WEBINAR

Transthoracic US of the Chest

Clinical Uses and Applications

Dr. S. Dyah Panji K. Sp.Rad

Departemen Radiologi – RS Paru dr. H. A. Rotinsulu
 Abstrak
 USG Toraks berguna untuk mengevaluasi : parenkim perifer, pleura dan penyakit
dinding dada.
 USG juga lebih jauh digunakan untuk prosedur guiding intervensi pada toraks dan
rongga pleura.
 Disini akan dibahas mengenai penggunaan, Teknik dan aplikasi USG pada toraks di RS
paru Dr. H.A Rotinsulu
 Akan dibahas juga sekilas mengenai penyakit pada pleura (efusi pleura, Pneumotoraks,
massa pleura dan mesothelioma), penyakit parenchymal (radang paru-paru, Neoplasma,
gagal jantung, dan round atelektasis), kelainan dinding dada (tumor dinding dada dan
fraktur costae), dan paralisis diafragma.
 Penggunaan dalam guiding biopsi, thoracocentesis, dan prosedur lainnya (intervensi
paru-paru, pleural space, dan mediastinum)
 Introduction
 Pemeriksaan USG dada telah berkembang dan dapat digunakan untuk mengevaluasi
berbagai penyakit parenkim perifer, pleura dan dinding dada, serta untuk guiding
prosedur.

 alasan penggunaan USG :

 Sensitivitas diagnostik yang lebih tinggi dibandingkan radiografi dada polos -
efusi pleura +/- konsolidasi
 Dapat diakses oleh dokter dan pasien - umpan balik instan untuk
menginformasikan proses pengambilan keputusan
 Memberikan informasi diagnostik tambahan - echogenicity, septations, penebalan
pleura
 Non Radiasi, non Invasif
 Pemeriksaan relative cepat tanpa persiapan, dapat di ulang
 Untuk indikasi staging (lebih aman dan praktis dibandingkan CT Scan)
 Teknik dan instrumentasi

 Di RS Paru Dr. H.A Rotinsulu kami memiliki 2 unit

alat USG di Radiologi central dan 1 alat USG mobile
untuk melayani pemeriksaan bed side (ICU).
 Probe curvilinear  2–5 MHz memungkinkan
visualisasi struktur yang lebih dalam : Dinding dada,
pleura, dan paru-paru
 probe linier 7.5-10 MHz  resolusi tinggi untuk
memberikan gambaran rinci dari setiap dinding dada,
pleura, atau kelainan paru perifer.
 Kemudian menggunakan grey scale ataupun Doppler.
 Teknik :
Pasien posisi duduk tegak, lateral dekubitus
ataupun supine berdasarkan kebutuhan.
 diperlukan foto Rontgen ataupun CT Scan
sebagai pemandu dalam melokalisir kelainan.
 Pemeriksaan dilakukan di ruang intercostal,
bisa dilakukan pada kondisi inspirasi ataupun
ekspirasi.
 Grey scale : hypoechoic, isoechoic, atau
hyperechoic, kemudian untuk massa ataupun
kelainan dengan vaskuler dapat dikonfirmasi
menggunakan Collor Doppler.
  Anatomi normal dinding dada tampak sebagai lapisan soft tissue
ekogenik yang menunjukkan gambaran otot dan fascia. costae
Normal Anatomy tampak sebagai struktur curvilinear dengan akustik shadow.
 probe linear resolusi tinggi  pleura parietal dan visceral tampak
sebagai dua garis echogenic
 Pleura visceralis tampak lebih tebal
 Imejing real time  slidding  “lung sliding” sign
 Gelombang USG tidak menembus parenkim paru normal karena terisi udara,
dengan probe curvilinear hanya tampak artefak comet-tail dihasilkan dari septa
interlobular sub pleural yang kaya cairan dan dikelilingi udara.
 Aorta dan vena cava superior dapat dikenali pada window suprasternal
mediastinum.
 Diafragma paling baik diperiksa melalui ruang interkostal yang lebih rendah
dan dilihat sebagai garis echogenic, setebal 1 mm, di atas Liver dan Lien. (dapat
dilihat pada gerakan inspirasi maupun ekspirasi)
 Diagnostic USG pada Toraks

