Fraud dalam

Asuransi Kesehatan
Pengertian

Suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan

menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik
oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.
Para Pihak dalam Asuransi Kesehatan

• Peserta sebagai pihak yang memperoleh manfaat

• Pemberi pelayanan kesehatan (provider) sebagai pihak yang
memberikan pelayanan sesuai dengan manfaat yang menjadi hak
peserta
• Perusahaan asuransi sebagai pihak yang mengelola pembiayaan
manfaat tersebut.
• Pemerintah bertindak sebagai pihak regulator dan mempunyai
peranan yang sangat besar.
Jenis Fraud

• Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen

• Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider)
• Fraud oleh perusahaan asuransi
Mengklaim Pelayanan yang Tidak Pernah Diberikan
(upcoding of services/upcoding of items)

• Skema fraud seperti ini berarti pelaku mengajukan klaim kepada

lembaga jaminan/asuransi kesehatan atas tindakan yang tidak
pernah dilakukan.

• Bahkan dalam rekam medis pasien juga tidak ada dokumentasi

yang mendukung.
Mengklaim Layanan yang Tidak Dapat Ditanggung
Asuransi sebagai Layanan yang Ditanggung Asuransi

• Sebuah klinik alergi yang memberikan perawatan uji coba yang tidak
termasuk dalam perawatan yang ditanggung asuransi. Namun, klinik
tersebut kemudian mengisi form dengan detail perawatan lain yang
ditanggung asuransi kesehatan.
• Dalam rekam medis pasien-pasien yang dirawat di klinik tersebut,
ditemukan bahwa umumnya pasien-pasien mendapat perawatan
selama lima hari dalam seminggu (Senin sampai Jumat). Namun,
ternyata pasien-pasien tersebut mengaku bahwa mereka hanya
diberi injeksi sebanyak dua kali dalam seminggu.
Memalsukan Waktu Layanan
(duplicate claims or unbundling)

• Pemberi layanan kesehatan mungkin akan mendapatkan lebih

banyak pemasukan dengan melaporkan layanan untuk pasien yang
sama yang diberikan dalam dua hari layanan.
• Masing-masing hari kunjungan pasien, dilaporkan dalam tagihan
klaim yang berbeda.
• Seringkali pelaku mengisi form tagihan klaim dengan pelayanan
yang benar-benar diberikan namun dengan tanggal pelaksanaan
yang berbeda (tidak sesuai kenyataan).
Memalsukan Lokasi Layanan

• Pasien-pasien alergi mengunjungi klinik hanya satu kali sebulan.

Sisanya, petugas klinik akan membawakan mereka banyak jarum
suntik berisi alergen dan meminta pasien untuk menyuntikkan
sendiri alergen tersebut.

• Pelaku mengajukan klaim untuk perawatan pasien yang dilakukan

di kliniknya, padahal saat itu ia sedang berlibur di luar negeri.
Memalsukan Pemberi Layanan Kesehatan

• Beberapa dokter mengklaim berbagai perawatan yang telah

dilakukan olehnya. Kenyataannya, seorang terapis lah yang
melakukan perawatan tersebut.

• Kadang-kadang terapis ini memiliki kemampuan yang kurang

memadai namun direkrut karena merupakan kolega dari pemilik
klinik.
Mengklaim Tagihan yang Seharusnya Dibayar Pasien

• Beberapa dokter ditemukan mengajukan tagihan untuk layanan

yang seharusnya dibayar sendiri oleh pasien (out of pocket).
Mengklaim Tindakan yang Tidak Perlu
(unnecessary services)

• Kadang terjadi juga dalam klaim yang diajukan mereka

mencantumkan layanan palsu tambahan untuk menambah
keuntungan.

• Perbuatan semacam ini dapat merugikan perusahaan asuransi,

karena mengeluarkan uang untuk sesuatu yang tidak seharusnya.
Pelaporan Diagnosis dan Prosedur yang Salah

• Bila ada pasien usia lanjut yang dilaporkan jatuh dari tempat
tidur, provider yang tidak jujur akan dengan sengaja akan
memberikan diagnosis yang salah bahwa pasien tersebut
mengalami trauma kepala.
• Dengan diagnosis itu, pasien tersebut akan disarankan untuk
menjalani pemeriksaan CT scan atau pemeriksaan darah.
• Beberapa diagnosis juga akan membutuhkan masa rawat inap yang
panjang dan berdampak pada bengkaknya biaya perawatan.
Pelayanan yang Berlebihan (excessive services)

• Skema fraud semacam ini berupa tagihan klaim untuk layanan

yang sebenarnya tidak perlu dilakukan.
Suap (kickbacks)

• Provider sebenarnya tahu bahwa mereka tidak diperkenankan

membayar atau menerima bayaran dari rujukan.
• Provider dapat terjerumus dalam tindakan korupsi bila membayar
atau menerima bayaran dari rujukan untuk layanan yang
sebenarnya tidak diperlukan seperti ronsen, MRI, atau obat-
obatan.
• Bentuk sogokan ini kadang-kadang tersamar seperti liburan
mewah, diskon untuk fasilitas tertentu, hadiah-hadiah, atau
berupa cek yang diselipkan di bawah meja.
Peresepan Obat yang tidak Perlu

• Penyalahgunaan peresepan obat kadang kala didefinisikan sebagai

peresepan obat yang disengaja oleh dokter walaupun sebenarnya
tidak perlu.