IK

A N
E K
S IM
L A
I
E NT
V AW A
N

E P IR
N S W
KOA N D
R
A

N
OUTLINE
KONSEP DASAR VENTILASI MEKANIK
PRINSIP DASAR
SETINGAN DAN MODE VENTILASI MEKANIK
PERAN PERAWAT
SPONTANIOUS TRIAL
PROSES WEANING
TREND ISSUE
Berdasarkan Survei Terfokus sistem pelayanan berisiko
tinggi KARS :
• Cakupan pelayanan ICU adalah pengelolaan jalan
napas termasuk intubasi trakeal dan ventilasi
mekanik
• Harus ada informed consent mengenai tindakan
risiko tinggi
• Asessment nyeri pada pasien terpasang ventilasi
mekanik
• Infeksi yang di akibatkan pemasangan Ventilator
(Bundle VAP)
• Kewenagan klinis Bagi Perawat yang Berdinas di
Ruangan Khusus
PART OF VENTILATOR
 APA ITU VENTILATOR?
Alat bantu mekanis untuk
membantu otot-otot pernafasan
dan membantu meningkatnya
pertukaran gas
(Michael.J.Aostolakos, 2001)
 APA TUJUAN PEMASANGAN VENTILATOR?

Memperbaiki pertukaran gas

o Mengatasi hipoksemia
o Menurunkan hiperkarbia
Mengatasi distress nafas
o Menurunkan konsumsi O2
o Menurunkan beban kerja otot nafas
Memperbaiki ketidakseimbangan
o Membuka atelektasis
o Memperbaiki complience
o Mencegah cedera paru lebih lanjut
APA INDIKASI PEMASANGAN VENTILATOR?

Gangguan Ventilasi:
 Gangguan fungsi otot2 pernafasan
 Penyakit2 neromuskuler
 Gangguan pusat pernafasan
 Peningkatan resistensi dari jalan nafas
Gangguan Oxigenisasi :
 Hipoksemia yang refrakter
 Dibutuhkan PEEP
 Work Of Breathing yang berlebihan
Mechanism of Breathing
Airway VS Alveolar Disease
Intubation Prosedure
What and Why Mechanical Ventilati
on
Mechanical Ventilation
Volume VS Pressure Control
Assist Control and SIMV
Weaning Parameter
 MEMILIH VENTILASI INVASIF VERSUS NONINVASIF

• Kebanyakan Klinisi menggunakan ventilasi

mekanis invasif untuk pasien ARDS,
terutama pasien ARDS sedang atau berat
(yaitu, tekanan oksigen arteri / fraksi oksigen
inspirasi [PaO2 / FiO2] ≤200 mmHg pada
tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) ≥5 cm
H2O)

• Ventilasi noninvasif (NIV) dapat digunakan

pada pasien dengan ARDS ringan yang stabil
secara hemodinamik, mudah teroksigenasi,
tidak memerlukan intubasi segera, dan tidak
kontraindikasi penggunaannya
 KOMPLIKASI VENTILASI MEKANIK

Aspirasi

Barotrauma

VAP

Penurunan curah jantung

Ketidakseimbangan Cairan

Gastrointestinal
 Oksigenasi/
Ventilasi

Sirkulasi/ Perfusi

Cairan Elektrolit

Mobilitas

Panduan perawatan
kolaboratif
Keselamatan

Integritas Kulit

Nutrisi

Kenyamanan/
Kontrol Nyeri

Psikososial

Rencana
Pemulangan
 PARAMETER YANG PERLU DIPERHATIKAN UNTUK
PENYAPIHAN
Parameter Objektif
Parameter Subjektif
• PaO2/FiO2  > 150 –
• Hemodinamik  stabil
200 • Tidak ada iskemik miokard
• PEEP 5 – 8 cm H O 2
• Vasopresor  dosis
• FiO < 50%
2 minimal dan sudah tidak
• pH > 7,25 dependent
• Sudah ada nafas • Fungsi SSP memadai
spontannya • Gambaran Ro toraks 
perbaikan /normal
• Otot 2 pernafasan cukup
kuat
 SPONTANEOUS BREATHING TRIALS

Untuk mengetahui kesiapan pasien diekstubasi

• 60 – 80% pasien dapat diekstubasi setelah proses SBT
• Kontroversi :
– CPAP 5 cm H2O vs T piece  selama 1 jam
– SBT 30 menit vs 120 menit
– Yang terbaik adalah  mengkombinasikan parameter
objektif dan parameter subjektif
SURVEILLENCE
 Peran Perawat

