GAMBARAN

RADIOLOGI PADA
PERITONITIS
TUBERKULOSIS
Pembimbing 

dr. Maryastuti, Sp.Rad (K)

Lavenia Quinta Saraswati/ 1810221044

SMF Radiologi RSUP Persahabatan Jakarta
Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta 2018
 PENDAHULUAN
PENDAHULUAN

Peritonitis tuberkulosis adalah peradangan peritoneum

parietal atau visceral yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis (Maryani, 2003).

penyakit ini lebih sering dijumpai pada wanita

dibandingkan pria dan lebih sering terjadi pada decade usia
ke 3 dan 4 (Manohar, A, et al, 1990).

Gejala: distensi abdomen (73%), demam dan

keringat malam (53%), anorexia (46%),
penurunan berat badan (44%), nyeri abdomen
(35%) rata-rata pasien mengeluhkan gejala yaitu
satu hingga lima bulan (Manohar, A, et al, 1990).
Pemeriksaan fisik: keringat malam, kelemahan,
penurunan berat badan, dan distensi abdominal
(Maryani, 2003).

Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan dengan foto thorax, foto abdomen,

CT scan, dan MRI.
X-ray dada mungkin menunjukkan bukti lama tuberkulosis paru namun
relatif tidak spesifik, foto polos abdomen menyajikan fitur yang
bervariasi dan tidak khas, ultrasonografi dapat berguna dalam pencitraan
peritonitis TB karena mampu mendeteksi cairan, limfadenopati, serta
penebalan dinding peritoneum, serta CT scan dapat membantu
membedakan peritonitis TB dengan karsinomatosis peritoneum
 ANATOMI PERITONEUM

Peritoneum merupakan membran serosa yang paling besar dan paling

kompleks yang terdapat dalam tubuh.

Membran serosa membentuk kantung tertutup (coelom) dengan batas

anterior danterdiri
Peritoneum lateral (permukaan
atas dua bagianbagian
utamadalam dinding abdomen),
yaitu peritoneum viseral yang
posteriorpermukaan
menutupi (retroperitoneum),
eksternalinferior (struktur ekstraperitoneal
dari kebanyakan di pelvis),
organ digestif dan akan
superiorke
berlanjut (bagian bawah dari
peritoneum diafragma).
parietal yang akan membatasi dengan dinding
abdomen.

Diantaranya terdapat ruang yang disebut Peritoneal Cavity atau rongga

peritoneal, merupakan ruang yang mengandung cairan yang disekresi
oleh membran serosa, cairan serosa tersebut berfungsi untuk lubrikasi
organ digestif, sehingga organ digestif dapat bergerak dengan mudah
serta meminimalisir friksi saat organ tersebut menjalankan fungsi
digestifnya (Cummings, B. 2006. Human Anatomy and Physiology;
seventh Edition).
Gambar 1. Potongan Transversal Rongga Peritoneum (Cummings, B. 2006.
Human Anatomy and Physiology; seventh Edition)
 Peritonitis
Tuberkulosis

• Peritonitis Tuberkulosis (TB) merupakan suatu peradangan

peritoneum parietal atau visceral yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis (Maryani, 2003).  
• Peritonitis tuberkulosis merupakan hasil keterlibatan
peritoneal dalam tuberkulosis, hal ini sering dijumpai
dengan gastrointestinal tuberkulosis lain (Bell, et al, 2005)

5
 EPIDEMIOLOGI

Peritoneum
Peritoneum merupakan
merupakan organ
organ
ekstrapulmoner
ekstrapulmoner keenam
keenam yangyang paling
paling
umum terserang TB di Amerika
umum terserang TB di Amerika
Serikat
Serikat (Burill,
(Burill, et
et al,
al, 2006))
2006))

penyakit
penyakit ini
ini lebih
lebih sering
sering dijumpai
dijumpai
pada
pada wanita dibandingkan pria,
wanita dibandingkan pria, serta
serta
lebih
lebih sering
sering terjadi
terjadi pada
pada dekade
dekade usia
usia
ke
ke 33 dan
dan 44 (Manohar,
(Manohar, A,A, et
et al,
al, 1990)
1990)

