PROSES KEPERAWATAN

Ns. Edi Suprastio A.P., S.Kep.

Definisi.....
 Keperawatan adalah llmu dan kiat yang
berkaitan dengan masalah-masalah fisik,
psikologis, sosiologis, budaya dan spiritual
individu (Doengoes,2000)
 Keperawatan adalah Diagnosis dan
penanganan respon manusia terhadap sehat
dan sakit (American Nurses
Association/ANA)
Proses Keperawatan adalah metode
dimana suatu konsep diterapkan dalam
praktik keperawatan. Hal ini disebut sebagai
problem-solving yang memerlukan ilmu,
teknik, dan keterampilan interpersonal dan
ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien
dan keluarga.
Tahap Proses Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
2. Konsep dan Proses Klasifikasi Keperawatan
3. Analisa data
4. Diagnosa Keperawatan
5. Intervensi Keperawatan
6. Implementasi Keperawatan
7. Evaluasi Keperawatan
8. Dokumentasi Asuhan Keperawata
Contoh Problem solving

 Mahasiswa X merayakan hasil ujian semester dengan acara

makan malam dgn makanan yg sgt pedas. Si X terbangun pada
malam hari dgn sensasi terbakar di dada bagian tengah (ulu
hati). Si X masih muda, sehat dan tidak ada gejala lain
(Pengkajian). Si X memperkirakan nyeri tsb akibat dari
makanan pedas yang dimakan (identifikasi masalah /
diagnosa).
Cont’

Kemudian Si X menentukan bahwa dia perlu untuk

menghilangkan ketidaknyamanan tsb sebelum kembali
tidur (Perencanaan). Si X kemudian minum antasida cair
(Implementasi). Dalam beberapa menit si X merasakan
bahwa sensasi terbakar tsb hilang dan Si X kembali ke
tempat tidur tanpa keluhan lagi (Evaluasi).
 PROSES KEPERAWATAN

Don't Forget the

Documentation !!
 Keyakinan Filosofis Dasar dalam Keperawatan

Ada bbrp keyakinan filosofis dasar yang essensial untuk

praktik keperawatan dan perlu diingat ketika
menggunakan proses keperawatan:
 Pasien adalah manusia yang mempunyai harkat dan
martabat
 Ada kebutuhan dasar yang harus dipenuhi
 Bila kebutuhan tidak terpenuhi, muncul masalah-
masalah yang memerlukan intervensi oleh orang lain
sampai individu tsb dapat melanjutkan kembali
tanggung jawab atas dirinya sendiri.
 Cont’
 Pasien mempunyai hak untuk memperoleh perawatan

kesehatan dan asuhan keperawatan yang berkualitas yang

diberikan dengan perhatian, kasih sayang, dan kompetensi

dengan fokus pada kesehatan dan pencegahan.

 Hubungan perawat -pasien yang terapiutik adalah penting

dalam proses ini.

 Standar Praktek Keperawatan
Profesional
Standar praktek keperawatan profesional mrpkn
pedoman bagi perawat di Indonesia dim
melaksanakan asuhan keperawatan melalui
pendekatan proses keperawatan.
Standar praktek tsb dilaksanakan oleh perawat
generalis, maupun spesialis di seluruh tatanan
pelayanan kesehatan di rumah sakit, puskesmas
maupun tatanan pelayanan kesehatan lain di masy.
Standar I
Pengkajian Keperawatan
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggu
1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
A.Pengkajian keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan. (Effendy,
1995).
Cont’
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi,
dan mendokumentasikan data yang menjelaskan respon klien
yang mempengaruhi pola kesehatannya.

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam

empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data,
analisis data, sistematika data dan penentuan masalah.

Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan

dokumentasi data.
 Data fokus keperawatan adalah
data tentang perubahan-
perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya, serta
hal-hal yang mencakup tindakan
yang dilaksanakan kepada klien.
 Pengkajian fokus adalah suatu
pemilihan data spesifik yg
ditentukan oleh perawat, klien
dan keluarga berdasarkan
keadaan klien.
B.Konsep dan proses klasifikasi
Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang
klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan
masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan
dan kesehatan klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit

(initial assessment), selama klien dirawat secara terus-
menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang
untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
Apa tujuan pengumpulan data ???
1. Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan
dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat
dalam menentukan langah-langkah
beriutnya.
Karakteristik Data
1. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi

masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul
harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan
— kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau
makan.
Cont
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir
secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya
apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data
yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung
membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak
sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu
perawat untuk mengidentifikasi.
Sumber Data •••

1. Sumber data Primer....

2. Sumber data Sekunder

3. Sumber data lainnya ....

Jenis Data
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu
pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku),
seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui
'senses' : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-
keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa
nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,
ketidaktahuan, dll.
Metode Pengumpulan Data

1 .Wawancara
2.Observasi
3.Pemeriksaan Fisik
 Macam - macam wawancara
 Auto anamnese :
wawancara dengan klien
langsung
 Alio anamnese :
wawancara dengan
keluarga / orang terdekat.
Hal hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan wawancara dengan pasien
 Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-
keluhannya / pendapatnya secara bebas
 Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman
bagi klien
 Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
 Tidak bersifat menggurui7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
 Mengurangi hambatan-hambatan
 Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
 Menghindari adanya interupsi
 Mendengarkan penuh dengan perasaan
 Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Ovservasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan
keadaan kl memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan kep klien. Observasi dilakukan
dengan menggunakan pen dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuha pendengaran.
Tujuan dari observasi adalah mengumpulka
tentang masalah yang dihadapi klien melalui
kepekaa panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam observasi
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan
dijelaskan secara terinci kepada klien karena terkadang
hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau
mengaburkan data Misalnya : 'Pak, saya akan
menghitung nafas bapak dalam satu menit' —
kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk
mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga
dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan
pemeri fisik klien untuk menentukan
masalah kese klien. Pemeriksaan fisik
dapat dilakukan de berbagai cara,
diantaranya adalah
Jenis- jenis Pemeriksaan
Fisik
Contoh Format pengkajian keperawatan
Genogram
 Pengkajian Pola Fungsi Kesehata
(Gordon 1982 cited inAsih, 1994)
1. Kajian Persepsi kesehatan - Pemeliharaan kesehatan
2. Kajian Nutrisi Metabolik
3. Kajian pola Eliminasi
4. Kajian pola aktivitas dan latihan
5. Kajian pola tidur dan istirahat
6. Kajian pola Persepsi kongnitif
7. Kajian pola persepsi dan konsep diri
8. Kajian pola peran dan hubungan dengan sesama
9. Kajian pola reoroduksi-seksualitas
10. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
11. Kajian pola sistem nilai kepercayaan
Standar II
Analisa Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam
pengembangan daya berfikir dan penalaran yang
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam
melakukan analisis data, diperlukan kemampuan
mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut
dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis :
1. Anatomi - fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi - parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.
Pedoman analisis data :

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan
standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang
asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan
masalah yang timbul.
Prioritas masalah
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang
ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak
mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi
diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow
menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan
klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia,
kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-
nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisas -
Contoh
Nama : Tn. “S”
Umur : 32 thn

Data Etiologi proble

H.Pilory
Ds :
1. Tn. “S” mengatakan kalau Nyeri akut
Melekat pd epitel lambung
daerah ulu hatinya terasa
panas dan terbakar Mengancurkan lapisan mukosa
lambung
2. Tn.“S” mengatakan kalau
nyerinya hilang timbul jika Me barrier lambung thdp asam
perutnya di tekan. dan pepsin
DO : Inflamasi
1. Dx Medis Tn. S ad
Gastritis Nyeri epigastrium
2. Skala nyeri PQRST 7 dari
skala (0-10) Me sensori utk makan
Nyeri akut
 Standar III
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adlh suatu pernyataan yg
menjelaskan respons manusia’(status kesehatan atau
perubahan pola) dr indivfdu atau kelompok dmn perawat
secara akontabilitas dpt mengidentifikasikan & memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah, & merubah.
(Carpenitor2000)
 DEFINISI
Diagnosa keperawatan adlh masal kesehatan
aktual & potensial dimana berdasarkan pendidikan
& pengalamanny, dia mampu & mempunyai
kewenangan ut memberikan tindakan
keperawatan. Kewenangan itu didasarkan pada
standar praktek keperawatan dan etik keperawata
yg berlaku di Indonesia (Gordon 1976)
 Definisi
Diagnosa keperawatan adl keputusan klinik ttg
individu, keluarga & masyarakat tentang masalah
kesehatan aktual atau potensial, sbg dasar intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan sesuai kewenangan perawat (NANDA).

“semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh

data, dmn mnrt NANDA diartikan sbg definisi
karakteristik = tanda & gejala”
Diagnosa Medis
 Focus : faktor-faktor
pengobatan penyakit
 Orientasi: Keadaan patologis
 Cenderung tetap, mulai
sakit-sembuh
 Mengarah kepada tindakan
medis yang sebagian
dlimpahkan kpd perawat
 Diagnosa medis melengkapi
diagnosa keperawatan
Diagnosa Keperawatan
 Focus : reaksi/ respon klien
terhadap tindakan keperawatan
dan tindakan medis/lainnya
 Orientasi: kebutuhan dasar
individu
 Berubah sesuai perubahan
respon klien
 Mengarah pd fungsi mandiri
perawat dim melaksanakan
tindakan dan evaluasinya
 Diagnosa keperawatan
melengkapi diagnosa medis
Tujuan diagnosa keperawatan
Untuk mengidentifikasi :
 Mslh dimana adanya respon klien terhdp stts
kesehatan or penyakit
 faktor-faktor yg menunjang atau menyebabkan suatu
masalah
 Kemapuan klien untuk mencegah dan menyelesaikan
masalah
Langkah-langkah menentukan
diagnosa
1 ●
Klasifikasi Data

2 ●
Interpretasi Data

3 ●
Validasi Data

4 Perumusan Diagnosa Keperawatan

●
INTERPRETASI DATA

■ Menentukan kelebihan klien

■ Menentukan masalah klien
■ Menentukan masalah klien yang pernah dialami
■ Penentuan keputusan
- Tidak ada masalah tapi perlu peningkatan status dan fungsi
(kesejahteraan)
- Masaah kemungkinan (possible problem)
- Masalah aktual atau resiko atau sindrom
- Masalah kolaboratif
CONTOH KASUS

Klien datang di rg. Rajawali laki-laki dengan keluhan

diare 22 x malam hari sebelum masuk rumah sakit.
Keadaan klien sangat lemah, muka pucat, dan turgor
kulit jelek. Menurut pengakuan klien, sehari sebelum
masuk rumah sakit klien minum es cendol di pinggir
jalan. Klien adalah seorang kariawan swasta.
Pohon masalah
Langkah langkah pohon masalah :
1. Tentukan masalah utama (core problem berdasarkan
identifikasi data subjektif (keluhan utama) dan objektif
(data-datanya)
2. Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama
3. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama
(akar masalah)
4. Identifikasi akibat dari penyebab
VALIDASI DATA
Pada tahap ini perawat memvalidasi data
yang ada secara akurat yang dilakukan
bersama klien dan keluarga. Validasi ini
dilakukan dengan mengajukan pertanyaan
yang efektif kepada klien/ keluarga tentang
kejelasan interpretasi data.
MERUMUSKAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan biasanya terdiri dari 3
komponen yaitu respon manusia (problem), faktor yang
berhubungan (etiologi), tanda dan gejala (simpton).

1. Respons manusia (problem), ”P”

Respon manusia adl respon klien dim bntk (bio,
psiko, sosio n spiritual) thdp situasi at keadaan yg
diidentifikasikan oleh perawat melalui pengkajian.
Cth :

1. Ny. W mengeluh tdk bisa tdr selama 2 hari ini akibat

jeritan klien yang ada disebelahnya. Masalah klien adl
: gangguan pola tidur sehingga kebutuhan tidurnya tidak
terpenuhi.
2. Tn. A mengeluh sesak nafas dan dari pemeriksaan
didapatkan pengumpulan sekresi shgga mukus berlebih
didapatkan wheezing di paru-parunya. Frek p’rnafasan
26 x/ mnt. Masalah klien adl :..................... ??
Faktor yang berhubungan (etiologi), “e”
Etiologi adalah identifikasi dr situasi at keadaan
patologis at faktor tumbuh kembang yang dianggap
sbg penyebab dari masalah. Penulisan etiologi
meliputi beberapa unsur antara lain :
• Patofisiologi dr penyakit
Semua kategori penyakit termasuk dim
kategori ini ex : krtidak mampuan
berkomunikasi b/d CVA, Intubasi.
• Situasional (keadaan lingk perawatan)
ex : krngny pengetahuan, krgny penjelasan kkrngn
biaya, krgny antisipasi klien dim mngmbil kptsn dll.
• Medication (pengobatan yg diberikan). ex :
keterbatasan institusi atau rumah sakit shgga
tdk sggup mmbrikn prawatan pgbtn.
• Maturasi (tingkat kematangan) ex : keterangan
kelompok, independen dr keluarga, tnd2
pubertas dll.
3. Tanda dan gejala (simpton), “s”

Tanda dan gejala adl data yg menunjang adanya masalah

maupun etiologi dan disebut juga karakteristik penjelas.
Tanda dan gejala merupakan bagian ke tiga dr diagnosis
keperawatan.