▪ Perawatan Selang Endotrakhea

▪ Dukungan Nutrisi
▪ Perawatan Mata
▪ Oral Hygiene
▪ Suctioning
▪ Penyapihan/ Weaning dari ventilasi mekanik
 Introduction
Pelayanan
Komponen Keperawatan
Rumah Sakit Berkualitas

Good
Clinical
Governance

Starey (2001)
Risk
management and
patient safety

Patient
centered care

Collaborative
care

Clinical based
evidence
 Kajian Situasi
▪ Dari hasil kajian didapatkan tujuh pasien terpasang
ventilator (1/9/2016 – 30/9/2016) dengan rata-rata
lama hari perawatan 5-6 hari.
▪ Dari data hasil laboratorium mulai tanggal 1 januari
2016 – 20 oktober 2016, 20 sample dilakukan
pemeriksaan kultur, baik kultur darah, pus dan
sputum. Dari 20 sample terdapat 10 sample
dinyatakan positif, dan 3 merupakan sample kultur
sputum (Acinetobacter baumannii, pseudomonas
aeruginosa dan enterobacter sp).
Karakteristik Bakteri
Hasil Kultur Sputum
LAPORAN KAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN VENTILASI MEKANIK
DI ICU RSUD SUMEDANG
OLEH :
Ns.NANDAR WIRAWAN., M.Kep
Acinetobacter baumannii (pasien BRPN
dengan ventilator dirawat selama 11 hari,
pengambilan specimen hari ke 8)
• Merupakan bakteri gram negative yang
menyebabkan infeksi nosocomial pada manusia
(Jordi Rello (2008). Nosocomial Pneumonia:
Strategies for Management. Wiley-Interscience)
• Bakteri ini diketahui dapat melakukan kolonisasi di
unit operasi, medis, persalinan, dan perawatan luka
bakar dalam suatu rumah sakit serta berperan dalam 
infeksi penyakit akut seperti meningitis, pneumonia,
dan bakteremia (Daniel Villers, Eric Espaze, Marianne
Coste-Burel, Frederic Giauffret, Emmanuelle Ninin,
Franchise Nicolas, Herve Richet (Agustus 1998).
"Nosocomial Acinetobacter baumannii
Infections: Microbiological and Clinical Epidemiology
"
 (PDF). Annals of Internal Medicine 129 (3): 183–189)
• Acinetobacter baumannii juga diketahui
tahan (reisten) terhadap sabun dan 
antiseptic konvensional sehingga 
kontaminasi koloni bakteri ini pada
tangan petugas kesehatan mudah terjadi
• (Jordi Rello, Marin Kollef
(2007). Infectious Diseases in Critical
Care. Springer)
Pseudomonas aeruginosa (pasien
diagnose chestpain, CHF dengan
ventilator 8 hari, lama rawat 16 hari,
pengambilan specimen hari ke 3)
• Bakteri ini secara luas dapat
ditemukan di alam, contohnya di
tanah, air, tanaman, dan hewan.
• Bakteri ini merupakan penyebab
utama infeksi pneumonia
nosokomial (Strohl WA, Rouse H,
Fisher BD. 2001. Microbiology. USA:
Lippincott Williams & Wilikns)
Enterobacter (pasien dengan syok
hipovolemik e.c GEA berat, lama rawat 7 hari,
pengambilan specimen hari ke 7)
• Beberapa strain bakteri ini bersifat patogen dan
menyebabkan infeksi oportunistik pada
immunocompromised (biasanya dirawat di rumah sakit)
host dan pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik.
(Tan, Wen-Si; Muhamad Yunos, Nina Yusrina; Tan, Pui-
Wan; Mohamad, Nur Izzati; Adrian, Tan-Guan-Sheng; Yin,
Wai-Fong; Chan, Kok-Gan (13 June 2014).
"Freshwater-Borne Bacteria Isolated from a Malaysian Rai
nforest Waterfall Exhibiting Quorum Sensing
Properties“)
• Cabral, JPS (2010). "
Water Microbiology. Bacterial Pathogens and Water.".Int.
J. Environ. Res. Public Health. 7 (10): 3657–3703.
 EVIDENCE BASED PRACTICE
OF ORAL HYGIENE FOR
INTENSIVE CARE PATIENTS
RECEIVING MECHANICAL
VENTILATION

