yang sudah ada dalam dinding arteri koronaria)
mengeluarkan zat vasoaktif (kolagen, inti lipid, makrofag dan tissue factor) ke dalam
aliran darah, merangsang agregasi dan adhesi trombosit serta pembentukan fibrin,
membentuk trombus atau proses trombosis (Depkes RI, 2006).
 Trombus yang terbentuk dapat menyebabkan oklusi koroner total atau subtotal. Oklusi
koroner berat yang terjadi akibat erosi atau ruptur pada plak aterosklerosis yang relatif kecil
akan menyebabkan angina pektoris tidak stabil dan tidak sampai menimbulkan kematian
jaringan. Trombus biasanya transien/labil dan menyebabkan oklusi sementara yang
berlangsung antara 10–20 menit (Depkes RI, 2006).
❖ Bila oklusi menyebabkan kematian jaringan tetapi dapat diatasi oleh kolateral atau lisis
trombus yang cepat (spontan atau oleh tindakan trombolisis) maka akan timbul
NSTEMI (tidak merusak seluruh lapisan miokard). Trombus yang terjadi lebih persisten
dan berlangsung sampai lebih dari 1 jam (Depkes RI, 2006). → Tidak ditemukan
elevasi segmen ST (Alwi, 2009).
❖ Bila oklusi menetap dan tidak dikompesasi oleh kolateral maka keseluruhan lapisan
miokard mengalami nekrosis (Q-wave infarction), atau dikenal juga dengan STEMI.
Trombus yang terbentuk bersifat fixed dan persisten yang menyebabkan perfusi
miokard terhenti secara tiba-tiba yang berlangsung lebih dari 1 jam dan menyebabkan
nekrosis miokard transmural (Depkes RI, 2006).
ETIOLOGI
Faktor yang Berperan dalam Terjadinya SKA

•Ruptur plak atherosklerotik

•Aktivasi, agregasi, adhesi trombosit
•Aktivasi sekunder sistem koagulasi plasma
•Vasokontriksi koroner
•Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokardium
(Rosen, 2009).
FAKTOR RESIKO
DAPAT DIUBAH TIDAK DAPAT DIUBAH

(PERKI, 2015)
Perbedaan
Angina Pektoris Tidak NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial STEMI (ST Elevation
Stabi Infarction) Myocardial Infarction)

Terjadi erosi atau fisur Terjadi kerusakan pada plak lebih berat dan Disrupsi plak terjadi pada daerah
yang lebih besar dan
pada plak aterosklerosis menimbulkan oklusi yang lebih persisten menyebabkan terbentuknya
trombus yang fixed dan persisten
yang relatif kecil dan dan berlangsung sampai lebih dari 1 jam.
yang menyebabkan perfusi
menimbulkan oklusi Pada kurang lebih ¼ pasien NSTEMI, terjadi miokard terhenti secara tiba-tiba
yang berlangsung lebih dari 1
trombus yang transien. oklusi trombus yang berlangsung lebih dari (satu) jam dan menyebabkan
Trombus biasanya labil 1 jam, tetapi distal dari penyumbatan nekrosis miokard transmural
dan menyebabkan oklusi terdapat koleteral. Trombolisis spontan,
sementara yang resolusi vasikonstriksi dan koleteral
berlangsung antara 10-20 memegang peranan penting dalam
menit. mencegah terjadinya STEMI.

(Binfar, 2006).
GEJALA
•Sesak napas
•Tekanan, sesak, atau ketidaknyamanan pada dada
•Gejala angina (nyeri dada akibat kurangnya darah dan oksigen yang menuju
jantung) episodenya lebih berat dan berkepanjangan, dapat terjadi saat istirahat,
atau dapat dipicu oleh kurangnya tenaga.
•Sakit atau tidak nyaman pada rahang, leher, punggung, atau perut
•Pusing
•Mual
•Berkeringat (Ezra, A, 2014).
Pemeriksaan Klinis
Pada Keadaan Normal
1. Elektrokardiogram
•Gelombang P mengindikasikan kontraksi atrium dan
memompa darah ke ventrikel