Ex : Ketidak efektifan pola nafas b/d peningkatan n

kentalnya sekresi paru ditandai dengan sekret banyak dan
kental, adanya ronkhi trek. R : 26 x / mnt, tdk batuk.
Identifikasi P,E n S.
 TIPE KOMPONEN DIAGNOSA NANDA
Carpetino (2000), yang menyebutkan tipe diagnosa antara lain yaitu
aktual,potensial, resiko, kemungkinan sehat atau sindrom.

1. Aktual
Tipe diagnosa keperawatan aktual mempunyai 4 komponen
- Label adl deskripsi ttg definisi dx dan batasan karakteristik
(Gordon 1990).
- Definisi yg menekankan pd kejlasn at arti yg tepat utk dx.
- Faktor yg berhubungan mrpkn etiologi / penunjang n faktor ini
dpt mmpgruhi perubahan kesehatan.
- Batasan karakteristik yg menentukan karakteristik srt mengacu
pd petunjuk klinis, tanda subjektif dan obkjektif.
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem +
etiologi + symptom).
Contoh pernyataan diagnosa keperawatan Aktual :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan
transport oksigen sekunder akibat tirah baring lama
dibuktikan dengan nafas pendek, tekanan diastolik
meningkat >15 mmHg, puccat, sianosis, lemah.
2. Resiko

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan

klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan
untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada
situasi yang sama atau hampir sama.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi
adalah PE (problem + etiologi).
Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap
penularan infeksi yang berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang menurunnya risiko penularan virus AIDS.
3. Diagnosa keperawatan Kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan

adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih
memerlukan data tambahan dengan harapan masih
diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama
adanya faktor risiko.

Contoh penulisan diagnosa kemungkinan : Kemungkinan

gangguan konsep diri yang berhubungan dengan kehilangan
peran tanggung jawab.
4. Diagnosa keperawatan sejatera (Wellness)
Menurut NANDA, dx keperawatan sejatera adl ketentuan
klinis mengenai individu, kelompok, at masy. dim transisi dari
tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yg lebih baik.
Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan
fungsi positif dim masing-masing pola kesehatan fungsional
sebagai alat pengkajian yg disahkan. Dim menentukan
diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi
peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yg positif.

Cth : Perilaku mencaari bantuan kesehatan yang

berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran
sebagai orang baru (Linda Jual Carpenito,1995).
5. Diagnosa keperawatan sindrom

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah

diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa
keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul
karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindrom

disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan
(amputasi).
 STANDAR IV INTERVENSI DALAM PROSES
KEPERAWATAN

Perencanaan ddalah bgian dari fase pengorganisasian dalam

proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan
tindakan keperawatan dalam usaha membantu, meringankan
memecahkan masalah at utk memenuhi kebutuhan klien.

Proses perencanaan keperawatan meliputi penetapan tujuan

perawatan, penetapan kriteria hasil, pemilihan intervensi yang
tepat dan rasionalisasi dari dari intervensi dan
mendokumentasikan rencana
perawatan.
Langkah - langkah perencanaan
1. Menentukan tujuan
Tujuan ad Hasil yang ingin dicapai utk mengtasi masalah.
Komponen dim tujuan keperawatan adalah ...
- Subjek
- Kata kerja yg dpt diukur
- Hasil
- Kriteria
- Terget waktu
 Cth : Ketidak efektifan pola nafas
Tujuan : Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan
dalam waktu 2x24 jam
2. Kriteria hasil
Merupakan standart evaluasi yg merupakan gambaran ttg faktor-
faktor yg dpt mmberi ptunjuk bhwa tjuan telah tercapai dan
digunakan dlam membuat pertimbangan.
Hal-hal yang dgunakan dim membuat kriteria hasil adalah......

