IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S.R.

• Umur : 61 tahun
• Jenis Kelamin : Laki - Laki
• Pekerjaan : Pedagang di Pasar Wangon
• Alamat : Kelapa Gading RT 1 RW 5, Wangon
• No. RM : 00821738
• Waktu Pemeriksaan : Senin, 21 September 2020
KELUHAN UTAMA

Telinga kanan berdenging

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang kontrol ke poliklinik THT RSMS (21/09/20) dengan keluhan telinga kanan
berdenging. Keluhan tersebut sudah dirasakan pasien selama 1 tahun terakhir dan dirasakan
hampir setiap hari. Pasien menyatakan telinga semakin berdenging saat pada posisi tiduran dan
pada keadaan yang sangat berisik, sedangkan semakin membaik setelah minum meminum obat.
Keluhan telinga kanan ini dimulai 1 tahun yang lalu saat pasien sedang bekerja dan secara
mendadak timbul telinga kanan berdenging. Selain telinga berdenging, pasien juga mengeluhkan
penurunan pendengaran telinga kanan dan kiri, kepala pusing berputar dan nyeri punggung
bawah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
● Riwayat keluhan serupa : diakui
● Riwayat batuk pilek : disangkal
● Riwayat alergi : disangkal
RIWAYAT SOSIAL,
● Riwayat DM : diakui
EKONOMI, LINGKUNGAN
● Riwayat Penyakit Mata : diakui
● Pasien merupakan pedagang sayur di
● Riwayat hipertensi : disangkal
Pasar Wangon
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA ● Pasien membersihkan telinganya 3 hari
• Riwayat keluhan serupa : disangkal
sekali menggunakan cotton bud
• Riwayat batuk pilek : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat DM : diakui
• Riwayat hipertensi : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
● Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
● Kesadaran : E4M6V5 Compos mentis
● Tanda Vital
 Nadi : 97 kali/menit reguler
 Suhu : 36.0 oC
 RR : 20 kali/menit
 TD : 122/79 mmHg
● BB : 59 kg
● TB : 168 cm
● IMT : 20.9 (BB normal)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Pemeriksaan thorax
• Kepala : Normocephal • Paru : Dinding gerak simetris, retraksi (-),
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), SD Vesikuler +/+, RBK (-), RBH (-),
sklera ikterik (-/-) Wheezing (-), sonor pada 6 lapang paru (+)
• Telinga : lihat status lokalis • Jantung : S1>S2, gallop (-), murmur (-),
• Hidung : discharge (-), deformitas (-), bising (-)
inflamasi (-) Pemeriksaan abdomen
• Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) • BU (+) normal, timpani seluruh kuadran,
• Leher : deviasi trakhea (-), nyeri tekan (-)
pembesaran KGB (-), nyeri tekan KGB Pemeriksaan ekstremitas
(-) • Hiperhidrosis (-), tremor halus (-), CRT<2
detik
STATUS LOKALIS
• Telinga

  Auricula Dextra Auricula Sinistra

Aurikula Normotia, tragus pain (-) Normotia, tragus pain (-)

Preaurikula Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-)

Meatus Akustikus Mukosa edem (-), hiperemis (-), Mukosa edem (-), hiperemis (-),

Eksternus serumen (-), discharge (-) serumen (-), discharge (-)

Membran Timpani Intak, reflek cahaya (+) di jam 5, Intak, reflek cahaya (+) di jam 7,

hiperemis (-), discharge (-) hiperemis (-), discharge (-)

STATUS LOKALIS
• Telinga
STATUS LOKALIS
• Hidung • Tenggorokan
  Dextra Sinistra

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-) Mukosa Lembab, hiperemis (-)

Lidah Tremor (-), kotor (-)

Discharge (-) (-)
Uvula Deviasi (-), hiperemis (-), edema (-)
Konka inferior Edema (-) Edema (-)
Tonsil T1/T1, hiperemis (-/-), detritus (-/-), kripte
tidak melebar

Septum Tidak deviasi Tidak deviasi

Faring Hiperemis (-), post nasal drip (-),
granulasi (-)
Massa (-) (-)