LAPORAN KASUS

KETERAMPILAN DASAR KLINIS

(KDK)
KLIEN DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN NUTRISI

Vi r a S h i n t y a S y a f m a
2041312030
KASUS

• Seorang mahasiswa perawat, Ners muda A melakukan pengkajian kepada pasien, Ny S umur 57 tahun masuk ke RS dua hari
yang lalu dengan keluhan utama nyeri saat menelan. Ners A melakukan pengkajian dan mendapatkan data sebagai berikut:
• Data subjektif:
a. Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena mulut terasa sangat kering dan panas serta nyeri saat menelan.
b. Pasien juga mengeluh mual, tidak nafsu makan, serasa ingin muntah, dan perut terasa sesak.
• Data objektif:
a. Pasien nampak lemah, mukosa mulut kering, turgor kulit sedang, tampak kesakitan saat menelan.
b. Saat diperiksa tenggorakan tampak kemerahan.
c. Hasil pemeriksaan BB sebelum sakit 70 kg, saat ini 60 kg.
d. Pemeriksaan labor darah didapatkan Hb 11 gr/dl dan albumin 3,5 mg/100ml.
 L A P O R A N A S U H A N K E P E R AWATA N K E P E R AWATA N D A S A R K L I N I K

• Inisial pasien : Ny. S

• No.Mr : 303111

• Ruang rawat : Mawar

1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
1) Keluhan utama
• Pasien mengeluh nyeri saat menelan
2) Riwayat kesehatan sekarang
• Pasien masuk ke RS dua hari yang lalu, pasien mengeluh mual, tidak nafsu makan, serasa ingin muntah, dan
perut terasa sesak.
3) Riwayat kesehatan Dahulu
• Pasien mengatakan sebelumnya hanya mengeluhkan gatal pada tenggorokan dan sesekali merasa mual tapi
karena tidak terlalu menggangu pasien membiarkannya saja.
4) Riwayat kesehatan keluarga
• Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki Riwayat penyakit ini
 a. Kepala
a. Hasil pemeriksaan fisik
b. Penampilan / keadaan umum : Baik / compos mentis. 1) Rambut

Inspeksi :Warna hitam, bergelombang, tebal, dan

c. Tanda-tanda vital
agak kotor
1) Suhu tubuh : 36,2 ºC
Palpasi : Tidak ada benjolan di kepala pasien
2) Tekanan darah : 110/80 mmHg 2) Wajah

3) Respirasi : 16 x/menit Inspeksi : Wajah terlihat simetris dan tidak ada luka
Palpasi : Tidak adanya pembengkakan
4) Nadi : 85x/menit 3) Mata
Inspeksi:
d. Pengukuran antropometri
 Simetris, tidak ikterik
5) Tinggi badan : 155 cm  Konjuntiva tidak ananemis

6) Berat badan : 60 kg  Tidak terdapat katarak

4) Telinga
7) Lingkar lengan atas : 25 cm
Inspeksi: Simetris, tidak ada luka dan tidak memakai alat bantu

Palpasi: tidak terdapat benjolan:

5) Hidung
Inspeksi
 Tidak ada pernafasan cuping hidung 7) Leher dan tenggorokan

 Simetris, tidak adanya luka atau scar Inspeksi:

 Hidung bersih, tidak ada sekret, dan tidak memakai  Posisi trakea simetris, terdapat jaringan parut dan
oksigen. kemerahan di tenggorokan

Palpasi  Tidak terpasang alat, namun nyeri waktu menelan.

 Tidak adanya pembengkakan Palpasi:

6) Mulut  Tidak ada pembengkakan getah bening

Inspeksi :
 Mukosa mulut kering

 Bibir terlihat kering dan pecah-pecah

 Tidak adanya sianosis
a. Dada dan Thorak

 Bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka dan tidak
menggunakan otot bantu pernapasan.
3) Abdomen
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka
a) Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
b) Auskultasi : Bising usus normal
b) Perkusi : Terdapat bunyi sonor
c) Perkusi : Terdengar suara hipertimpani di
c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
kwadran kiri bawah
d) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler
d) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kwadran
2) Jantung
atas.
e) Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cardis, tidak ada jaringan parut

f) Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung pekak

g) Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

h) Auskultasi : Reguler, S1, S2, suara jantung resonan

Genital
a) Ekstremitas atas : Skala kekuatan otot pada
Inspeksi : ekstremitas atas sinistra dan dextra yaitu masing-

 Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda masing 5, ditandai dengan mampu menggenggam

infeksi, tidak terpasang kateter kuat.

b) Ekstremitas bawah : Skala kekuatan pada
Palpasi:
ekstremitas bawah sinistra dan dextra yaitu
 Tidak ada hemoroid. masing-masing 2, karena tidak bisa bergerak
Ekstremitas secara mandiri, harus dengan sokongan. Jika
1) Inspeksi kuku : Warna merah muda pucat, panjang, berpindah/berjalan harus menggunakan kursi
kotor, tidak ada edema, dan utuh. roda.

