ASUHAN KEPERAWATAN

TETRALOGI OF FALLOT
 KASUS
Ares, seorang anak laki-laki berusia 17 bulan dating ke Rumah Sakit Sumber Hidup.
Pada tanggal 12 September 2020, atas rujukam dari bagiam kardiolog anak untuk
mencari fokal infeksi dan penatalaksanaannya sebelum sebelum dilakukan operasi
jantung di rumah sakit RSU Haulussy. Pasien didiagnosis dengan Tetralogi of
Fallot, dengan gejalah klinis berupa mudah lelah, sesak nafas. Pasien tampak lelah
dan kebiruan, ibu klien mengatakan klien mengalami kesulitan dalam bernafas dan
tidak nafsu makan.
Pada pemerikaan klinis ditemukan keadaan pasien dengan TTV: Suhu: 36°C, Nadi:
80x\m, Respirasi: 28x/m, Tekanan Darah: 100x/80mmHg, BB: 10 kg sebelum sakit
dan saat dikaji BB: 7 kg, TB: 75 cm.
 BIODATA
Identitas Klien:
1. Nama : An. A
2. TTL\Usia: Ambon, 12 April 2019\17 bln
3. Jenis kelamin: Laki-laki
4. Agama: Islam
5. Pendidikan: -
6. Alamat: Talake
7. Tgl masuk: 12 September 2020
8. Tgl pengkajian: 12 September 2020
9. Diagnosa medic: Tetralogi of Fallot
 RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama: kesulitan dalam bernafas
a. Riwayat keluhan utama: ibu lien mengatakan
anaknya mengalami kesulitan dalam bernafas dan
mengalami tidak nafsu makan
b. Keluhan pada saat pengkajian: klien tampak
kesulitan dalam bernafas, klien tampak lelah dan
nafsu makannya berkurang.
 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum: Lemah

2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital:
a. Tekanan darah: 100x/80mmHg
b. Denyut nadi: 80x/m
c. Suhu: 36°C
d. Pernapasan: 28x/m
4. Antropometri
a. Berat badan: 7 kg
b. Tinggi badan: 75 cm
c. Lingkar lengan atas: 16,,0 cm
d. Lingkar kepala: 45 cm
e. Lingkar dada: 43 cm
f. Lingkar perut: 35 cm
g. Skin fold: ada
Kesimpulan: antropometri klien dalam batasan normal
5. Sistem pernapasan
a. hidung: simetris kiri dan kanan, tidak ada poli, tidak ada radang dan
pendarahan, tidak ada cuping hidung , tidak ada secret.
b. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada
pembesaran vena jugularis
c. Dada :
• Bentuk dada: simetris kiri kanan
• Gerakan dada: mengembang-ngempis dengan cepat
a. Suara napas: hipersonor
b. Clubing finger: sianosis
6. Sistem cardiovascular
a. Conjungtiva : Anemis
b. Tekanan vena jugularis: tidak ada
c. Ukuran jantung: tidak ada
d. Suara jantung: BJ S3 & S4
e. Capillary refilling time: > 2 detik
7. Sistem pencernaan
f. Sklera: jernih
g. Mulut: mukosa bibir kering
h. Gaster: normal
i. Abdomen: normal
j. Anus: normal
8. Sistem indra
a. Mata: cekung
b. Hidung: simetris kiri kanan
c. Telinga: simetris kiri kanan
9. Sistem saraf
d. Fungsi serebral
1. Status mental: tidak dikaji
2. Kesadaran: compos mentis
3. Bicara: tidak dikaji
Sistem Integumen
a. Rambut: lebat, hitam dan bersih
b. Kulit: tidak ada lesi, tidak ada ruam, tidak ada peteki
c. Kuku: sianosis
Sistem Endoktrin
d. Kelenjar tyroid: tidak ada pembesaran
e. Ekskresi urine: melebihi batas normal
f. Suhu tubuh: 36°C
g. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
• Ibu klien mengatakan bahwa • Bibir kering, turgor kulit kembali sangat
anaknya kesusahan dalam bernafas lambat, mata cekung
• Ibu klien mengatakan anaknya • Badan klien tampak lemas, klien tampak
tidak memiliki nafsu makan sesak nafas, klien tampak lelah
• Clunbing finger: sianosis
• CRT: > 2 detik
• Mulut: mukosa bibir kering
• Respirasi : 28x/m
• Konjungtiva: Anemis
• Keadaan umum: lemah
 ANALISA DATA
N DATA ETILOGI MASALAH
O
1. DS: Defek septum ventrikel Gangguan Pertukaran Gas
• Ibu klien mengatakann
bahwa anaknya
mengalami kesulitan pencampuran darah dan
kelemahan tubuh
dalam bernafas
DO:
• Bibir kering, turgor hipoksemia
kulit kembali sangat
lambat, mata cekung
• Badan klien tampak Sesak nafas dan kelemahan tubuh
lemas/lelah
• Klien tampak sesak
nafas
• Clubing finger: Gangguan Pertukaran Gas
sianosis
• CRT: > 2 detik
 • Mulut: mukosa bibir
kering
• Respirasi 28x/m
• Konjungtiva: anemis
• Keadaan umum: lemah
2. DS: Pengeluaran energy berlebihan Ketidakseimbangan Nutrisi
• Ibu klien mengatakan Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
anaknya tidak memiliki
nafsu makan Kelelahan
DO:
• Pasien tampak lelah
• Klien biasanya minun ± 6 Anoreksia
gelas/ hari, sekarang hanya
± 4 gelas
Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan
Tubuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d. berkurangnya keefektifan paru
