SYOK DAN

TERAPI CAIRAN

Clara Angelica Rotoro

Rizal Rian Dalaz
 DEFINISI
Syok adalah kondisi mengancam jiwa yang diakibatkan ketidakmampuan
sistem sirkulasi menyuplai oksigen & nutrien ke jaringan, ditandai dengan
hipoksia dan ketidakadekuatan fungsi sel yang menyebabkan kegagalan organ
dan potensial kematian.

Keadekuatan aliran darah ke jaringan membutuhkan TIGA komponen :

Pompa jantung yang adekuat
Sistem sirkulasi yang efektif
Volume darah adekuat
KLASIFIKASI Syok
SYOK hipovolemik

Syok
Syok
Obstruktif Kardi
o-
genik

Syok
Distributif
• Syok neurogenik
• Syok anafilaktik
• Syok septik
 PATOFISIOLOGI SYOK

Initial Compensatory Refractory

Progressive

• Metabolisme aerob  • Saraf simpatis • Imbalans elektrolit • Kerusakan ireversibel

anaerob menstimulasi : • Asidosis metabolik sel dan organ
• ↑ pelepasan • Asidosis respiratorik
• ↑ kadar asam laktat • Edema perifer • Kematian
katekolamin • Takiaritmia ireguler
• Perubahan tanda klinis • Kontraktilitas • Hipotensi
blm tampak jantung • Pucat
• Respons • Kulit dingin
neurohormonal: • Penurunan tingkat
vasokonstriksi & aliran kesadaran
darah prioritas ke
organ vital

• Pelepasan aldosteron:
↓ output urin (<30
menit)

• ↑ frekuensi
jantung

• ↑ kadar glukosa
 1. SYOK HIPOVOLEMIK

• Akibat dari penurunan preload

• Etiologi:
– Hemoragik: trauma, perdarahan GI,
ruptur aneurisma
– Non-hemoragik / kehilangan cairan:
diare, muntah, luka bakar.
 PATOFISIOLOGI SYOK
HIPOVOLEMIK
Penurunan volume
intravaskuler

↓ curah jantung

Perembesan cairan
interstisial Pelepasan
↑ volume katekolamin
Aldosteron, ADH
↑ SVR

↑ curah jantung

Kehilangan cairan
berlanjut
↓ tekanan sistemik
↓ curah jantung & pulmonal
SVR = systemic vascular resistance
ADH = antidiuretic hormone ↓ perfusi jaringan

Modifikasi dari: Sole, et al (2006).

Kerusakan
Introduction to Critical Care Nursing. 4th Ed.
metabolisme St. Louis: Elsevier
sel
 2. SYOK KARDIOGENIK
• Akibat dari penurunan pompa jantung
• Etiologi:
– Disfungsi sistolik: infark miokard, kardiomiopati,
hipertensi pulmonal
– Disfungsi diastolik: hipertropi ventrikel,
kardiomiopati
– Disritmia : bradiaritmia, takiaritmia
– Gangguan Struktur: stenosis atau regurgitasi,
ruptur septal
 PATOFISIOLOGI SYOK
KARDIOGENIK
↓ curah jantung

Kompensasi ↑ volume darah Kompensasi pelepasan

aldosteron, ADH adekuat ↑ SVR
katekolamin

Edema sistemik ↑ preload, stroke

& pulmonal volume dan HR

↑ kebutuhan oksigen miokard

Dispnea

↓ curah jantung

↓ perfusi jaringan

iskemia
Modifikasi dari: Sole, et al Kerusakan
(2006). Introduction to Critical metabolisme
Care Nursing. 4th Ed. St. sel
Louis: Elsevier
Disfungsi miokard
 3. SYOK DISTRIBUTIF