•Kompleks QRS: Kompleks ini menunjukkan depolarisasi

ventrikular dan kontraksi

•Interval PR mengindikasikan sinyal listrik nodus sinus ke

ventrikel

•Gelombang T menunjukkan repolarisasi ventrikel

(Practical Clinical Skills. 2017)

EKG yang mungkin dijumpai pada pasien NSTEMI antara lain:

1. Depresi segmen ST dan/atau inversi gelombang T; dapat disertai dengan elevasi segmen ST yang
tidak persisten (<20 menit)

2. Gelombang Q yang menetap

3. Nondiagnostik

4. Normal

Depresi segmen ST ≥1 mm dan/atau inversi gelombang T≥2 mm di beberapa sadapan prekordial

sangat sugestif untuk mendiagnosis UAP atau NSTEMI (tingkat peluang tinggi

(PERKI, 2015)
Pemeriksaan EKG pada sadapan dapat digunakan untuk menentukan lokasi terjadinya
infark pada jantung

(PERKI, 2015)
2. Pemeriksaan Marka Jantung

Pemeriksaan troponin I/T adalah standard dalam

diagnosis NSTEMI, di mana peningkatan kadar marka
jantung tersebut akan terjadi dalam waktu 2 hingga 4 jam.
Penggunaan troponin I/T untuk diagnosis NSTEMI harus
digabungkan dengan kriteria lain yaitu keluhan angina dan
perubahan EKG. Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika marka
jantung meningkat sedikit melampaui nilai normal atas (upper
limit of normal, ULN)

Apabila pemeriksaan troponin tidak tersedia,

pemeriksaan CKMB dapat digunakan. CKMB akan
meningkat dalam waktu 4 hingga 6 jam, mencapai puncaknya
saat 12 jam, dan menetap sampai 2 hari.

(PERKI, 2015)
3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat penyebab atau komplikasi yang

terjadi pada pasien. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain

- tes darah rutin

- gula darah sewaktu
- status elektrolit
- koagulasi darah
- tes fungsi ginjal, dan
- panel lipid
(PERKI, 2015)
(PERKI,2015)
Guideline
Terapi
Terapi yang disarankan
Nitrogliserin
Dosis: awal 5mcg/ menit infusan IV. Bertambah iv menjadi 5 mcg / menit, meningkat 10 mcg/min setiap 3-5 menit
(max 200mcg/ menit). Isosorbid dinitrate IV infusan 2-10 mg/jam IV.

Aspirin
Dosis : 75-160 mg peroral 1x sehari

Morfin
Dosis : 1-5 mg Intravena setiap 10-30 menit
Nitrat: Nitrogliserin
Indikasi: Sebagai vasodilator yang meringankan nyeri dada yang berkaitan dengan angina (Stewart, 2017)
Dosis: awal 5mcg/ menit infusan IV. Bertambah iv menjadi 5 mcg / menit, meningkat 10 mcg/min setiap 3-5 menit
(max 200mcg/ menit). Isosorbid dinitrate IV infusan 2-10 mg/jam IV.
Anti-iskemik :
● Menurut kebutuhan oksigen miokard karena penurunan preload dan afterload
● Efek vasodilatasi sedang,
● Meningkatkan aliran darah kolateral,
● Menurunkan kecendrungan vasospasme, serta
● Potensial dapat menghambat agregasi trombosit.
Efek samping: Nitrogliserin umumnya menyebabkan efek samping berupa kepala berdenyut, pusing dan kepala
terasa berat, denyut jantung menjadi cepat. Efek samping yang jarang terjadi yaitu mual dan reaksi kulit (jika yang
digunakan bentuk sediaan patch) (Stewart, 2017).
Kontraindikasi: Hipotensi, penggunaan sildenafil atau vardenafil dalam 24 jam atau tadalafil dalam 48 jam
(MIMS, 2017).
Aspirin
•Dosis awal : 162-325 mg peroral sebagai dosis tunggal (dapat dikunyah pada pasien yang
belum mendapat aspirin untuk kadar darah aspirin cepat)
•Dosis harian : 75-160 mg peroral 1x sehari
•Antiplatelet : Aspirin bekerja dengan cara menekan pembentukan tromboksan A2 dengan cara
menghambat siklooksigenase di dalam platelet (trombosit) melalui asetilasi yang ireversibel

(PERKI,2015)
Morfin Sulfat

Indikasi: Sebagai Agen anti iskemia dan merupakan analgetik dan anxiolitik poten yang mempunyai efek
hemodinamik (Departemen Kesehatan. 2006).

