Model dokumentasi

keperawatan
Disusun oleh:
1.Cindy evikeia s
2.Dora lola simamora
• A.    MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi
merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus
memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian
keperawatan.
• a.       Komunikasi
• Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya
tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.
• b.      Dokumentasi keperawatan
• Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi
kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
• c.       Standar dokumentasi
• Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas
dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik
dalam memberikan tindakan keperawatan.
• Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat
diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat,
kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.
Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan kedalam proses keperawatan.
• Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:
• a.         Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
• b.        Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
• c.         Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
• d.        Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
• e.         Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
• f.         Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
• g.        Sistem dokumentasi Core.
• Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
• Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini
menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.
• Þ     Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
• 1.      Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan indikator
pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan
pendidikan dan penemulangan klien.
• 2.      Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.
• Þ     Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
• 1.      Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
• 2.      Data yang tidak nomal tampak jelas.
• 3.      Data yang tidak normal mudah ditandai.
• 4.      Menghemat waktu  ataupun lembar pendokumentasian
• 5.      Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
• Þ     Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
• 1.      Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
• 2.      Kemungkinan adanya  kejadian yang tidak didokumentasikan.
• 3.      Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
• 4.      Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
• Þ     Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
• 1.      Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
• 2.      Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
• 3.      Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
• 4.      SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan
kepada klien .
• 5.      Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.
• DOKUMENTASI DAR
• Suatu proses-orientasi dan klien-fokus.
• Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
• Terdiri :
• Data                      : data subyektif dan obyektif.
• Action                   : tindakan keperawatan segera/ akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
• Response   : menyediakan respon klien terhadap tindakan medis dan
keperawatan.
• Contoh format DAR
TANGGAL FOKUS CATATAN NAMA DAN TTD
PERKEMBANGAN PERAWAT

  Keadaan pasien, Dx kep, D  

masalah kep, etiologi  
dinyatakan dalam A
FOCUS  
  R
• PROGRESS NOTES

• Progres Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan dalam
keperawatan. Pada metode ini, pendokumentasian di bagi tiga: catatan perawat, flowsheet
(lembar alur) dan discharge notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan).
• 1 Catatan perawat.

• Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

• 1 Pengkajian
• 2 Tindakan keperawatan mandiri
• 3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
• 4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
• 5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
• 6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.