• AKIBAT DARI DILATASI PEMBULUH

DARAH BESAR- BESARAN 
PENURUNAN SYSTEMIC VASCULAR
RESISTANCE (SVR)  PENURUNAN
PRELOAD
• ETIOLOGI:
– SEPSIS : INFEKSI (PNEUMONIA, PERITONITIS,
PROSEDUR INVASIF
– NEUROGENIK : CEDERA MEDULA SPINALIS, ANASTESI
SPINAL, DEPRESI PUSAT VASOMOTOR
– REAKSI ANAFILAKTIK: REAKSI HIPERSENSITIVITAS
 PATOFISIOLOGI SYOK
DISTRIBUTIF
Infeksi masif Cedera spinal Reaksi alergi

Pelepasan Kehilangan tonus

Pelepasan histamin
simpatis
endotoksin

Dilatasi
arteriol/venula

↓ Tekanan darah

↓ venous return

↓ stroke volume

↓ curah jantung

↓ suplai oksigen seluler

Modifikasi dari: Sole, et al ↓ perfusi jaringan

(2006). Introduction to Critical
Care Nursing. 4th Ed. St.
Louis: Elsevier Kerusakan
metabolisme
sel
 4. SYOK OBSTRUKTIF

• Akibat dari restriksi pengisian diastolik

ventrikel kanan akibat kompresi/penekanan
pada jantung
• Etiologi:
– Tamponade jantung
– Tension pneumothorax
– Emboli paru
 PATOFISIOLOGI SYOK
OBSTRUKTIF
Kompresi Struktural

↓ alir balik vena

↓ outflow (aliran keluar)

↓ stroke volume

↓ curah jantung

↓ suplai oksigen seluler

Sumber: Lewis, S. L.,

Heitkemper, M. M., & Dirksen, ↓ perfusi jaringan
S. R., O’Brien, P. G., & Bucher,
L.(2007). Medical surgical
nursing. Vol. 2. 7th Ed. Kerusakan
St.Louis: Mosby Elsevier. metabolisme
sel
 JENIS SYOK
Hipovolemik Distributif Kardiogenik Obstruktif
Meningkat
(Normal pada
Dapat
HR Meningkat syok meningkat Meningkat
neurogenik) atau menurun

JVP Menurun Menurun Meningkat Meningkat

TD Menurun Menurun Menurun Menurun

Hangat
Kulit Dingin (Dingin pd Dingin Dingin
syok berat)

CRT Lambat Lambat Lambat Lambat

Penanganan Gawat Darurat di IGD
– Airway : menjamin jalan napas paten
– Beathing : memberikan oksigen  pertahankan
SaO2 > 95%
– Circulation :
• Hentikan perdarahan eksternal dgn penekanan
langsung
• Pasang akses IV berukuran besar (No. 14 atau 16)
• Pemberian cairan hangat dengan tetesan cepat
• Dosis awal 1 – 2 liter pada dewasa dan 20 ml/kg
pada anak
 TEKNIK MENGONTROL
PERDARAHAN