Nandar Wirawan

BY ANGELA M. BERRY, RN, BAPPSC, MHTHSC, PATRICIA M. DAVIDSON,

RN, BA, MED, PHD, JANET MASTERS, RN, BHSC (NUR), MN, AND KAYE
ROLLS, RN, BAS
 Articles published from 1985 to 2006
 searched by using the key terms oral hygiene, oral
hygiene practices, oral care, mouth care, mouth hygiene,
intubated, mechanically ventilated, intensive care, and
critical care
 The search yielded 55 articles: 11 prospective controlled
trials, 20 observational studies, and 24 descriptive
reports.
 Implications for Clinical
Research and Practice
colonization of dental plaque with respiratory
pathogens correlates with occurrence of pneumonia

Kebersihan mulut sangat penting untuk meminimalkan

resiko infeski dan secara signifikan merupakan bagian
integral dari perawatan pada pasien yang dirawat
secara total care maupun intensive care.
Fourrier F, Dubois D, Pronnier P, et al. Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on
nosocomial infections acquired in the intensive care unit: a double-blind placebo-controlled multicenter study.
Crit Care Med. 2005;
Oral Health Assessment
Strategies
The oral assessment tool used reportedly
included assessment of several oral components,
such as dental plaque, inflammation, salivary
flow, bleeding, candidiasis, purulent matter,
calculus, staining, and caries.

Fitch JA, Munro CL, Glass CA, Pellegrini JM. Oral care in the adult intensive
care unit. Am J Crit Care. 1999;8(5):314-318.
IMPLIKASI
 Pelaksanaan perawatan mulut di RSUD Sumedang pada pasien total
care sudah dilaksanakan dengan prosedur oral hygiene menggunakan
kasa dan cairan NaCl 0,9%
 hasil evidence based practice pelaksanaan oral hygiene dengan teknik
tersebut diatas belum efektif karena tidak dapat membersihkan dan
beresiko terbentuknya plak pada gigi sebagai sumber koloni bakteri
 mengidentifikasi metode terbaik dalam melakukan asuhan
keperawatan pada klien dengan resiko terjadi pneumonia nosokomial,
memperbaiki manajemen pelayanan keperawatan, meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan, dan akhirnya dapat dikembangkan
suatu standarisasi perawatan mulut dan berfokus pada good clinical
governance. (risk management and patient safety, patient centered
care, collaborative care and clinical based evidence.)
 Oral Hygiene Solutions and
Equipment
Chlorhexidine gluconate mouthwash is an antiplaque agent with
potent antimicrobial activity that, without causing increased resistance of oral bacteria, is
effective at low concentrations. Chlorhexidine gluconate mouth rinse or gel has
been used in a number of clinical trials, primarily in cardiac surgery patients, to improve gingival health
and to treat oral infections. Chlorhexidine mouth spray or rinse appears to be effective in reducing oral
colonization of gram-negative bacteria and subsequent respiratory infections in cardiac surgical patients
significant cost savings and
receiving mechanical ventilation in the ICU.13 Also,
decreased mortality may be apparent for such patients.4 Further
research is required to determine the frequency of use of chlorhexidine and the relationship between
chlorhexidine use and reduction in the incidence of VAP in the broader ICU population

Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of
ventilatorassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173(12):1348-1355.
 Carl W, Daly C, Andreana S, Ciancio SG, Cohen RE, Nisengard RJ. Clinical
evaluation of the effect of a hydrogen peroxide mouth rinse, toothette-plus swab
containing sodium bicarbonate, and a water-based mouth moisturizer on oral health
in medically compromised patients. PeriodontInsights. March 1999:1-5.

Sodium bicarbonate mouth rinse is a cleaning agent that can

dissolve mucus and loosen oral debris. This rinse was used as a control
substance in a study by Fourrier et al,26 who compared it with a
chlorhexidine gel. frequency of
Although the
colonization of plaque on day 5 was higher in the
sodium bicarbonate group, by day 10 no significant difference
could be detected between groups. To date, no reports of results of randomized
controlled studies that support the use of sodium bicarbonate over any other
mouth rinse in critical care patients have been published.
Houston S, Hougland P, Anderson JJ, LaRocco M, Kennedy V, Gentry
LO. Effectiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in
reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing
heart surgery. Am J Crit Care. 2002;11(6):567-570.

used the essential oil mouth rinse Listerine

(Pfizer, New York) as a control when testing the effect of chlorhexidine
did not find any significant
mouth rinse. Houston et al
difference between chlorhexidine and Listerine
with regard to cultures of sputum samples from
postoperative cardiac patients with growth of microorganisms.

