IDENTITAS

Nama : Ny. YT
Umur : 31 Tahun
Status : Menikah
Alamat : Oesapa
MR : 537141
Agama : Kristen Protestan
MRS : 27/09/2020
00.20 WITA (IGD)
02.40 WITA (Flamboyan)
 ANAMNESIS
• RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut (+), Perut
kencang-kencang, keluar lendir darah dari jalan lahir (+),
keluar air-air dari jalan lahir (+) sejak pukul 18.00 WITA,
pusing (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-), mual-
muntah (-), nyeri ulu hati (-). Gerakan janin dirasakan
aktif.
• RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)
• RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)
ANAMNESIS
• Riwayat ANC : 2x di pustu Oesapa Barat, 1x di Sp.OG
• Riwayat Kontrasepsi : Suntik 3 bulan (2019)
• Riwayat Imunisasi : TT 2x
• Menarche : usia 11 tahun, siklus 30 hari, lama haid 3 Hari.
• Riwayat Persalinan:
1. 9 bulan/Spontan/Dukun/Rumah/BB?/P/ 10 tahun/Sehat
2. Hamil ini :
HPHT : Pasien lupa, merasa hamil 9 bulan
 PEMERIKSAAN
FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
• TD : 120/90 mmHg
• S : 36,8°C
• N : 88x/menit
• RR : 24x/menit
• SpO2 : 99%
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel.
tiroid (-)
• Thoraks :
• Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
• Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
• Inspeksi: Tampak cembung
• Auskultasi: BU (+) kesan normal
• Palpasi : Nyeri tekan (-). Pembesaran hepar dan
lien (-), distensi abdomen (-)
• Ekstremitas
• Akral hangat, edema esktremitas -/- , CRT < 2”
Status Obstetri :
• L1 : Bulat lunak, TFU 30 cm
• L2 : punggung kanan
• L3 : bulat keras
• L4 : Sudah masuk PAP 2/5

• DJJ: 156x/menit
• His : 4x10’(40-45’’)
• VT : pembukaan 8 cm, effacement 75%, bagian terendah janin
kepala, denominator UUK anterior, KK (-), Hodge III
 Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
(18/08/2020 )
Hb 9,7 g/dl 12.0-16.0
Hematokrit 31,2 % 37.0- 47.0
MCV 75,8 fL 81.0- 96.0
MCH 23,6 pg 27.0- 36.0
Leukosit 13,10 10³/ul 4.0-10.0
Trombosit 208 10³/ul 150-400
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Rapid HIV Non Reaktif Non Reaktif
IgG SARS COV 2 Non reaktif Non Reaktif
IgM SARS COV 2 Non-Reaktif Non-Reaktif
Siphilis Ab test Positif Negatif
PT R/TAP detik 10,8-14,4
APTT 36,0 detik 26.4-37.6
GDS 128 Mg/dL 70-150
Asessment :
• G2P1A0 AH1 aterm T/H + Inpartu kala 1 fase aktif + Sifilis + TBJ
2945 gram

Planning DPJP :
- Obs CHPB /2 jam
- Pro persalinan spontan belakang kepala
Jam Observasi

00.50 DJJ: 142x/m

HIS:4x10’(40-45’’)
 Observasi
F.U 27/09/2020
01.00 S : Pasien merasa ingin BAB

O: KU : baik, Kesadaran : CM VT : pembukaan 10cm, Effacement

TD : 120/80 mmHg (-), bagian terendah janin kepala,
N : 82 x/m denominator UUK anterior, KK (-)
S : 36,6 C jernih H-IV
RR : 24 x/m
DJJ : 138 x/m
HIS : 4x 10’ (45”)

•A : G2P1A0 AH1 aterm T/H + Inpartu kala II + Sifilis + TBJ 2945 gram
P : Pimpin persalinan
 OUTCOME
Pada tanggal 27/09/2020 pukul 01:15 WITA Lahir bayi Laki-laki dengan
BBL : 2800 gr, PB : 46 cm, LK:32cm, LD: 32cm, LP: 30cm, A/S: 9/10
Ballard 39 minggu

• Placenta lahir lengkap pukul 01:20 WITA, selaput lengkap, kotiledon

lengkap
F.U Triase/ 27-09-2020 |Jam 01.30 WITA
S Tidak ada keluhan
O •• KU :
Kesadaran :
• Baik
• Compos Mentis
• TTV • TD = 120/80 mmHg
• S = 36.6 C
• N = 84 x/m
• RR = 19x/m
• Pemeriksaan • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
Fisik • Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
• Mammae: Putting retraksi (-/-), ASI (-/-)
• TFU: 1 jari dibawah pusat
• PPV: (+) sedikit
• BAK : (+)
• BAB : Belum BAB
 P2 AH2 Post partum H0 + Kala IV
A
-Observasi tekanan darah, nadi, fundus uteri, kontraksi uterus, ppv setiap 15
P menit dalam 1 jam pertama dan 30 menit selama 1 jam kedua.
-Livron 2x1 tab PO
F.U Flamboyan/ 27-09-2020 |Jam 06.00 WITA

S Pasien merasakan nyeri sedikit pada jalan lahir

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 110/80mmHg
• S = 36,4 C
• N = 77 x/m
• RR = 20 x/m

• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
• Genitalia: lokia rubra +

• Mamma: Retraksi puting (-/-), ASI (+/+)

• TFU: 2 jari dibawah umbilikus
• Kontraksi: +
• PPV: Lokia rubra
• BAB: -
• BAK : +
 P2 AH2 Post partum H1
A

-Livron 2x1 tab PO

P