Teknik penekanan langsung (direct pressure) untuk

menghentikan perdarahan
 PENANGANAN DI IGD

Pada pasien trauma, tidak hanya ABC tapi ABCDEFG

– Disability : Periksa tingkat kesadaran, respon pupil dan
fungsi sensorik & motorik
– Exposure : Periksa seluruh permukaan tubuh. Periksa DOTS
:
• D – deformity (deformitas)
• O - open wounds (luka terbuka)
• T- tenderness (nyeri tekan)
• S – swelling (bengkak)
– Folley catheter : Kateter urine untuk penilaian produksi
urine
– Gastric tube : NGT untuk dekompresi lambung 
minimalkan aspirasi
Penanganan Lanjut
• Pertahankan patensi airway
• Pertahankan oksigen sesuai kebutuhan pasien
• Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
(jika perlu), kebanyakan tidak perlu.
• Pertahankan kateter IV. Akses vena sentral jika
memungkinkan
• Beri cairan sesuai order (kristaloid, koloid,
produk darah)
• Beri posisi syok (modified Tredelenburg)
 PEMBERIAN POSISI PADA
SYOK
• Angkat kaki
setinggi ±30 cm
• 300-500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral
• Kontraindikasi
pada trauma
servikal
S
u
m
b
e
• Monitor:
– Status kardiopulmonal : HR dan irama; RR; TD;
MAP; warna, suhu, kelembapan kulit, CRT, bunyi
paru.
– Status oksigensi: oksimetri nadi, AGD
– Status cairan: I & O; BB harian, jumlah & tipe
drainage (chest tube, nasogastrik, luka).
– Status neurologis: tingkat kesadaran
– Nilai serum serial: Ht, Hb, aPTT
• Beri dukungan psikososial
• Monitor perkembangan komplikasi
Syok Hipovolemik
• Hentikan kehilangan cairan
• Kembalikan volume sirkulasi
• Resusitasi cairan dengan 3:1 rule (3 mL
kritaloid untuk tiap 1 mL estimasi kehilangan
darah)
Syok Kardiogenik
• Perlu dinilai masalah utamanya: volume, pompa atau irama?
• Masalah volume : Beri cairan dan nilai kecukupan cairan
• Masalah pompa:
• Bila TDS > 100 mmHg à vasodilator (nitrogliserin)
• Bila TDS 70-100 mmHg tanpa disertai gejala/tanda syok à
• inotropik (dobutamine)
• Bila TDS 70-100 mmHg disertai gejala/tanda syok à vasopressor
• (dopamine)
• Bila TDS < 70 mmHg disertai gejala/tanda syok à vasopressor
kuat (norepinefrin)
• Masalah irama: disesuaikan takiaritmia atau bradiaritmia?
• Tatalaksana lanjutan setelah diatasi (pompa balon intra-aorta,
angiografi, intervensi kardiovaskuler perkutan, bedah).
Obat yang digunakan pada pasien syok kardiogenik
Obat Kelas Dosis Efek Nursing Implication
Dobutamine Inotropik 2-40 mcg/kg/mnt ↑ kontraktilitas • Berikan via central line
dan cardiac • Monitor HR, TD
output (memperburuk hipotensi,
Dopamine Inotropik 5-20 mcg/kg/mnt ↑ kontraktilitas & perlu tambahan
vasokonstriksi vasopressor)
• Hentikan jika
takidisritmia
• Monitor vasokontriksi
perifer
pada dosis sedang - berat
Noradrenaline Katekolamin 2-30 mcg/mnt Vasokonstriksi  • Monitor HR > 100x
↑ resistensi • Monitor dispnea,
vaskuler perifer edema paru
• Monitor nyeri dada,
disritmia
• Monitor gagal ginjal
akibat
iskemia
Nitrogliserin Vasodilator Mulai 5 mcg/mnt ↓ preload & • Monitor TD dan HR.
Dosis max. 200 kebutuhan Refleks takikardia dapat
mcg/mnt oksigen terjadi
miokard.
Memperbaiki
aliran darah
koroner
Sasada & Smith (2003), Lynn McHale-Wiegand & Carlson (2005)
Syok Septik
• Resusitasi cairan dalam jumlah banyak : 6 – 10 L
kristaloid dan 2 – 4 L koloid pada 6 jam pertama
untuk mencapai taget CVP 8 – 12 mmHg.
• Setelah CVP tercapai 8 – 12 mmHg, namun :
• MAP < 60 mmHg à beri agen vasoaktif (dopamin).
• SaO2 < 70% à transfusi PRC untuk mencapai Ht
30%
• Mulai antibiotik spektrum luas dalam 1 jam pertama
• Kultur (darah, eksudat, urine, sputum) untuk
antibiotik spesifik
Syok Anafilaktik
• Epinephrine  vasokonstriksi
perifer, bronkhodilatasi dan
menekan efek histamine
• Diphenhydramine (Benadryl) 
memblok pelepasan histamin
akibat reaksi alergi
• Pertahankan keadekuatan airway:
• Bronkodilator dgn nebulizer
lebih efektif
• Intubasi endotrakeal atau
krikotiroidotomi (jika perlu)
Syok Neurogenik
• Stabilisasi spinal (misal cervical collar) 
mencegah bertambahnya kerusakan spinal
cord
• Vasopressor (phenilephrine)
mempertahankan TD dan perfusi organ
• Atropine  mengatasi bradikardia
• Hati-hati pemberian cairan karena
hipotensi bukan akibat kehilangan cairan
• Pantau hipotermia akibat disfungsi
hipotalamus
• Methylprednisolone à cegah kerusakan
sekunder spinal cord akibat pelepasan
mediator kimia
Syok Obstruktif
• Kenali sedini mungkin agar obstruksi
dapat diatasi segera
• Atasi penyebab obstruksi:
• Cardiac tamponade Pericardiosentesis
Sumber: http://img.webmd.boots.com
pericardiosentesis
• Tension pneumothorax  needle
decompression atau chest tube
insertion
• Emboli paru  terapi trombolitik
untuk mengembalikan sirkulasi paru
dan sisi kiri jantung