Obat kumur yang digunakan harus sesuai dengan kondisi pasien, dan tidak
boleh menimbulkan nyeri akibat zat penambah aroma, alkohol, atau
penguat.
Holberton P, Liggett G, Lundberg D.
Researching mouth care in the ICU. Can Nurse.
1996;92(5):51-52.

Hydrogen peroxide mouth rinse has been

used untested for many years in ICU patients,
Tombes and Galluccifound significant
mucosal abnormalities in patients
treated with hydrogen peroxide
mouth rinse. Holberton et al reported that
some ICU patients found hydrogen peroxide mouth
rinse distasteful and refused to use it.
Bowsher J, Boyle S, Griffiths J. A clinical
effectiveness systematic review of oral care.
Nurs Stand. 1999;13(37):31.

Physiological salt solution

(normal saline), because of its
tendency to cause drying, has limited
use as a mouth rinse in critical care settings.
In fact, in a small study of 47 participants,
the participants did not tolerate the use of
physiological salt solution as a mouth rinse.
Anaissie EJ, Penzak SR, Dignani MC. The hospital
water supply as a source of nosocomial infections: a
plea for action. Arch Intern Med. 2002;162(13):1483-
1492.

Tap water, although readily available

and free, can be a source of
nosocomial infections in hospitals

Sterile water used as a mouth rinse is

cost effective, but such use has not been
rigorously tested.
Griffiths AJ, Jones V, Leeman I, Lewis D, Patel K, Wilson K.Guidelines for the Development of Local
Standards of Oral Health Care for Dependent, Dysphagic, Critically and TerminallyIll Patients. Oxford,
England: British Society for Disability and Oral Health; 2000. http://www.bsdh.org.uk
/guidelines/depend.pdf. Accessed July 28, 2007.

Use of a toothbrush and toothpaste is recommended by several authors.

Furthermore, a toothbrush with toothpaste is more effective than foam swabs
for the removal of plaque. recommend a very small, soft-bristled toothbrush
because it can reach the most posterior aspects of the mouth. Such a toothbrush is
also useful for cleaning the tongue and gums in edentulous patients. For any patient
who has sensitive gums, gentle cleaning is of paramount importance. Although
bacteremia after tooth brushing in healthy persons is rare,83 care is advised when
this procedure is used in immunocompromised critically ill patients. Furthermore,
because toothbrushes must be treated aspotential sources of contamination,
thorough cleaning and protected storage of the brushes after each use should be
mandatory.
Shorr AF, O’Malley P. Continuous subglottic suctioning for the
prevention of ventilator-associated pneumonia: potential economic
implications. Chest. 2001;119(1):228-235.

Suction devices. No published reports describe a comparison

between the various suction devices used to provide oral
Devices such as suction foam swabs
hygiene.
and rigid suction tools (eg, Yankauer
device) are only generally effective for
clearing secretions from the oral cavity.
However, because the importance of removing secretions from
the subglottic area is well known, use of a flexible suction
catheter when rinsing the mouth after oral hygiene is essential.
Pertanyaan klinis dibuat dengan menggunakan format PICO untuk
evidence yang paling baik dan relevan

 P : Patient atau populasi target  pasien yang tidak sadar

 I : Intervensi/ Isu, apa yang diinginkan untuk membuat populasi lebih
baik  pasien tidak sadar di lakukan tindakan oral hygiene yang selama
ini SPO di RSUD Sumedang menggunakan kasaa dan cairan NaCl 0,9%
 Comparison atau perbandingan intervensi, apa tindakan atau pilihan
intervensi lain yang dapat digunakan  oral hygiene lebih efektif jika di
lakukan dengan teknik sikat gigi dan menggunakan cairan chlorexidine
0,2%
 O : outcome, apa yang ingin di ubah  teknik oral hygiene menggunakan
teknik sikat gigi dan cairan chlorexidine 0,2%  hasil literature dengan
melakukan teknik sikat gigi dan cairan chlorexidine 0,2% dapat
mengurangi plak pada gigi sehingga kolonisasi bakteri pun berkurang.
 Data dikumpulkan pada Pasien total care, Pasien dalam
kondisi sadar dan tidak sadar, Pasien non trauma oral cavitity.
 Apabila saat dilakukan oral hygiene dengan teknik sikat gigi
terjadi perburukan hemodinamik maka tindakan oral hygiene
sikat gigi tidak dilanjutkan.
 Untuk melihat efektivitas dari tindakan oral hygiene dengan
teknik sikat gigi, dilakukan observasi pelaksanaan tindakan,
jumlah cairan chlorexidine 0,2% yang digunakan dan jumlah
depper yang digunakan.
 Tindakan oral hygiene dengan menggunakan sikat gigi
dilakukan 90 kali tindakan
 Pada tindakan ini didapatkan penyulit seperti terdapat pasien
dengan gusi berdarah, apatis dan susah membuka mulut,
setelah 5 menit dilakukan tindakan tercium bau yang
dikarenakan terdapat slem dan juga di dapatkan gigi yang
tanggal pada pasien.
Rata-rata waktu pada tindakan sikat gigi menggunakan
waktu rata-rata 5 menit, sedangkan dengan oral hygiene
rata-rata menggunakan waktu 13 menit.