Keterlibatan peritoneal terjadi

dari 4% hingga 10% dari
seluruh kasus TB ekstra paru
(Chugh, SN dan Jain, V, 2007)
 ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit

melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran
lebar 0,3 – 0,6 μm dan panjang 1 – 4 μm. Dinding M.tuberculosis sangat
kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama
dinding sel M.tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-
waxes), trehalosa dimikolat yang disebut “cord factor”, dan mycobacterial
sulfolipids yang berperan dalam virulensi.

7
 PATOFISIOLOGI

Penyebaran Mycobacterium tuberculosis ke peritoneum dapat melalui

beberapa cara yaitu (Maryani, 2003).
1. Melalui penyebaran hematogen
2. Melalui dinding usus yang terinfeksi
3. Dari kelenjar limfe mesenterium
4. Melalui tuba falopi yang terinfeksi

8
 DIAGNOSIS

• distensi abdomen
(73%), demam dan
keringat malam (53%),
anorexia (46%),
penurunan berat badan
ANAMNESIS (44%), nyeri abdomen
(35%) rata-rata pasien
mengeluhkan gejala
yaitu satu hingga lima
bulan (Manohar, A, et
al, 1990).

• keringat malam,
kelemahan, penurunan
berat badan, dan distensi
PEMERIKSAA abdominal. Fenomena
papan catur yang khas
N FISIK pada peritonitis
tuberculosis cukup
jarang ditemui
(Maryani, 2003).

PEMERIKSAA
N PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Cairan Asites
Biopsi
Laparoskopi
laparotomi
Pemeriksaan radiologi
- Foto polos Thorax Tuberkulosis Peritonitis pada Laparaskopi
- Foto abdomen dan Abdomen 3 posisi (Sumber: Hatakeyama, S & Okamoto, K, 2018)
- USG
- CT Scan
- MRI
 DIAGNOSIS BANDING

PERITONEAL CARSINOMATOSIS
• umumnya ditemukan penebalan peritoneum multinodular dan ireguler,
lalu terdapat perbesaran limfonodus retroperitoneal yang homogen
• pada peritonitis TB temuan yang sering ditermukan pada CT Scan yaitu
asites, penebalan dari peritoneal yang uniform atau smooth, serta
perbesaran limfonodus dengan area sentral yang mengalami nekrosis
atau kalsifikasi (Rocha, et al, 2015).

11
 TATA LAKSANA

Prinsip pengobatan TB diluar paru sama dengan TB paru (paduan obat 2

RHZE/10 RH),
- Tindakan bedah dilakukan untuk tujuan diagnosis dan pengobatan.
- Intervensi bedah pada peritonitis tuberculosis disediakan untuk
komplikasi yang timbul

(Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia, 2006).

12
 PROGNOSIS

Peritonitis tuberkulosis jika dapat segera ditegakkan dan mendapat

pengobatan yang tepat akan memberikan hasil yang baik (Maryani, 2003)  

13
MODALITAS RADIOLOGI
 FOTO POLOS THORAX

X-ray dada mungkin menunjukkan bukti lama tuberkulosis paru namun

relatif tidak spesifik, 38% rontgen dada menunjukkan beberapa kelainan,
dan hanya 14% menunjukkan penyakit paru aktif. Adanya gambaran
tuberculoid di paru membuktikan bahwa penyebaran secara hematogen dari
focus paru (Srivastava, et al, 2014).

15
FOTO POLOS THORAX

TB paru aktif, tampak adanya

opasitas inhomogen disertai
dengan beberapa kavitas di
lobus superior paru kanan
(Maryani, 2003).
 FOTO POLOS ABDOMEN DAN
ABDOMEN 3 POSISI

Nodul-nodul TB dapat menyebar di peritoneum dan omentum,

menyebabkan abses, perlengketan, obstruksi intestinalis, dan ascites.
Karena itu, fitur yang muncul dalam foto polos abdomen bervariasi dan
seringkali tidak khas (Maryani, 2003).