Needle decompression
Sumber:www.civiliandefenseforce.com
TERAPI CAIRAN DAN
ELEKTROLIT
 PENDAHULUAN

• MENJAGA AGAR VOLUME CAIRAN TUBUH TETAP KONSTAN

DAN KOMPOSISI ELEKTROLIT DI DALAMNYA TETAP STABIL
PENTING BAGI HOMEOSTATIS, BEBERAPA MASALAH KLINIS
DAPAT TIMBUL APABILA MUNCULNYA ABNORMALITAS
PADA VOLUME DAN KOMPOSISI CAIRAN TUBUH, BAIK
EKSTRA DAN INTRASELULER
 ELEKTROLIT

• MERUPAKAN MOLEKUL TERIONISASI YANG TERDAPAT DI

DALAM DARAH, JARINGAN DAN SEL TUBUH.

• MOLEKUL TERSEBUT ADA YANG POSITIF ( KATION ) DAN

NEGATIF ( ANION )
• PADA KEADAAN NORMAL JUMLAH LARUTAN ELEKTROLIT
YANG MASUK MELAUI MAKAN DAN MINUMAN AKAN
DIKELUARKAN DALAM JUMLAH YANG SAMA.

• KETIKA TERJADI GANGGUAN HOMEOSTATIS, TERJADI

KEADAAN DIMANA JUMLAH YANG MASUK DAN KELUAR
TIDAK SEIMBANG, DAN HARUS DIBERIKAN TERAPI UNTUK
MENGEMBALIKAN KESEIMBANGAN TERSEBUT
 ANATOMI CAIRAN TUBUH

• TOTAL BODY WATER ( TBW )

• AIR MERUPAKAN KOMPONEN UTAMA DALAM TUBUH YAKNI
SEKITAR 60% DARI BERAT BADAN PADA LAKI-LAKI
DEWASA. PERSENTASE TERSEBUT BERVARIASI
BERGANTUNG BEBERAPA FAKTOR DIANTARANYA:
TBW pada orang dewasa berkisar antara 45-75% dari berat badan. Kisaran ini
tergantung pada tiap individu yang memiliki jumlah jaringan adipose yang
berbeda, yang mana jaringan ini hanya mengandung sedikit air.

§TBW pada wanita lebih kecil dibanding dengan laki-laki dewasa pada umur
yang sama, karena struktur tubuh wanita dewasa yang umumnya lebih banyak
mengandung jaringan lemak.

