RUMAH SAKIT AKADEMIK POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Jl. Mastrip POBOX 164 Jember, Jawa Timur, Indonesia

web : www.polije.ac.id

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR NO. RM :  -  - 

Nama Pasien : TTL : Agama :

L / P
Alamat : Status Pernikahan : Bangsa :

 Menikah  Indonesia
No. Telp :  Belum Menikah  Asing
Nama Penanggung Jawab : Alamat Penanggung Jawab :

Cara Masuk RS / Rujukan : Cara Bayar :

 Puskesmas  Instansi lain
 RS lain  Polisi  Sendiri  Jaminan  Asuransi
 Dokter  Datang sendiri
Tgl Masuk : Jam : Tgl Keluar : Jam :
Diagnosis Masuk : Lama dirawat : ...................................... hari
Diagnosis Utama : ICD 10 :
1. 1.
Diagnosis
2. ICD 10 : 2.
Sekunder
3. 3.
1. 1.
Tindakan/ ICD 9
2. 2.
Prosedur CM :
3. 3.
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Kondisi saat pulang : ............................................................................................................................. ..

T : .............. mmHg N : .............. x/mnt RR : .............. x/mnt t : .............. °C
Keluar RS :  Sembuh  Pindah RS  Pulang atas permintaan sendiri
 Dirujuk  Melarikan diri  Meninggal dunia

......................., ...................... 20.....

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

(.........................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas

Mohon untuk tidak menggunakan singkatan dalam penulisan diagnosa dan tindakan serta ditulis dengan rapi
 RUMAH SAKIT AKADEMIK POLITEKNIK NEGERI JEMBER
Jl. Mastrip POBOX 164 Jember, Jawa Timur, Indonesia
web : www.polije.ac.id

FORMULIR ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PRA ANASTESI

No. RM : .........................................
Nama Lengkap : .........................................
Tempat/Tgl Lahir : ......................................... Diagnosis : ...............................................
Jenis Kelamin : .........................................
Ruang Inap/Kelas : ......................................... Tindakan : ...............................................
(Mohon dilengkapi / Tempelkan Label Identitas
Pasien)
ANAMNESIS
Jam : .............................................. Tanggal : ..............................................
1. Keluhan Utama
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Hipertensi  DM  Jantung  Asma  Lainnya........
TANDA VITAL
Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah  Jelek
Gizi :  Baik  Kurang  Buruk
Tekanan Darah : .................... mmHg Nadi : .................... x/menit
Respirasi : .................... x/menit Suhu : .................... °C
GCS : ..........................................................................................................
Tindakan Resusitasi :  Ya  Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
Jalan Napas : ......................................................................................................................
Gigi :  Lengkap  Tdk lengkap  Goyang  Palsu
Leher : ......................................................................................................................
Paru : ......................................................................................................................
Jantung : ......................................................................................................................
Abdomen : ......................................................................................................................
Ekstermitasi : ......................................................................................................................
Lain – lain : ......................................................................................................................
Klasifikasi ASA : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / E BB : ............ Kg TB : ............ Cm
ASSESMENT
Setuju / tidak setuju untuk dilakukan tindakan anestesi. ......................., ...................... 20.....
Rencana Anestesi :
 Umum  Regional  Nerve Blok Dokter Anestesi,
 Region Jenis : .................................
 Puasa mulai jam : .................................
 Keb. Darah : ................................. (.........................................)
 Keb. Ruang ICU :  Ya  Tidak Tanda Tangan & Nama Jelas