Kelainan rongga pleura Kelainan parenkim paru Kelainan Dinding dada

• Pleural Effusions. • Pneumonia and Lung • Soft-Tissue Disease
Abscesses. • Lymph Nodes
• Pleural Thickening.
• Neoplasms
• Pleural Masses • Rib Abnormalities.
• Pulmonary Embolism. • Diaphragmatic
• Pneumothorax
• Lung edema Abnormalities
• Rounded Atelectasis
• Arteriovenous
Malformation
 Efusi Pleura

 Gambaran klasik efusi pleura adalah lesi anechoic

(bebas echo) di cavum pleura ( di antara Pleura
visceralis maupun parietalis)
 Pada efusi karena inflamasi, kemungkinan lung
sliding menghilang akibat ada bagian adhesi antara
pleura visceralis dan parietalis
 Gambaran USG Efusi pleura tergantung pada
penyebab, sifat dan kronisitas cairan.
 Jenis gambaran USG
pada efusi pleura
 Anechoik
 Kompleks tanpa
septa
 Kompleks bersepta
 echogenik
 Transudates hampir selalu anechoic
 Exudates dapat memberikan gambaran anechoic, complex, atau echogenic.
Sedangkan efusi yang memberikan gambaran complex, bersepta, atau echogenic
adalah exudates.
 Efusi inflamasi : benang fibrin echogenic dan septa
 Empyema : berupa cairan echogenic yang menyerupai lesi solid
 Sebagai perbandingan : efusi malignan lebih sering anechoic daripada echogenic
 Diagnosis untuk efusi malignan diperkuat dengan adanya penebalan pleura noduler

 Thoracocentesis biasanya berhasil pada efusi yang bersifat anechoic, kompleks, atau
kompleks dengan septa bergerak (moveable), sedangkan efusi kompleks dengan septa
tetap (fixed septae) atau koleksi pleura echogenic cenderung sulit untu di lakukan
pungsi.
 hemothorax  layering effect in
costophrenic recesses (“hematocrit sign”)
 Liquid-liquid level
 Efusi pleura dengan jumlah sedikit dapat di deteksi dan dapat dibedakan dari
penebalan pleura menggunakan USG.
 USG  dapat mendeteksi cairan dengan jumlah 5ml, lebih jelas lagi pada cairan
dengan jumlah 20 ml. sensitifitas menjadi 100 % pada jumlah cairan >100ml
 Dimana pada X Ray gambaran blunting resesus costophrenic dan obliterasi
hemidiaphragm hanya terdeteksi dengan jumlah cairan >200mL and >500mL

 Pengukuran volume efusi pleura dapat menggunakan kualitatif atau kuantitatif.