TBW pada neonatus lebih tinggi yaitu sekitar 70-80% berat badan

Untuk beberapa alasan, obesitas serta peningkatan usia akan menurunjkan jumlah
kandungan total air tubuh
 FAKTOR YANG MENINGKATKAN KEBUTUHAN
CAIRAN

• Demam ( kebutuhan meningkat 12% setiap 10 C, jika suhu > 370 C

• Hiperventilasi
• Suhu lingkungan yang tinggi
• Aktivitas yang ekstrim / berlebihan
• Setiap kehilangan yang abnormal seperti diare atau poliuria
FAKTOR YANG MENURUNKAN KEBUTUHAN CAIRAN

• Hipotermi ( kebutuhannya menurun 12% setiap 10 C, jika suhu <370

C)
• Kelembaban lingkungan yang sangat tinggi
• Oliguria atau anuria
• Hampir tidak ada aktivitas
• Retensi cairan misal gagal jantung
 TERAPI CAIRAN

Penatalaksanaan terapi cairan meliputi dua bagian dasar yaitu :

• Resusitasi cairan

Ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh,

sehingga seringkali dapat menyebabkan syok. Terapi ini
ditujukan pula untuk ekspansicepat dari cairan intravaskuler dan
memperbaiki perfusi jaringan.
• Terapi rumatan
bertujuan untuk memelihara keseimbangan cairan tub uh dan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh
hal ini digambarkan dalam diagram berikut
 PEMILIHAN CAIRAN

Cairan intravena diklasifikasikan menjadi kristaloid dan koloid. Kristaloid

merupakan larutan dimana molekul organik kecil dan inorganik dilarutkan
dalam air. Larutan ini ada yang bersifat isotonik, hipotonik, maupun
hipertonik. Cairan kristaloid memiliki keuntungan antara lain : aman,
nontoksik, bebas reaksi, dan murah. Adapun kerugian dari cairan
kristaloid yang hipotonik dan isotonik adalah kemampuannya terbatas
untuk tetap berada dalam ruang intravaskular.
 KRISTALOID

Cairan kristaloid yang paling banyak digunakan adalah normal saline dan
ringer laktat. Cairan kristaloid memiliki komposisi yang mirip cairan
ekstraselular. Karena perbedaan sifat antara kristaloid dan koloid, dimana
kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitial dibandingkan
dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit
cairan di ruang intersisial.
Penggunaan cairan normal salin dalam jumlah yang besar dapat
menyebabkan timbulnya asidosis hiperkloremik, sedangkan penggunaan
cairan ringer laktat dengan jumlah besar dapat menyebabkan alkalosis
metabolik yang disebabkan adanya peningkatan produksi bikarbonat
akibat metabolisme laktat.
Larutan dekstrose 5% sering digunakan jika pasien memiliki gula darah
yang rendah atau memiliki kadar natrium yang tinggi. Namun
penggunaannya untuk resusitasi dihindarkan karena komplikasi yang
diakibatkan antara lain hiperomolalitas- hiperglikemik, diuresis osmotik,
dan asidosis serebral.
 KOLOID

Cairan koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa
disebut “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan
yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang
menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama dalam ruang
intravaskuler.
Koloid dapat mengembalikan volume plasma secara lebih efektif dan
efisien daripada kristaloid, karena larutan koloid mengekspansikan
volume vaskuler dengan lebih sedikit cairan dari pada larutan kristaloid.
Sedangkan larutan kristaloid akan keluar dari pembuluh darah dan hanya
1/4 bagian tetap tinggal dalam plasma pada akhir infus. Koloid adalah
cairan yang mengandung partikel onkotik dan karenanya menghasilkan
tekanan onkotik. Bila diberikan intravena, sebagian besar akan menetap
dalam ruang intravaskular.
Meskipun semua larutan koloid akan mengekspansikan ruang
intravaskular, namun koloid yang mempunyai tekanan onkotik lebih besar
daripada plasma akan menarik pula cairan ke dalam ruang intravaskular.
Ini dikenal sebagai ekspander plasma, sebab mengekspansikan volume
plasma lebih dari pada volume yang diberikan.
TABEL PILIHAN CAIRAN UNTUK MENGGANTI
KEHILANGAN CAIRAN
 RESUSITASI CAIRAN BERDASARKAN KELAS SYOK
HEMORAGIK
KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV
Persentase
kehilangan darah <15% 15% - 30% 30% - 40% >40%
Kehilangan darah
< 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000
(ml)*
Frekuensi nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Frekuensi napas 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >35
Capillary Reffill Normal Lambat (>2 dtk) Lambat (>2 dtk) Tdk terdeteksi
Ekstremitas Normal Pucat Pucat Pucat & dingin
Produksi urin
>30 20 – 30 10 - 20 0 - 10
(ml/jam)
Gelisah, agresif, Gelisah, Ngantuk, bingung,
Status mental Sadar, haus
haus agresif, ngantuk tdk sadar
Penggantian cairan Kristaloid Kristaloid
(hukum 3:1) Kristaloid Kristaloid
dan dan
darah darah