17
 Foto polos abdomen pada pasien dengan ileus obstruktif sekunder akibat
peritonitis TB. Tampak air fluid level dan distensi usus halus pada posisi erect (A)
dan supine (B) (Debi, et al, 2014) 18
 Foto polos abdomen pada
pasien dengan peritonitis
TB. Tampak pneumatosis
intestinalis atau peningkatan
gas usus (Debi, et al, 2014)
Protubenrant abdomen dengan
ground-glass appearance,
bowel loops letak central,
mengindikasikan ascites, pole
sekum dan ascending colon
tidak tampak gas atau feses
(Kolawole & Lewis, 1975)
 ULTRASONOGRAFI

Pemeriksaan USG juga bisa digunakan sebagai alat bantu biopsi untuk
menegakkan diagnosis peritonitis tuberkulosa. Pada pemeriksaan ini dapat
dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum yang bebas atau terfiksasi
(Maryani, 2003).

USG memiliki sensitifitas sebesar 17.07% dan spesifisitas sebesar 77.7%

untuk menilai asites, dan sensitifitas sebesar 39% dan spesifisitas sebesar
55.5% untuk menilai omentum (Ahmed, et al, 2015).

21
 USG abdomen yang
menunjukkan perbesaran
multiple limfonodus pada
retroperitoneum dengan
hipoechoic centers karena
proses kaseosa (Debi, et al,
2014)

22
 Gambaran asites bebas dengan
cairan jernih (Shivde, et al,
2016)

23
 Gambaran loculated asites
(Shivde, et al, 2016)

24
 Gambaran localized atau focal
asites (Shivde, et al, 2016)

25
Gambaran asites disertai debris (Shivde, et al,
2016) 26
A. Penebalan peritoneal dilihat sebagai lembaran echogenic ireguler yang tidak teratur. B.
Penebalan peritoneum dengan ascites (Shivde, 27
et al, 2016)
 CT SCAN

Burrill, et al, 2006 mengatakan CT scan merupakan penunjang andalan

untuk menyelidiki kemungkinan adanya tuberkulosis abdominal
(keterlibatan peritoneal).

CT Scan memiliki sensitifitas sebesar 17.07% dan spesifisitas sebesar

77.7% untuk menilai asites, dan sensitifitas sebesar 82.9% dan spesifisitas
sebesar 55.5% untuk menilai omentum (Ahmed, et al, 2015). Selain itu CT
Scan juga memiliki sensitifitas 72.0% dan spesifitas 94.1% untuk menilai
peritonitis distribusi uniform, menilai extensive involvement dari peritoneal
dengan sensitifitas 80.0% dan spesifitas 80.4% serta penebalan uniform
yang halus atau smooth dengan sensitifitas 60.0% dan spesifitas 92.2%
(Wang, et al, 2016).

28
Berdasarkan manifestasinya dapat terlihat gambaran yang lebih spesifik dengan
karateristik sebagai berikut :
• Wet Ascitic Typed
Peritonitis tipe basah adalah tipe peritonitis yang paling umum dan banyak ditemukan
(90% kasus) (Burril et al, 2006). Tipe ini berkaitan dengan kumpulan cairan bebas maupun
terlokalisir di rongga abdomen, asites biasanya memiliki densitas protein yang tinggi
akibat proses eksudat inflamasi (Debi et al, 2014).
• Fibrotic Fixed Typed
Peritonitis tipe fibrotik relatif kurang umum, berdasarkan penelitian Burril et al 2006 tipe
ini menyumbang 60% kasus peritonitis, ditandai dengan perbesaran omentum dan
mesentric dengan massa seperti ‘cakelike’ (Burril et al, 2006).
• Dry Typed
Peritonitis tipe kering terlihat pada 10% kasus dan ditandai dengan penebalan mesenterik,
adhesi fibrous, dan nodul kaseosa (Burril et al, 2006).
 . CT scan kontras
menunjukkan ascites (panah)
yang hiperatenuasi relatif
terhadap urin di dalam
kandung kemih (kepala panah)
(Burrill, 2006).