Dosis : 1-5 mg intravena

terapi dapat diulang setiap 10-30 menit, bagi pasien yang tidak responsif dengan terapi tiga dosis NTG
sublingual

(PERKI, 2015)
Terapi Non Farmakologi
1. Tindakan Revaskularisasi
- Operasi pintas koroner (CABG)
- Primer Coroner Intervensi (PCI)
- Pemasangan stent, aterektomi rotablasi, dan aterektiomi direksional

Indikasi Tindakan Revaskularisasi tergantung kepada anatomi koroner, faal ventrikel kiri,
adanya penyakit penyerta dan pilihan pasien sendiri.

(Binfar, 2006)
2. Rehabilitasi Medik

Rehabilitas medik dilakukan pada pasien yang mengalami serangan jantung dan pasca operasi yang pada
umumnya mengalami gangguan pada fungsi-fungsi organ tubuhnya.

Tujuan dilakukan Rehabilitasi Medik:

- Untuk mempersiapkan penyesuaian terhadap kejadian akut dan menurunkan stres psikologi pada pasien dan
keluarga.
- Untuk mendukung dan mempertahankan gaya hidup sehat dan untuk mendorong pasien memodifikasi faktor
risiko.
- Untuk membantu pasien secara bertahap kembali pada tingkat aktivitas sebelumnya.
- Untuk memastikan kepatuhan pada terapi medis.

(Binfar, 2006).
3. Modifikasi Faktor Risiko

(Binfar, 2006).
Fitoterapi Hipertensi (1/2)
Air Kelapa Muda
Kandungan : gula, protein, kalium
(paling banyak), kalsium,
magnesium, vitamin C.
Kalium dalam tubuh dapat membuat
pembuluh darah mengalami
vasodilatasi, menghambat proses
sekresi renin dan hormon aldosteron
sehingga dapat menurunkan tekanan
darah.
Dosis: 250ml setiap pagi dan sore
(Fahriza, 2014).
Pisang Ambon (Musa paradisiaca)
Kandungan: Kalium
Pisang dapat menurunkan tekanan
darah karena mengandung kalium
tinggi yang bekerja mirip obat
antihipertensi di dalam tubuh
manusia.
Dosis: 4 buah pisang ambon perhari
selama 1 minggu (Tangkilisan, 2013)
Fitoterapi Dislipidemia (2/2)
Bawang Putih (Allium Sativum)
Kandungan : Allicin
Antioksidan pada bawang putih
penting untuk mencegah
arteriklerosis dan penyakit
jantung dengan cara melawan
oksidasi dari serum lemak,
menurunkan tekanan darah,
memelihari aliran darah tetep
lancar.
Dosis: air seduhan bawang putih
200 cc sehari tiga kali (Utami,
2009 ; Mohanis, 2015)
Daun Seledri (Apium
Graveolens)
Senyawa aktif: Asam oleat dan
Asam linoleat (asam lemak tidak
jenuh)
Berfungsi menurunkan LDL dan
meningkatkan kadar HDL yang
akan menyebabkan peningkatan
metabolisme kolesterol dalam
empedu untuk dapat dikeluarkan
dari tubuh (Sari, 2006).
Dosis: 4 tangkai setiap hari
selama seminggu (Djojoseputro,
2012).
PELAYANAN INFORMASI OBAT
ASPIRIN
Indikasi:
profilaksis penyakit serebrovaskuler atau infark miokard.

Peringatan:
asma; hipertensi yang tak terkendali, tukak peptik, gangguan hati, gannguan ginjal, kehamilan.

Kontraindikasi:
anak di bawah 16 tahun dan yang menyusui (sindrom Reye); tukak peptik yang aktif; hemofilia dan gangguan perdarahan lain.

Interaksi
Aspirin berinteraksi dengan NSAID seperti ibuprofen, diklofenak, dan indometasin, dengan kafein, vitamin B12, dan vitamin C.