 Kualitatif  minimal, small, moderate, or large volume.
 Penebalan pleura
 Pleura visceral dan parietal normal 0,2-0,3 mm.
 Penebalan pleura  lesi hipoekoik.
 Penebalan pleura terjadi akibat kondisi seperti : scarring, fibrosis, empyema, dan
pleuritis.
 Penebalan pleura umumnya disebabkan oleh eksposur asbestosis, dan di dukung dengan
adanya kalsifikasi plak pleura. Dimana plak pleura menyebabkan gambaran area
hiperekoik dengan posterior akustik shadow.
 Efusi pleura yang disertai dengan penebalan pleura parietalis (> 10 mm), nodul pleura
dan penebalan diafragma (> 7mm)  sugestif ke arah keganasan
 Massa pleura
 Massa pleura  jinak dan ganas.
 Jinak : massa bulat berbatas tegas dengan
echogenitas bermacam-macam, tergantung pada
kandungan lemak
 fibroma, lipoma, neuroma (jarang)
 Malignant : mesothelioma, lymphoma, and
metastases.
 Mesothelioma  penebalan ireguler, bisa
noduler dan seringkali disertai dengan efusi
pleura.
 Metastases tampak sebagai penebalan difuse
pleura parietalis dan sedikit pleura visceralis.
 Penyakit pleura malignan menginvasi dinding
dada dengan batas kurang tegas  USG Color
Doppler pada massa pleura malignan
memberikan gambaran neovascularity dengan
vaskuler ireguler dan berkelok
 Pneumothorax.
 Pneumotoraks memang terbaik dideteksi dengan X ray,
tetapi apabila terlokalisr dan superposisi pada x Ray supine
terutama pada pneumotoraks minimal.
 key sonographic signs  pneumothorax :
 Hilang nya lung slidding
 Bar code sign
 Hilangnya artifak komet tail
 Lung poin
 Penggunaan USG untuk pneumotoraks terganggu oleh
adanya subcutaneous emphysema atau kalsifikasi pleural
 Hilangnya lung slidding juga ditemukan pada pasien
dengan pleurodesis, asbestosis dengan penebalan pleura
difus.
 Hydropneumothorax  "curtain sign" artefak
reverberasi berasal dari udara dalam cavum pleura,
gambaran air fluid level dan lesi anechoic (efusi) di
inferiornya
 Kelainan Parenkim paru
 Pada paru normal  parenkim paru tidak dapat di deteksi karena perbedaan
akustik impedance yang jauh antara dinding dada dan udara dalam paru 
refleksi total pada gelombang USG
 Namun, lesi parenkim yang meluas hingga menempel permukaan pleura dapat
memberikan window yang baik karena tidak terhalang udara
 Pneumonia dan Abses Paru
 Pneumonia lobaris dan segmental melibatkan pleura dan memberikan gambaran
konsolidasi yang menempel pada pleura sehingga dapat di deteksi menggunakan USG
 Secara umum ukuran pneumonia tampak lebih kecil pada pemeriksaan USG disbanding
kan X ray. Hal ini disebabkan bagian perifer dari pneumonia terisi lebih banyak udara
 Pada konsolidasi awal, parenkim paru tampak echogenic. Bentuk dari pneumonia
seringkali tidak berbatas tegas, tepi ireguler dan tampak air bronchogram di dalamnya.
 Pada kasus advance, pneumonia memberikan gambaran echogenitas meningkat dan
menjadi lebih heterogen.
 DD Konsolidasi : Infarction, hemorrhage, vasculitis, lymphoma, dan massa paru  lung
biopsy
 Pneumonia karena organisme pyogenic  necrosis  pembentukan abses paru
 lung abscess  lesi hipoekoik berdinding ireguler, dengan central anechoic disertai
internal echo dan septa
 Neoplasma

 Neoplasma paru primer  Di daerah perifer memberikan gambaran massa

homogen, berbatas tegas, biasanya hipoekoik atau sedikit echogenic.
 USG berguna untuk menilai invasi terhadap dinding dada (sensitivity, 69.2%;
specificity, 72.4%) , perluasan tumor
 USG Color Doppler untuk membedakan apakah massa paru tersebut maligna
atau benigna
 Malignant masses  neovascularity, dengan low-impedance flow
 Metastasis  di perifer dapat terdeteksi dengan USG  nodul ekogenik sub
pleural multiple dengan ukuran diameter antara 1-2 cm. vaskularisasi tinggi
dengan low-resistance flow pattern.
 Emboli paru

 Area infark paru kemungkinan ditemukan pada

pemeriksaan USG sebagai gambaran area hipoekoik
berbentuk baji di perifer.
 Infark awal : batas kurang tegas, semakin lama
semakin tegas, dengan sentral hiperekoik
(bronchiole). Mungkin disertai vaskuler yang
melebar
  Zona positif
 ≥ 3 b- lines
 ≥ 2 zona/sisi (bilateral)
 Densitas paru meningkat
 Diferential diagnosis :

Edema paru 


Interstitial lung disease
ARDS
 Pneumonia
 Atelektasis
 Kontusio paru
Rounded Atelectasis

 Tampak sebagai lesi hipoekoik (solid) yang

menempel pada pleura, dan berhubungan dengan
penebalan pleura di dekatnya dan extrapleural fat.
 Garis echogenic menggambarkan pleura yang
terlibat dan mengalami invaginasi ke dalam lesi
(86 % kasus)
Arteriovenous Malformation