Peritonitis TB tipe fibrotik. CT scan

dengan kontras menunjukkan
omental cake (panah) dengan
penebalan usus kecil (*) (Burril, et
al, 2006).
 
30
CT scan kontras menunjukkan
penebalan dan nodularitas yang
menyebar dari omentum (kepala
panah A, B), infiltrasi
mesenterium (panah), dan
sejumlah kecil hemoperitoneum
(tanda bintang dalam A, B)
(Srivastava, et al, 2014).
 CT scan abdomen dengan kontras, (a) Potongan axial (b) Potongan sagital (c)
Potongan coronal. Menunjukkan penebalan dari omentum major dan mesentrium
(*). Penebalan hingga pelvis (tanda panah) karena keadaan campuran fibrotic dan
dry typed peritonitis (Suadrez,T, et al, 2010)

32
CT scan dengan kontras (a) potongan axial (b) potongan coronnal, menunjukkan
free asites yang tergambar hiperdens (*) bila dibandingkan dengan urin (tanda
panah), yang mengindikasikan tingginya protein. Keadaan ini diirngi dengan
limfodenopati mesentric (kepala panah) dan wet tuberlucous peritonitis (Suadrez,T,
et al, 2010)

33
 MRI

Gambaran MRI peritoneal (A)

menunjukkan asites besar dengan
beberapa septa halus. (B) menunjukkan
penebalan peritoneal difus, halus dan
teratur (panah) (Rocha, et al, 2015).
Gambaran MRI menunjukkan omentum (panah tipis) dan
peritoneal (panah tebal) mengalami penebalan difus menempati
rongga pelvis (kepala panah) (Rocha, et al, 2015). .
 DIAGNOSIS BANDING

Gambaran CT Scan peritoneal karsinomatosis dengan peritonitis TB

1. Ditemukan lesi peritoneal parietal yang secara primer atau sepenuhnya
terlokalisasi di pelvis dan atau regio kanan subdiafragma, dengan
sensitifitas 78.4% dan spesifitas 72.0%, pada TB peritoneal akan menjadi
suspek atau sugestif peritonitis TB dengan gambaran area distribusi uniform
merupakan indicator signifikan dengan sensitifias 72.0% dan spesifitas 94.1%
serta pada TB peritoneal melibatkan lebih dari sama dengan empat regio pada
parietal peritoneum (extensive involvement) dengan sensitifitas 80.0% dan
spesifitas 80.4%.
2. Ditemukan penebalan peritoneal yang irregular pada peritoneal
karsinomatosis dengan sensitifitas 51.0% dan spesifitas 88.0% dan nodular
peritoneum dengan sensitifitas 21.6% sedangkan pada peritonitis TB dengan
sensitifitas 4.0%, pada peritoneal TB terjadi penebalan uniform yang halus atau
smooth dengan sensitifitas 60.0% dan spesifitas 92.2% (Wang, et al, 2016).
CT Scan tuberkulosis peritonitis. Peritoneum mengalami penebalan CT Scan peritoneal karsinomatosis. Peritoneum mengalami
uniform halus pada potongan axial CT Scan (tanda panah) (Wang, penebalan ireguler di regio pelvic pada potongan axial CT Scan
et al, 2016). (tanda panah) (Wang, et al, 2016).
 CT Scan peritoneal karsinomatosis. Dengan nodul abnormal (tanda
panah) pada CT Scan axial (Wang, et al, 2016).
CT Scan axial kontras tuberkulosis peritonitis. A dan B
menunjukkan peritoneum yang mengalami penebalan halus (tanda
panah), asites, dan multipel mesentric nodes dengan nekrosis pada
sentral (kepala panah) (Srisajjakul, et al, 2014).
 KESIMPULAN

Pemeriksaan penunjang radiologi dapat membantu mengarahkan

diagnosis peritonitis tuberkulosis, gambaran foto thorax sugestif
TB mendukung diagnosis peritonitis TB, foto polos abdomen
menyajikan fitur yang bervariasi dan tidak khas, ultrasonografi
dapat berguna dalam pencitraan peritonitis TB karena mampu
mendeteksi cairan, limfadenopati, serta penebalan dinding
peritoneum, serta CT scan dapat membantu membedakan
peritonitis TB dengan karsinomatosis peritoneum.