- Berfokus pada klien

- Singkat dan jelas
- Dapat diobservasi dan dapat diukur
- Ada batas waktunya
- Realistik
- Ditentukan oleh perawat dan klien
Menentukan rencana tindakan
Intervensi kep. Ad suatu tind lansung kpd klien yang dilakukan
oleh perawat yg ditujukan kepada kegiatan yg berhubungan
dgn promosi, memperthankan kesehatan klien.

Hal- hal yang diperhatikan dim menentukan rencana tindakan

adalah ..
a. Rencana tindakan harus realistis dan disesuaikan dgn
kondisi dan kemapuan klien antara lain -Mempertimbangkan
latar belakag n budaya klien -Mempertimbangkan sumber
daya dan fasilitas yg tersedia
b. Disesuaikan dgn aturan n fasilitasnya
c. Melibatkan klien dim menyusun rencana
d. Rencana tindakan hrs jelas dan konsisten
e. Semua intervensi diberi tanggal dan initial
f. Menggunakan kata kerja
g. Intervensi harus spesifik (5 W 1 H)
h. Intervensi harus terindividualisasi
i. Tanda tangan perawat
STANDAR V
KONSEP IMPLEMENTASI/ TINDAKAN
PROSES KEPERAWATAN
Implementasi adalah penggolongan atau
perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan focus
dan intervensi antara lain adalah :

-Mempertahankan daya tahan tubuh

-Mencegah komplikasi
-Menemukan perubahan sistem tubuh
-Memantapkan hubungan klien dngn lingkungan
-Implementasi pesan dokter
Tahap- tahap Tindakan Keperawatan
Ada 3 tahap dim tinakan keperawatan yaitu :

1. Persiapan
• Review antisipasi tindkan keperawatan
• Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
• Mengetahui yang mungkin timbul
• Mempersiapkna peralatan yg dilakukan
• Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
• Mengidentif ikasi aspek-aspek hukum dan etik

2. Intervensi
Tindakan kep. Dibedakan brdsrkan kwenangan n tggng jwb perawat scr
profesional antara lain
a. Independent
Adl suatu keg. Yg di laksanakan olh prawat tnpa petnjuk n perintah dr
dokter at tng kesehatan lainnya.
Lingkup tindakan independent:
• Mengkaji thdp klien dan kel. Melalui riwayat kep. Dan pemeriksaan f isik u+k
mengetaui stts kesehatan klien.
• Merumuskan diagnosa keperawatan
• Mengiden+if ikasi tindakan keperawatan
• Melaksanakan rencana pengukuran
• Merujuk kepada tenaga kesehatan lain
• Mengevaluasi respon klien
• Partisipasi dgn tnga kesehatan lainny dlmt mutu yan kes.

Tipe independent keperawatan dpt dikategorikan menjadi 4 yaitu :

1). Tindakan diagnostik
- Wawancara dg klien
- Obs pem. f isik
- Melakukan pem. Lab sederhana, misalnya (Hb) dan membaca hsl pemeriksaan
2) . Tindakan teraupetik
- Tindakan u/ mencegah, mengurangi, mengatasi mslh klien Mis : untuk
mencegah ggn in+egritas kulit dgn mggunakan mobilisasi n mrmberikan
bantal air pd bagian tubuh yg tertekan.
Cth penulisan :
3/3/2014 : lakukan mobilisasi klien tiap 2 jam dan beri bantal air pd bagian
tubuh yang tertekan.
3) . Tindakan educatif
- Tindakan u/ merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan
dan pendidikan kesehatan kpd klien
Mis : perawat mengajarkan kpd klien teknik injeksi insulin Cth psnulisan :
3/3/2014 : mengajarkan klien cara injeksi insulin
4) . Tindakan merujuk
- Tindakan kerja sama dengan team kesehatan lainnya Cth penulisan :
3/3/2014 : konsul dengan terapi f isik ttg kemajuan klien menggunakan
walker pd tggl 4/3/2014.
Interdependent :
Yai+u suatu kegiatan yang memerlukan sua+u kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial ahli gizi, fisioterapi dan dokter Mis dim
hal :
- Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter. Jadi jenis, dosis, dan
efeksamping menjadi tanggung jawab dokter. Tetapi pemberian obat sampai
atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.