Efek Samping:
bronkospasme; perdarahan saluran cerna (kadang-kadang parah), juga perdarahan lain (misal subkonjungtiva).

Dosis
75 mg sekali sehari
PELAYANAN INFORMASI Kontraindikasi
OBAT
NITROGLISERIN
Indikasi: profilaksis dan pengobatan angina; gagal
jantung kiri.
Dosis : awal 5mcg/ menit infusan IV. Bertambah iv
menjadi 5 mcg / menit, meningkat 10 mcg/min setiap 3-5
menit (max 200mcg/ menit). Isosorbid dinitrate IV infusan
2-10 mg/jam IV.
Efek samping : sakit kepala berdenyut, muka merah,
pusing, hipotensi postural, takikardi (dapat terjadi
bradikardi paradoksikal)
: Hipersensitivitas terhadap nitrat;
hipotensi atau hipovolemia; kardiopati obstruktif
hipertrofik, stenosis aorta, tamponade jantung,
perikarditis konstruktif, stenosis mitral; anemia berat,
trauma kepala, perdarahan otak glaukoma sudut
sempit dan juga pasien yang diberi oral
fosfodiesterase-5 inhibitor sildenafil, vardenafil dalam
24 jam, taladafil dalam 48 jam terakhir
Peringatan : Gangguan hepar atau ginjal berat;
hipotiroidisme, malnutrisi, atau hipotermia
Mekanisme Kerja : Nitrogliserin diubah menjadi NO
(nitric oxide) oleh enzim ALD2H yang akan
mengaktivasi soluble guanylate cyclase dan
meningkatkan cGMP sehingga terjadi relaksasi pada
otot halus vaskular.
(MIMS, 2017 ; PIONAS, 2019; Boden, et al., 2015).
PELAYANAN INFORMASI OBAT
MORFIN
Indikasi:
Meredakan dan menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgetik non narkotik yaitu nyeri akibat trombosis koroner,
neoplasma, kolik renal atau kolik empedu, oklusi akut pembuluh darah perifer, pulmoner atau koroner, perikarditis akut, pleuritis dan
pneumotoraks spontan, trauma misal luka bakar, fraktur dan nyeri pasca bedah.

Peringatan:
Tidak dianjurkan untuk anak di bawah 12 tahun; toleransi dan ketergantungan dapat terjadi pada penggunaan jangka panjang;

Kontraindikasi:
Hambatan peristaltik harus dihindari, pada saat kejang perut, atau kondisi diare akut seperti kolitis ulseratif akut atau kolitis akibat antibiotik.

Efek Samping:
sedasi dan risiko ketergantungan lebih besar, mual, muntah, konstipasi, dan rasa mengantuk.

Dosis
0,1 mg hingga 0,2 mg / kg melalui injeksi IV lambat setiap 4 jam sesuai kebutuhan untuk mengatasi rasa sakit; alternatifnya, 2 hingga 10 mg IV
(berdasarkan 70 kg orang dewasa)

(Pionas, 2019; Drugs, 2018)

Monitoring dan Konseling
Monitoring

•Penurunan Rasa Sakit

•Kembalinya ECG berubah menjadi baseline
•Tidak ada tanda dan gejala gagal jantung
•Reaksi yang paling sering ditimbulkan dari pengobatan Sindrom Koroner akut adalah hipotensi dan pendarahan,
sehingga harus benar-benar dipantau karena nitrogliserin kontraindikasi dengan hipotensi
•Semua pasien NSTEMI harus diuji apakah adanya diabetes atau tidak, jika ada maka kadar gula darah perlu
dimonitoring
•Pada penderita NSTEMI perlu juga di uji adanya kemungkinan penyakit ginjal kronik, untuk mempertimbangkan
dosis obat.
Monitoring dan Konseling
Konseling

Penjelasan yang bijak, baik dan hati-hati tentang alasan dan tujuan tiap-tiap
terapi serta hubungannya dengan keluhan dan gejala yang dirasa penderita,
terutama terapi nitrat dan aspirin serta penjelasan tentang waktu
penggunaannya dapat membantu menghindarkan ketidakpatuhan pasien. Serta
pasien diberitahu akan manfaatnya dalam mencegah memburuknya penyakit,
mengurangi kemungkinan perawatan di rumah sakit dan meningkatkan harapan
hidup.
(Depkes RI, 2006)
Pertanyaan
Perbedaan STEMI dan NSTEMI dari
gelombang PQRS.
Pertanyaan : Perbedaan obat STEMI dan NSTEMI
NSTEMI STEMI
DAFTAR PUSTKA
Alwi, I., 2009. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST . In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Internapublishing.