*) Pada pasien dengan BB 70 kg

 Resusitasi Cairan (Lanjutan ...)

1. TENTUKAN ESTIMATED BLOOD

VOLUME (EBV)
EBV = 70 ML X BB (KG)
2. Tentukan KELAS SYOK berdasarkan
tanda/gejala (Lihat Tabel) untuk
mengetahui persentase kehilangan
darah
3. Tentukan Estimated Blood Loss
(EBL)
EBL = Persentase x EBV
Cairan intravena untuk penanganan syok

Jenis Keterangan
Kristaloid Ringer lactate (RL) • Lebih Murah
Normal saline (NaCl) • Efek samping minimal
• Waktu paruh pendek

Koloid Gelofusine • Lebih mahal

Haemaccel • Efek samping lbh banyak
Dextran 70 • Waktu paruh 4-6 jam
Hetastarch
Plasma / albumin

Darah Whole blood

Packed red cell (PRC)
 CARA PENGGANTIAN
CAIRAN/DARAH
Estimasi
kehilangan Penggantian cairan
darah
3000 ml kristaloid ,atau
1000 ml 1000 ml koloid
1500 ml kristaloid dan 1000 ml koloid , atau
1500 ml 4500 ml kristaloid
1000 ml kristaloid, 1000 ml koloid dan 2 unit darah, atau
2000 ml 3000 ml kristaloid dan 2 unit darah
 EVALU
• Kriteria Hasil:
ASI
Perfusi jaringan akan optimal, dengan kriteria:
– Kulit hangat, tidak pucat & turgor normal
– Capillary refill time (CRT) < 2 detik
– Vena jugular tdk kolaps/distensi
– TD ±20 mmHg dari TD pre-syok
– I & O seimbang
– HR 60-100 x/mnt, kuat dan teratur
– RR 10-20 x/mnt, teratur
– Mean Atrial Pressure (MAP) 70 mmHg
– Output urine 30-60 mL/jam
 REFERE
NSI
Cherkas, D. (2011). Traumatic hemorrhagic shock: Advances in fluid
Management. Emergency Medicine Practice, 13, 11, 1-20.
Garrtson, S & Malberti, S. (2007). Understanding hypovoleamic, cardiogenic
and septic shock. Nursing Standard, 50,21, 46-55.
Hand, H (2001). Shock. Nursing Standard, 15, 48, 45-52.
Jordan, K.S. (2000). Emergency Nursing Core Curriculum. USA:
Emergency Nurses Association.
Lewis, S. L., Heitkemper, M. M., & Dirksen, S. R., O’Brien, P. G.,
& Bucher,
L. (2007). Medical surgical nursing: Assesment and
management of
clinical Problems. Vol. 2. 7th Ed. St.Louis: Mosby Elsevier.
McSwain & Frame (2003). PHTLS, Basic and advanced prehospital trauma
life support. 5th Ed. USA: Mosby.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2005). Brunner & suddarth’s textbook of
medical surgical nursing. Philadelphia: Lippincott.
Sole, et al (2006). Introduction to critical care nursing. 4th Ed. St. Louis:
Elsevier.