2) Capillary refill : Cepat 4) Pada tangan kiri pasien terpasang infus, tidak ada

3) Kemampuan otot tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan infus, dan

tidak ada nyeri berlebihan ketika area tusukan infus
Kanan Kiri
5 5 ditekan.
2 2
 
a. Kulit

1) Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada edema.

a. Hasil pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan Pemeriksaan labor darah didapatkan Hb 11 gr/dl dan albumin 3,5 mg/100ml.

Diagnosa Keperawatan (NANDA)
a. Nyeri Akut
1) Data subjektif (DS):
a) Pasien mengeluh nyeri saat menelan
b) Pasien mengeluh tidak nafsu makan
2) Data Objektif (DO):
c) Tampak meringis saat menelan
d) Tampak lemah
e) Tenggorokan tampak kemerahan
f) Tidak bisa tidur
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
1) Data Subjektif (DS):
a) Tidak nafsu makan
b) Perut terasa sesak
2) Data Objektif (DO):
c) BB menurun dari 70 kg menjadi 60 kg
d) Mukosa mulut kering
c. Mual
1) Data Subjektif (DS):
Pasien mengeluh mual dan serasa ingin muntah
Pasien mengeluh tidak nafsu makan
2) Data Objektif (DO):
a) Pasien tampak lemah
 I N T E RV E N S I K E P E R AWATA N ( N O C - N I C )
No NANDA NOC NIC
1
00132 Nyeri akut 1605 Kontrol Nyeri 1400 Manajemen Nyeri
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri Definisi : Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang
Defenisi : Pengalaman dapat diterima oleh pasien
sensori dan emosional Skala :
tidak menyenangkan yang Aktivitas-aktivitas:
1 = Tidak pernah menunjukkan
muncul akibat kerusakan  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
2 = Jarang menunjukkan onset/durasi, kualitas, intesintas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
jaringan aktual atau
potensial atau yang 3 = Kadang-kadang menunjukkan  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
digambarkan sebagai 4 = Sering menunjukkan dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
kerusakan (International  Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
5 = Secara konsisten menunjukkan
Association for the Study
 Indikator :  Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari  Mengenali kapan nyeri terjadi  Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien
(misalnya, tidur, nafsu makan, pengertian, perasaan, hubungan, performa
intesitas ringan hingga  Menggambarkan faktor penyebab kerja dan tanggung jawab peran)
berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau  Menggunakan jurnal harian untuk memonitor gejala  Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat
dari waktu ke waktu nyeri
diprediksi.
 
 Menggunakan tindakan pencegahan  Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu yang meliputi riwayat nyeri kronik
individu atau keluarga atau nyeri yang menyebabkan disability/
 Menggunakan tindakan pengurangan [nyeri] tanpa ketidakmampuan/kecacatan, dengan tepat
analgesic
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai efektifitas
 Menggunakan analgesik yang direkomendasikan tindakan pengontrolan nyeri yang yang pernah digunakan sebelumnya
 Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
profesional kesehatan akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
 Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 Melaporkan nyeri yang terkontrol  Ajarkan farmakologi untuk menurunkan nyeri.
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri.
2. Status Nutrisi
Nutrisi: Manajemen Nutrisi
Ketidakseimbangan, Definisi: sejauh mana nutrisi dicerna dan diserap
Definisi: Menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi
kurang dari kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan metabolik
yang seimbang
tubuh Skala :
Aktivitas- Aktivitas:
Definisi: Asupan nutrisi 1 = sangat menyimpang dari rentang normal
tidak cukup untuk  Tentukan status gizi pasien dan kemampan untuk
2 = banyak menyimpang dari rentang normal
memenuhi kebutuhan pasien
memenuhi kebutuhan
3 = cukup menyimpang dari rentang normal
metabolic  Tentukan apa yang menjadi preferensi makan
4 = Sedikit menyimpang dari rentang normal pasien
 
5 = tidak menyimpang dari rentang normal  Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau
piramida makanan yang paling cocok dalam
Indikator:
memenuuhi kebutuhan nutrisi dan preferensi
 Asupan gizi
 Tentukan jmlah kalori dan jenis nutrisi yang
 Asupan makanan
dibutuhkan uuntuk memenuhi persyaratan gizi
 Asupan cairan
 Atur diet yang diperlka
 Hidrasi
 Lakuukan atau bantu pasien terkait perawatan
 Energi mulut sebelum makan
   Monitor kalori dan asupan makanan
   Moitor kecenderungan terjadinya penuran dan
  kenaikan berat badan
   