Dependent :
Yaitu pelaksanaan rencana tindakan medis mis : dr. menuliskan "perawatan
kolostomi". Tgs perawat ad/ mendefinisikan perawatan kolostomi bdsrkan keb.
Individu dr pasien.

3. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan hrs diikuti olh perencanaan y lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dim proses keperawatan.
 KONSEP EVALUASI PROSES KEPERAWATAN

Valuasi ad/ perbandingan yg sistematis dan

terencana ttg kesehatan klien dgn
tujuan yg tlh ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dgn melibatkan klien, keluarga
dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi ad/
utk melihat kemampuan klien dim mencapai tujuan
yg disesuaikan dgn kriteria hasil pd tahap
perencanaan.
Proses Evaluasi
Proses evaluasi terdiri dr 2 tahap yaitu
- Mengukur pencapaian tujuan klien
- Membandingkan data yang dikumpul dengan kri+eria hasiI sesuai tujuan.

Faktor yang dievaluasi antara lain

1. Kongnitif (pengetahuan)
- Penyakitnya, gejala penyakitnya, pengobatannya, diet, aktivitas, resiko
komplkasi, gejala yg harus dilaporkan, pencegahanny.
2. Afektif (status emosional)
3. Psikomotor (psikomotor)
4. Perubahan fungsi tubuh dan gejala
Penentuan Keputusan pada Tahap Evaluasi
Ada 3 kemungkinan keputusan pd tahap ini yaitu ;

1 Klien tel ah mencapai hasil yg ditentukan dalam

●

tujuan sehingga rencana mungkin dihentikan_

Klien masih dim proses mencapai hasil yg ditentukan sehingga

2
●

perlu penambahan waktu, resources, dan intervensi sblm tujian

berhasil.

Klien tdk dpt mencapai hasil yang ditentukan sehingga perlu :

3
●

●
mengkaji ulang masalah
●
Membuat outcomes yg baru
●
Intervensi keperawatan harus di evaluasi
Jenis evaluasi
1. Evaluasi berjalan (formatif )
Evaluasi jenis ini dekerjakan dim bentuk pengisian format
catatan perkembangan degan berorientasi kepada masalah
yg dialami olh klien S O A P

2. Evaluasi akhir (Sumatif)

Evaluasi jenis ini dkerjakan dengan cara membandingkan
antara tujuan yang akan dicapai . Format yang dipakai adalah
SOAPIER
 KONSEP DOKUMENTASI
okumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah ★
laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun
melalui komputer unuk menyampaikan informasi kepada
orang lain.
Dokumentasi dim yan. keperawatan ad/ bagian dr kegiatan yang
dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan keperawatan
kepeda klien.
Manfaat Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai

makna penting bila dilihat dr bebagai
aspek antara lain :
1. Hukum
2. Jaminan mutu
3. Komuikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian akreditasi
 Sebagai sarana
Sebagai sumber data
komunikasi
penelitian

Sebagai tanggung
jawab dan tanggung
Sebagai jaminan gugat
kualitas yan kes
\_)
Tujuan
Sebagai
Dokumentasi Sebagai
sarana informasi
pendidikan statistik
sebagai sumber data
perencaan Askep
berkelanjutan
Prinsip pencatatan / Dokumentasi