2. Ketidakseimmbangan nutrisi kurang dari kebutuhann tubuh b.d.
tidak mampu dalam memasukkan ata mencerna makanan/ minuman
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas
b.d. berkurangnya
keefektifan paru
KRITERIA HASIL
• Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat
• Memelihara kebersihan paru-paru dan
bebas dari tanda-tanda distress pernafasn
• Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak sianosis
dan dispneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips.
• Tanda-tanda vital dalam rentang normal
INTERVENSI
• Monitor TTV
• Monitir kecepatan irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
• Catat pergerakan dada
• Monitor suara tambahan
seperti ngorok//mengih
• Monitor pola nafas
• Pasang sensor
pemantauan oksigen non-
infasit (misalnya pasanng
alat pada jari, hidung dan
dahi) dengan menngatur
alarm.
N DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O
2. Ketidakseimmbangan nutrisi • Adanya peningkstsn BB sesuai dengan • Ajarkan dan dukung
kurang dari kebutuhann tujuan konsep nutrisi yang baik
tubuh b.d. tidak mampu • BB ideal sesuai dengann tinggi badan dengan klien (dan orang
dalam memasukkan ata • Mampu mengidentifikasi kebutuhan terdekat klien) dengan
nutrisi tepat
mencerna makanan/
• Menunjukkan peningkatan fungsi • Dorong klien untuk
minuman pengecapan dan menelan mendiskusikan makanan
• Tidak terjadi penurunan BB yang berarti yang disukai bersama ahli
gizi
• Kembangkan hubunngan
yang mendukung dengan
klien
• Timbang BB klien secara
rutinn
• Moonitor asupan kalori
harian
 IMPLEMENTASI
N DIAGNOSA HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
O KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran Sabtu/12- • Memonitoring TTv S: ibu klien mengatakan
gas b.d. berkurangnya 09-2020 • Memonitoring kecepatan irama, bahwa pada saat
keefektifan paru kedalaman dan kesulitan bernafas bernafas anaknya sudah
• Mencatat pergerakan dada terasa lebi legah/tidak
• Memonitoring suara tambahan susah lagi dalam
seperti ngorok/mengih bernafas
• Memonitoring pola nafas O: klien terlihat
• Memasang sensor pemantauan bernafas dengan normal
oksigen infasif (misalnya pasang alat dan tidak tersenggal-
pada jari, hidung dan dahi) dengan senggal
mengatur alarm A: masalah gangguan
pertukaran gas teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervennsi
N DIAGNOSA HARI/TGL IMPLEMENTASI
O KEPERAWATAN
2. Ketidakseimmbangan Sabtu/12- • Mengajarkan dan dukung
nutrisi kurang dari 09-2020 konsep nutrisi yang baik dengan
kebutuhann tubuh b.d. klien dan orang terdekat klien
tidak mampu dalam dengan tepat
memasukkan ata mencerna • Mendorong klien untuk
mendiskusikan makanan yang
makanan/ minuman disukai bersama ahli gizi
• Mengembangkan hubungan
yang mendukunng dengan klien
• Melakukan timban BB klien
secara rutin
• Memonitor asupan kallori
makanan harian
EVALUASI
S: ibu klien mengatakan
nafsu makan anaknya
mulai bertambah
O: klien terlihat lebih
segar, porsih makan kklien
sudah bertambah
A; tujuan intervensi
tercapai dengan nafsu
makan klien bertambah
P: hentikan intervensi,
memonitor nutrisi pada
klien
 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
Seni Gangguan pertukaran • Memonitoring TTv
n/14- gas b.d. berkurangnya • Memonitoring kecepatan irama,
09- keefektifan paru kedalaman dan kesulitan bernafas
2020 • Mencatat pergerakan dada
• Memonitoring suara tambahan seperti
ngorok/mengih
• Memonitoring pola nafas
• Memasang sensor pemantauan oksigen
infasif (misalnya pasang alat pada jari,
hidung dan dahi) dengan mengatur alarm
EVALUASI
S: ibu klien mengatakan bahwa
pada saat bernafas anaknya
sudah terasa lebi legah/tidak
susah lagi dalam bernafas
O: klien terlihat bernafas
dengan normal dan tidak
tersenggal-senggal
A: masalah gangguan
pertukaran gas teratasi semua
P: intervennsi dihentikan
TERIMA KASIH