Binfar. 2006. Pharmaceutical Care untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner: Fokus Sindrom Koroner Akut. Jakarta: DITJEN Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI.

Boden, W. E., et al. 2015. Role of Short-acting Nitroglycerin in The Management of Ischemic Heart Disease. Drug Des Devel Ther; 9:
4793-4805
Depkes RI. 2006. Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner :Fokus Sindrom Koroner Akut. Jakarta: DepKes RI.

Djojoseputro, Soedarso. 2012. Manfaat Seledri bagi Kesehatan & Kecantikan. Surabaya: Stomata.

Fahriza, T. 2014. Pengaruh Terapi Herbal Air Kelapa Muda Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Penderita Hipertensi Di Desa
Tambahrejo Kecamatan Bandar Kabupaten Batang. Jurnal Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang.
Daftar Pustaka
PIONAs. 2019. Glisseril Trinitrat. Tersedia di http://pionas.pom.go.id/monografi/gliseril-trinitrat [Diakses 14 Mei 2019]

Standring, S. 2008. Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40th ed. Spain : Elsevier. Tangkilisan, Lizel R., Sonny K.,
Gresty M. 2013. PENGARUH TERAPI DIET PISANG AMBON (MUSA PARADISIACA VAR. SAPIENTUM LINN) TERHADAP PENURUNAN
TEKANAN DARAH PADA KLIEN HIPERTENSI DI KOTA BITUNG. Ejournal keperawatan (e-Kp) Volume 1. Nomor. Agustus 2013

PERKI. 2015. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut, Edisi Ketiga. Jakarta: PERKI
•Binfar. 2006. Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus Sindrom Koroner Akut. Jakarta : DITJEN Bina
Kefarmasian Dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan.
Ezra, A. A., et al. 2014. AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Journal
of the American College of Cardiology. Vol 64 (24).
DAFTAR PUSTAKA
Pionas. 2019. Morfin. Tersedia online di http://pionas.pom.go.id/monografi/morfin [diakses pada 14 Mei 2019]

Pionas. 2019. Kodein Fosfat. Tersedia online di http://pionas.pom.go.id/monografi/kodein-fosfat [diakses pada 14 Mei 2019]

Drugs. 2018. Morphine Dosage. Tersedia online di https://www.drugs.com/dosage/morphine.html [diakses pada 14 Mei 2019]

PIONAS. 2019. Antiplatelet. Dapat diakses di http://pionas.pom.go.id/ioni/bab-2-sistem-kardiovaskuler-0/27-antiplatelet [Diakses 14

Mei 2019]

American Heart Association, 2012. Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial
Infarction A Report of the American College of Cardiology Foundation
Daftar Pustaka
Depkes RI. 2006. Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner :Fokus Sindrom Koroner Akut. Jakarta: DepKes RI.
•PERKI. 2015. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Tersedia di
http://www.inaheart.org/upload/file/Pedoman_tatalaksana_Sindrom_Koroner_Akut_2015.pdf [diakses 14 Mei 2019
•Rosen, A. B., Gelfand, E. V. 2009. Patophysiology of Acute Coronary Syndromes. Dalam: Gelfand Eli V., Cannon Cristopher P.
Management of Acute Coronary Syndromes. West Sussex: Wiley Blackwell.
•Harun S, Alwi Idrus. 2006. dalam Sudoyo Aru W Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 4 jilid III.
MIMS. 2017. NTG. Dapat diakses di http://www.mims.com/indonesia/drug/info/ntg [Diakses pada 14 Mei 2019]

Mohanis, Mohanis. (2015). Pemberian Air Seduhan Bawang Putih terhadap Penurunan Tekanan Darah. Jurnal Ipteks Terapan. 9.
10.22216/jit.2015.v9i1.43.

PERKI. 2015. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi Ketiga. Jakarta : PERKI