 Pulmonary arteriovenous malformations

(PAVMs)  seringkali berlokasi di perifer
paru sehingga dapat terdeteksi dengan USG.
 Lesi hipoekoik berbatas tegas disertai
dengan posterior akoustik enhancement.
 Doppler  vaskularitas meningkat, dengan
karakteristik aliran low impedances . Dapat
untuk menilai efektifitas embolisasi arteri
 Kelainan pada Dinding Dada
Soft-Tissue Disease : jinak seperti lipoma, kista sebaceous, hematoma, dan abses
Lymph Nodes : axilla dan suprasternal
 Inflamasi : segitiga, echogenic fatty hilum, Collor Doppler vaskularisasi menigkat
 Malignant : bulky, bulat, hipoekoik, fatyy hilum menghilang, ireguler
extracapsular spread
 lymphoma  bulat dan hipoekoik tetapi biasanya berbatas tegas.
 Fraktur costae  pada trauma. Ditelusuri sepanjang costae.
 USG lebih sensitif dibandingkan X ray dalam mendeteksi fraktur costae. Berupa
celah, lompatan, atau displacement cortex costae. Dapat disertai dengan hematom,
efusi atau soft-tissue swelling
 Kelainan diafragma
 Diaphragmatic paralysis  paradoxical movement pada respirasi
 US-guided Thoracic
Intervention

 USG digunakan untuk guiding pada prosedur

intervensi toraks.
 Biopsi perkutan pada paru
 Indikasi
 Biopsi perkutan  mendiagnosis malignancy menggunakan guiding USG
(sensitivitas of 90% to 95%)
 Untuk menentukan jenis sel tumor sebelum di lakukan kemoterapi (resimen kemo
untuk SCLC atau NSCLC) dan radioterapi.
 Di masa kini untuk menentukan kemoterapi dan agen biologi ( EFGR inhibitor drugs)
 Untuk mengidentifikasi mikroorganisme, terutama pada pasien imunokompromise
dengan konsolidasi dan massa  sample dikirimkan untuk pemeriksaan histologi
(atau sitologi) dan mikrobiologi.
 aspiration of the abscess cavity allows specimens for microbiologic testing to be
obtained, with a reported success rate of 94%
 Massa mediastinum atau lympnode yang berlokasi di mediastinum anterior superior
 Menggunakan window suprasternal atau parasternal untuk guiding menggunakan USG
 Kontraindikasi
 Pasien tidak kooperatif, tidak dapat diposisikan, tidak dapat menahan batuk dan mengatur nafas.

Relatif absolut

• Pasien tdak dapat menahan batuk,

tidak dapat di posisikan
• COPD
• Pneumonectomy
Malformasi arteriovenous dengan
• Kelainan perdarahan
tekanan arteri pulmonalis tinggi
• Hipertensi pulmonal
• Fibrosis paru
• Nodul kecil(kurang dari 5
mm)Hidatid disease
 Metode
 Lesi /massa paru yang terdeteksi dengan CT atau X ray di lokalisir dengan guiding
 Target ideal untuk guiding USG adalah Lesi di lokasi perifer dan jauh dari fisura
atau great vessel. ( meminimalisir resiko pneumotoraks dan perdarahan)
 Untuk membedakan massa paru dengan atelektasis  dapat menggunakan kontras
intravena
 Jika lesi atau masa terdapat area necrosis, biopsy harus menghindari area necrosis
 Lung Cancer biopsi

 Tumor paru perifer yang menempel pada

permukaan pleura dapat di biopsy dengan
Guiding USG dengan aman.
 Color Doppler digunakan untuk menghindari
great vessel misalnya sub clavia pada Pancoast
tumor.
 Komplikasi (1%–2% )  Pneumothorax dan
hemoptysis
 Referensi
 Transthoracic US of the Chest: Clinical Uses and Applications, Article History,
Dow-Mu Koh, Stephen Burke, Neil Davies, Simon P. G. Padley, Jan 1 2002
https://doi.org/10.1148/radiographics.22.1.g02jae1e1
 Percutaneous Biopsy Procedures, Techniques and Indications, Asia A. Ahmed, Magali N.
Taylor, Penny J. Shaw, Chapter 13
 Ultrasound in the Diagnosis & Management of Pleural Effusions, Nilam J. Soni, MD,1,2
Ricardo Franco, MD,3 Maria I. Velez, MD,2 Daniel Schnobrich, MD,4 Ria Dancel, MD,5
Marcos I. Restrepo, MD, MS,2 and Paul H. Mayo, J Hosp Med. Author manuscript; available in
PMC 2016 Dec 1.
 TERIMA KASIH

FB: Rs paru Dr HA Rotinsulu IG: rsparurotinsulu

Email: rsp_bandung@yahoo.co.id Email: rsp.rotinsulu@gmail.com