CT Scan merupakan imaging terbaik untuk mendiagnosis dan

melihat adanya peritonitis tuberkulosis. CT scan juga dapat
membedakan peritonitis TB dengan karsinomatosis peritoneal
(Rocha, et al, 2015).
 DAFTAR PUSTAKA

Ahmed, I., Dogar, I., Medhi, A., Gautam M., Masood, M., 2015. Comparison Of Computerized Tomographic And
Ultrasonographic Findings In Abdominal Tuberculosis. Department of Radiology, KEMU / Mayo Hospital, LahoreBurrill,
Joshua. et al. 2007. Tuberculosis: A Radiologic Review. Radio Graphics 2007; 27:1255–1273
Bell, Daniel J, et al. 2005. Tuberculous Peritonitis. Diakses 29 November 2018 https://radiopaedia.org/articles/tuberculous-
peritonitis
 
Chugh, SN, Jain, Vinesh. 2007. Abdominal Tuberculosis – Current Concepts in Diagnosis and Management
Debi, Uma. et al., 2014. Abdominal Tuberculosis of The Gastrointestinal Tract: Revisited. World Journal of
Gastroenterology
Kolawole, T.M, Lewis, E.A. 1975. A Radiologic Study Of Tuberculosis of The Abdomen (Gastrointestinal Tract). Ibadan,
Nigeria.
Manohar A. et al. 1990. Symptoms and investigative Findings in145 patients with Tuberculous Peritonitis Diagnosed by
Peritoneoscopy and Biopsy over a Five Year Period. Departments of Medicine (Gastrointestinal Unit) and Surgery,
University of Natal/King Edward VIII Hospital Durban, Sourth Africa.
Maryani.S. 2003. Tuberkulosis Peritoneal. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara.
Okamoto, Koh, Hatakeyama, Shuji. 2018. Tuberculous Peritonitis. Images in Clinical. The New Englang Journal of
Medicine
Pearce, Evelyn C, 2009, Anatomi dan Fisiologi untuk paramedic, PT Gramedia Pustaka Umum: Jakarta
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Tuberkulosis; Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia

40
Rocha1, E., Bruno, C., Renata, L., Marcelo, L., Lucas, R., Giuseppe, D., 2015. Abdominal tuberculosis: a
radiological review with emphasis on computed tomography and magnetic resonance imaging findings.
Radio Bras
Sanai, F.M. & Bzeizi, K.I., 2005. Systematic review: Tuberculous peritonitis - Presenting features,
diagnostic strategies and treatment. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 22(8), pp.685–700.
Shivde, R., Krutik, P., Saurav, M., Shopnil, P. 2016. Ultrasound Findings In Abdominal Tuberculosis: Usual
And Unusual Appearances. National Journal of Medical and Allied Sciences.
Srisajjakul, Sitthipong, et al. 2014. Imaging of Uncommon Pertoneal Disease. Department of Radiology,
Siriraj Hospital, Mahidol Unversity, Bangkok, Thailand.
Srivastava, U. et al., 2014. Tuberculous peritonitis. Radiology Case Reports, 9(3), p.971.
Suadrez, Tatiana. et al. 2010. Imaging in Abdominal Tuberculosis. Radiology Reiview Articles
Wang, Shao-Bo, et al. 2016. PET/CT for differentiating between tuberculous peritonitis and peritoneal
carcinomatosis, The Parietal Peritoneum. Observational Study
Werdhani, R A. 2017. Patofisiologi, Diagnosis, dan Klasifikasi Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran
Komunitas, Okupasi, dan Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.