Perbandingan Pelaksanaan Waktu oral hygiene Sikat Gigi dan

menggunakan Kassa
20

18

16

14

12

10

0
Sikat Gigi Oral Hygiene Kassa

waktu (Menit)
pelaksanaan sikat gigi menggunakan cairan
chlorexidine (menggunakan lsiterine) sekitar 10 cc,
sedangkan oral hygiene menggunakan kassa
menggunakan NaCl 0,9% 100 CC.
Jumlah Cairan (CC) yang digunakan pelaksanaan Oral Hygiene
120

100

80

60

40

20

0
Chlorexidine 0,2% NaCl 0,9%

Jumlah Cairan (CC)

pada pelaksanaan sikat gigi menggunakan depper
sebanyak 5 kassa, sedangkan pada oral hygiene
menggunakan kasa sebanyak 10-25 kassa.

Penggunaan Depper
10

9
9
8

5
5
4

0
Sikat Gigi Oral Hygiene Kassa

Depper
Analisis Cost Effecti
veness
Diagnosa Keperawatan

▪ Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan

ketidakmampuan beradaptasi dengan dukungan ventilator,
ketidaktepatan laju penurunan dukungan ventilator

▪ Resiko cedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

▪ Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan selang endotrakeal

dengan kondisi lemah

▪ Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai kebutuhan oksigen
 DAFTAR PUSTAKA
▪ Anna, A. (2014). Perbandingan enteral dan parenteral nutrisi pada pasien kritis: a
literature review. In prosiding seminar nasional & internasional.
▪ Austin, CH. 1983. Information System Hospital Administrations. Michigan : HAP.
▪ Barrett, J. S., Shepherd, S. J., & Gibson, P. R. (2009). Strategies to manage
gastrointestinal symptoms complicating enteral feeding. Journal of Parenteral
and Enteral Nutrition, 33(1), 21-26.Brunner & Suddarth, (2002). Keperawatan
Medikal Bedah. edisi 8. Vol 2. Jakarta: EGC
▪ Bowling, T. E., Cliff, B., Wright, J. W., Blackshaw, P. E., Perkins, A. C., & Lobo, D. N.
(2008). The effects of bolus and continuous nasogastric feeding on gastro-
oesophageal reflux and gastric emptying in healthy volunteers: a randomised
three-way crossover pilot study. Clinical nutrition, 27(4), 608-613.
▪ Cunningham, C., & Gould, D. (1998). Eyecare for the sedated patient undergoing
mechanical ventilation: the use of evidence-based care.International journal of
nursing studies, 35(1), 32-40.
▪ Depkes. 2006. Standar Pelayanan Keperawatan di ICU. Direktorat Keperawatan
dan Keteknisan Medik.
▪ Frater, J & Leonard, M.P. 2010. Standards of Practice for Case Management. Case
Management Society of America
▪ Gillies, 2000. Nursing Management: A system Approach. Philadelphia, USA. W.B
Saunders Company
▪ Halm, M. A., & Armola, R. (2009). Effect of oral care on bacterial colonization
and ventilator-associated pneumonia. American Journal of critical care, 18(3),
275-278.
▪ Hudak & Gallo. (2008). Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Edisi VI. Jakarta:
EGC
▪ Hyzy, R.C, Flanders, S.A, 2010, Characteristics of intensive care units in
Michigan: Not an open and closed case, Journal of Hospital Medicine, vol. 5, no.
1, pp. 4-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2928069/
▪ Joint Commission International. 2012. International Patient Safety Goals.
http://www.jointcommissioninternational.org/Common/PDFs/JCI%20Accredita
tion/International_Patient_Safety_Goals_9Feb2012.pdf

▪ Starey, N. (2001). What Is Clinical Governance? Evidence-Based Medicine.