1. I si pencatatan
- Mengandung nilai administratif
- Mengandung nilai hukum
- Mengandung nilai keuangan
- Mengandung nilai riset
- Mengandung nilai edukasi
2. Teknik pencatatan
- Menulis nama klien pd setiap halaman catan perawat
- Mudah dibaca, gunakan tinta biru at hitam
- Akurat, hrus diawali dgn menulis tggal
- Ringkas, singkatan yg biasa dgunakan n dpt diterima
- Pencatatan menyangkut keadaan skg dan lampau
- Jika terjadi kesalahan coret satu kali kemudian tulis salah diatasnya
kemudian paraf dgn jelas. Dlnjutkan dgn info yg bnar "jgn dihapus" validasi
pncctn akn rsk jika ad pghapusan
Cont
 Tulis nama dgn jelas pd setiap hal yg akn dilakukan
 Jika pncttn dismbung pd hal yg baru ttd kemudian n tulis kmbali
wktu n tanggal.
 Jelaskan tujuan pengkajian fisik dgn cukup terperinci hindari
pggunaan “sedkit" dan “banyak "
 Jelaskan apa yg terlihat, terdengar terasa dan tercium pd saat
pengkajian . Jgn menafsirkan perilaku klien
 Jika klien tdk dpt memberikan informasi pd saat pengkajian
cobalah utk mndapatkan informasi dr anggota kel, atau teman
dekat.
 Apa saja
Aspek yang perlu di
perhatikan setelah Melakukan
proses kep. ??
PERHATIAN UTAMA KEPERAWATAN DI INDONESI
1. Memahami dan menerapkan peran perawat.
2. Komitmen terhadap identitas keperawatan.
3. Perhatian terhadap perubahan dan trends pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
4. Komitmen dalam memenuhi tuntutan tantangan sistem
pelayanan kesehatan melelui upaya yang kreatif dan inovatif.
5. Sebagai perawat profesional maka peranyang diemban harus
lebih independen, sehingga pelaksanaannya dapat
dipertanggungjawabkan dan tanggung gugat.
PRINSIP-PRINSIP ETIK KEPERAWATAN
1 Justice (Azas keadilan)
Setiap prioritas tindakan yang diberikan harus
berdasarkan kondisi klien Tidak ada diskriminasi (klien,
alat-alat)
2. Autonomy
Setiap manusia mempunyai hak untuk menentukan
tindakan terhadap dirinya sendiri.
3. Beneficience (Azas manfaat)
Setiap tindakan yang diberikan kepada klien harus
bermanfaat bagi klien dan menghindarkan kecacatan
CONT’

4. Veracity (Azas kejujuran)

Perawat dalam berkomunikasi harus mengatakan
yang benar dan jujur kepada klien.

5. Fidelity (Azas komitmen)

Apa yang dilaksanakan oleh perawat harus
didasarkan pada tanggung jawab moral dan
profesi
EDUKASI
1. Perawat harus mempunyai komitmen yang tinggi thd
profesi dengan jalan secara terus menerus menambah
ilmu melalui pendidikan formal atau informal, sampai
pada suatu keahlian ttt.
2. Penguasaan tentang metodologi penelitian
keperawatan. Implikasinya setiap jenjang pend tinggi
keperawatan (DIII/S1) lulusannya harus melaksanakan
riset keperawatan
KARAKTERISTIK CAREER MILENIUM

C = Career (Specialist - Education -Management)

A = Activity (Understanding - Value - Integration)

R = Role (Recognition - Independence -Reward)

E = Enhancement (Extension - Independence -Reward)

CAREER

■ Perawat dituntut memahami konsep

manajemen keperawatan

■ Perawat dapat menduduki jabatan

sebagai “top manager” di sistem
pelayanan kesehatan di Indonesia
ACTIVITY

■ Perawat harus memahami tentang

semua tindakan yang dilakukan, baik dari
segi keilmuan maupun etik dan moral
keperawatan
■ Sesuai dengan tuntutan masa depan
akan pelaksanaan pelayanan keperawatan
yang profesional
ROLE

■ Dalam melaksanakan perannya di masa

depan, perawat dituntut mampu bekerja
sama dengan profesi lain.
■ Perawat harus dapat membedakan peran
yang dimaksud
ENHANCEMENT

o Prinsip utama asuhan keperawatan adalah

pengembangan diri secara terus menerus
seiring dengan perkembangan jaman yang
dinamis, berubah setiap saat
o Perawat menunjukkan independensi dalam
memberikan asuhan dan tumbuhnya rasa
percaya diri yang tinggi
Contok Kasus

Ny. Y 78 thn masuk di Rs. Bayangkara dengan keluhan utama pusing, sakit kepala
dan kaku leher bg. belakang. Ny. Y terlihat meringis kesakitan sambil memegang
kepalanya. Ny. Y sudah sering sakit kepala namun baru kali ini sakitnya tidak
tertahankan. Ny. Y mengatakan badanya terasa lemas sehingga ia sempat terjatuh
dari kamar mandi. Keluarga akhirnya memutuskan Ny. Y dibawa ke RS. Dari haril
Obs ditemukan hasil :
TD 220/100 mmHg SB 36,7 °C Skala nyeri : 7
P 22x/meni t N 86x/meni t
Riwayat penyakit dahulu
Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi
belum sampai di rawat di RS.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai
penyakit menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu
anggota keluarganya yang memiliki penyakit hipertensi.
edisuprastioadri@gmail.com