3. 1618 Kontrol mual dan muntah 1450 Manajemen mual
00134 Mual
Definisi: Tindakan personal untuk mengontrol mual, Definisi: Pencegahan dan penanggulangan mual
Definisi: suatu fenomena
muntah- muntah dan gejala muntah
subjektifi tentang raasa Aktivitas- aktivitas:

tidak nyaman pada Skala:

 Dorong pasien untuk memantau pengalaman diri terhadap mual
bagian belakang 1= tidak pernah ditunjukkan  Dorong pasien untuk belajar strategi mengatasi mual sendiri
tenggoroka atau  Lakukan penilaian lengkap terhadap mual, termasuk frekuensi,
2= jarang ditunjukkan
durasi, tingkat keparahan dan faktor- faktor pencetus dengan
lambung yang dapat
3= Kadang- kadang ditunjukkan menggunakan alat (pengkajian)
atau tidak dapat
4= sering ditunjukkan  Dapatkan Riwayat diet pasien seperti makanan yang disukai dan
mengakibatkan muntah
yang tidak disukai serta preferensi makanan terkait budaya
5= secara konsisten ditunjukkan
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau
Indikator: berkontribusi terhadap mual
 Ajari penggunaan teknik nonfarkamologi
 Mengenali onset mual
 Tingkatkan istirahat dan tidur
 Mendeksripsikan faktor-faktor penyebab
 Monitor asupan makam
 Mengenali pencetus stimulus (muntah)
 Berikan cairan bening dingin yang bersih dan makanan yang
 Menggunakan langkah- langkah pencegahan
tidak berba dan tidak berwarna, yang sesuai
 Menghindari faktor- faktor penyebab
 Timbang berat badan secara teratur
 Menggunakan obat antiemetik seperti yang
direkomendasikan
 Melaporkan gejala yang tiddak terkontro pada
professional kesehatan
 Melaporkan mual, mntah- muntah dan muntah
yang terkontrol
I M P L E M E N TA S I K E P E R AWATA N D A N E VA L U A S I K E P E R AWATA N
N Hari/tanggal Implementasi
o
1 Rabu/16-9-2020
 Mengkaji nyeri pasien
 
 
 
 
 
•  Mengkaji status gizi
 
 
• Ajari penggunaan teknik
nonfarkamologi
(relaksasi dan terapi
music)
Evaluasi
Jam evaluasi:
S: P= nyeri saat menelan
Q= seperti ditusuk-tusuk
R= tenggorokan
S= 5
T= hilang timbl, saat mnelan
O: pasien terlihat meringis saat menelan, nadi= 85×/ menit, suhu= 36 ⸰c, RR= 16×/ menit, TD=
110/80 mmHg
A: nyeri belum teratasi
P: mengajarkan teknik non farmakologi dan farmakologi serta mendukung istirahat/ tidur
Jam evaluasi
S: pasien mengatakan mulut terasa kering, mual, tidak nafsu makan dan perut tersa sesak
O: pasien tampak lemah, mukosa mulut kering, turgor sedang, pasien tampak tidak menghabiskan
makanannya
A: masalah nutrisi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan, anjurkan makan sedikit tapi sering, berikan obat dan monitor intake dan
output pasien
Jam evaluasi
S: pasien mengatakan mual dan serasa ingin muntah mulai sedikit berkurang
O: pasien tampak lemah dan tidak menghabiskan makanannya
A: masalah mual mulai teratasi
P: intervensi dilanjutkan, tingkatkan istirahat dan tidur dan monitor asupan makan
2 Kamis/17-09-  Memberikan pasien masase ringan Jam evaluasi
. 2020 pada daerah yang nyeri dan terapi
farmakologi S: Pasien masih nyeri saat menelan, namun sudah berkurang intensitasnya menjadi skala 3, rasanya senut-senut, dan
hilang-timbul saat menelan.

O: Pasien masih tampak kesakitan saat menelan dan masih menunjukkan wajah gelisah.

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

- Beri posisi nyaman

- Beri obat antipyretik
- Berikan kompres hangat pada area yang nyeri
 

3 Jumat/18-09-  Menganjurkan makan sedikit tapi Jam evaluasi

. 2020 sering, memberikan obat dan
memonitor intake dan output pasien
S: Pasien mengatakan mulut masih terasa kering, perut terasa sebah, masih tidak nafsu makan, lidah terasa pahit,
namun sudah tidak mual.

O: Pasien masih tampak lemah, turgor sedang, mukosa mulut masih kering. Pasien saat makan tidak dihabiskan dan
hanya habis 4 sendok.

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
Anjurkan makan sedikit tapi sering