Morning Report

Identitas Pasien (1)

• Nama: Ny. A
• Usia: 60 tahun
• Pekerjaan: wiraswasta
• Alamat: BTN Bumi Roviga
• Agama: Islam
 Anamnesis
• Keluhan Utama: nyeri dada kiri

• Riwayat Penyakit Sekarang

– Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri,
nyeri dada di rasakan sudah sekitar 1 minggu yang lalu dan
mualai di rasakan memberat pada hari ini, nyeri dada kiri di
rasakan tembus sampai ke belakang, nyeri dada juga di
sertai nyeri ulu hati, nyeri ulu hati di rasakan muncul pada
saat tidak beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan sakit
kepala. Riwayat merokok dulu, BAB & BAK lancar. Hipertensi
(-), DM (-)
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Sebelumnya
– Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi (-) dn DM
(-)
– Penyakit jantung(+), merokok (+).
• Riwayat Penyakit Keluarga
– Tidak ada keluhan yang sama yang dialami
anggota keluarga lain
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum: Sakit sedang
• Kesadaran: Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• Tanda-tanda Vital:
– Tekanan Darah: 100/60 mmHg
– Nadi: 72 x/menit
– Laju Respirasi: 21 x/menit
– Suhu: 36,7OC

• Kepala: Konjungtiva anemis -/-. Sklera Ikterik -/-

Pupil isokor Ø2,5/2,5 mm
• Kaku kuduk (-). Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax – Paru
– Inspeksi: Simetris bilateral
– Palpasi: Vocal fremitus kanan=kiri
– Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi: Vesikuler/vesikuler. Rhonki -/- . Wheezing -/-
• Thorax – Jantung
– Inspeksi: Ictus cordis tak tampak
– Palpasi: Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicularis
sinistra
– Perkusi: Batas jantung normal
– Auskultasi: BJ S1/S2 murni reguler, murmur (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
– Inspeksi: Simetris bilateral
– Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal
– Perkusi: Timpani pada seluruh abdomen
– Palpasi: Nyeri tekan (+). Hepar/Lien tak teraba
• Ekstremitas
– Superior: Akral hangat +/+. Edema -/-
– Inferior: Akral hangat +/+. Edema -/-
 Pemeriksaan Penunjang
• Darah Rutin • Glukosa Darah
– WBC: 4,8 x 103/mm3 – Sewaktu: 137 mg/dL
– RBC: 4,47 x 106/mm3 • Fungsi Ginjal
– HGB: 13,5 g/dL – Urea: 24,3 mg/dL
– HCT: 40,4% – Creatinin: 1,61 mg/dL
– PLT: 210 x 103/mm3
 Diagnosis
• UAP, CHF ec CAD
 Terapi
• Cedocard 5mg 0-0-1
• Concor 2,5mg 1-0-0
• Amlodipin 5mg 0-0-1
• Aspilet 80mg 0-0-1
• Clopidogrel 75mg 1-0-0
• Atorvastatin 40mg 0-0-1
• Alprazolam 0,5mg 0-0-1