ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN EFUSI PLEURA

ANGGOTA: 6. SITI AMINAH
1. SELVI ANGGELA 7. SITI LAELATUR ROKHMAH
2. SELVI KURNIASIH
8. SISKA DAMAYANTI
3. SEPTIANA UMAYAH S
9. SUKEMI
4. SEVTI MEILIYA
10. TIA WIDIYANTI
5. SEVIA ZAHRA IMANI
 Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat
transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Menurut WHO
(2008), Efusi Pleura merupakan suatu gejala penyakit yang dapat mengancam
jiwa penderitanya. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit akan tetapi
merupakan suatu tanda adanya penyakit. Secara normal, ruang pleura
mengandung sejumlah kecil cairan (5 – 20 ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya gesekan antara kedua
pleura saat bernafas. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura
adalah tubercolusis, infeksi paru nontubercolusis, sirosis hati, gagal jantung
kongesif.
Kasus:
• Tn.D  berumur 45thn datang ke poliklinik umum RSUD
Kab. Tangerang. Saat datang klien batuk, sesak nafas, nyeri
dada, rasa berat pada dada. Saat dikaji oleh perawat, klien
mengeluh nyeri bagian dada dengan skala nyeri 5 (skala 0-
10), nyeri seperti tertindih beban berat, nyeri bertambah
saat beraktifitas berat dan berkurang saat beristirahat. TTV:
TD: 90/70 mmHg, Nadi: 87x /menit, Suhu : 37,5ºC, RR:
30x /menit.
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
• Nama                                  :  Tn. D
• Jenis kelamin                      : Laki-Laki
• Umur                                  : 45 tahun
b. Identitas Penanggung Jawab
• Nama                                  : Ny. M
• Jenis kelamin                      : Perempuan
• Umur                                  : 40 tahun

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama
Nyeri Dada dan Sesak
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
• Tn.D  berumur 45thn datang ke poliklinik umum RSUD Kab. Tangerang. Saat datang
klien batuk, sesak nafas, nyeri dada, rasa berat pada dada. Saat dikaji oleh perawat,
klien mengeluh nyeri bagian dada dengan skala nyeri 5 (skala 0-10), nyeri seperti
tertindih beban berat, nyeri bertambah saat beraktifitas berat dan berkurang saat
beristirahat.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

• klien tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti sekarang ini sebelumnya
dank lien bersama keluarga juga mengatakann tidak mempunyai riwayat penyakit
baik yang akut maupun kronis.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

• Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan yang berat
atau menular.
HOED TO TOE:
• Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala klien bersih, distribusi rambut merata, tidak rontok, tidak
mudah dicabut, tidak ada benjolan, tidak ada keluhan.
• Mata
Letak bola mata simetris, gerakan bola mata simetris, kelopak mata tidak ada oedema, konjungtiva anemis,
sclera tidak ikterik, Tekanan Intra Okuler (TIO) sama, pupil dan refleks cahaya normal, ketajaman mata normal OD =
4/5 OS 5/5
• Telinga
     Kebersihan telinga bersih, tidak ada oedema dan secret, letak telinga simetris, fungsi pendengaran baik
• Hidung
      Terdapat cuping hidung, kebersihan lubang hidung bersih, tidak ada oedema dan secret, letak hidung simetris,
tidak ada peradangan membran mukosa hidung, tidak terdapat polip, fungsi penciuman baik.
• Mulut dan Faring
Mulut bersih, tidak ada bau mulut, terdapat mukosa pada mulut.
Bibir  : Warna pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada kelainan bentuk. Gusi   : Warna merah muda, tidak ada gingivitis,
tidak ada perdarahan. Gigi    : Jumlah gigi 33, ada caries gigi pada gigi molar, tidak ada perdarahan, abses, dan benda
asing (gigi palsu). Lidah : Warna pucat dan pergerakan lidah normal. Faring: Warna merah muda, tidak ada
peradangan, tidak ada eksudat, tonsil tidak ada pembesaran.
• Leher
Bentuk leher normal, tidak ada oedema dan jaringan parut, tidak ada tekanan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk dan mobilitas leher normal.
• Thorax dan Dada
Bentuk dada normal, tidak ada kelainan tulang belakang, ada retraksi intercostal, tidak ada oedema dan jaringan
parut, vocal premitus menurun, neyri dada, pemasangan kateter thorax. Suara nafas menghilang pada bagian
terinfeksi, suara ucapan (vocal resonans) normal, saat perkusi terdengar pekak. Pada jantung ada ictus cordis,
perkusi jantung normal, bunyi jantung normal. Pada payudara ukuran, bentuk, dan kesimetrisan payudara normal,
warna aerola coklat, puting susu tidak ada ulcus dan pembengkakan, tidak ada secret.
• Abdomen
Bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada jaringan parut dan lesi, tidak ada oedema, bising usus 10x
permenit, tidak ada nyeri tekan.
• Ekstremitas atas
Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan jaringan parut, kuku jari bersih,
refleks biceps dan trisep +
• Ekstremitas bawah
Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan jaringan parut, kuku jari bersih, tidak
ada varices, dan refleks babinski +
 Pola Fungsional Menurut Virginia Henderson
1. Pola istirahat/tidur
• Sebelum sakit : klien mengatakan sering susah tidur dan tidur diatas jam 12 malam
• Setelah sakit : klien mengatakan sering susah tidur, tidak dapat tidur dengan nyaman, dan tidur pukul 11 malam-4 pagi
2. Pola bernafas
• Sebelum sakit : klien mengatakan sirkulasi lancar, normal, tidak sesak nafas dan tidak menggunakan alat bantu pernapasan.
• Setelah sakit : klien mengatakan sesak nafas setiap melakukan aktifitas berat
3. Pola Eliminasi
• Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 1 x/hari, konsistensi padat, tidak ada keluhan. frekuensi BAK 3x/ hari, lancar tanpa keluhan.
• Setelah sakit : klien mengatakan BAB 1 x/hari, konsistensi padat, tidak ada keluhan. frekuensi BAK 3x/ hari, lancar tanpa keluhan.
4. Pola nutrisi
• Sebelum sakit : klien mengatakan minum air putih 7 gelas per hari, minum kopi 2 gelas per hari, makan 5 kali sehari.
• Setelah sakit : klien makan 2-3 kali sehari dalam porsi sedikit, minum 5 gelas per hari
5. Pola rasa aman dan nyaman
• a. sebelum sakit: klien mengatakan merasa aman dan nyaman ketika dirumah.
• b. setelah sakit: klien mengatakan merasa tidak nyaman karena dada terasa sesak
6. Pola berpakaian
• a. sebelum sakit: klien mengatakan menggunakan pakaian yang normal, atasan lengan pendek, celana panjang dengan bahan tebal.
• b. setelah sakit: klien mengatakan menggunakan pakaian yang normal dengan atasan lengan panjang celana panjang dengan bahan sedikit lebih tipis.
7. Pola gerak keseimbangan tubuh
• a. sebelum sakit: klien mengatakan gerak keseharian normal, tidak ada gangguan.
8. Pola mempertahankan suhu tubuh
• a. sebelum sakit: klien mengatakan jika tidur menggunakan selimut.
• b. setelah sakit: klien mengatakan jika kedinginan menggunakan selimut, dan bila kepanasan akan menggunakan pakaian tipis.
9. Pola personal hygiene
• a. sebelum sakit: klien mengatakan dapat mandi 2x sehari dengan air dingin, gosok gigi 2x sehari.
• b.setelah sakit: klien mengatakan mandi 1x sehari dengan air hangat, jika tubuh dalam kondisi lemas, gosok gigi 2x sehari.
10. Pola komunikasi
• a. sebelum sakit: klien mengatakan tidak ada gangguan komunikasi dengan siapapun.
• b. setelah sakit: klien mengatakan tidak ada gangguan komunikasi dengan siapapun.
11. Pola kebutuhan spiritual:
• a. sebelum sakit: klien mengatakan solat 5 waktu dengan berdiri, dapat berwuudhu
• b. setelah sakit: klien mengatakan solat 5waktu sambil duduk jika nafas sesak, dapat berwudhu.
12. Pola kebutuhan bekerja
• a. sebelum sakit: klien mengatakan kegiatan sehari-hari klien adalah melakukan pekerjaan rumah.
• b. stelah sakit: klien mengatakan tidak mampu melakukan pekerjaan berat
13. Pola kebutuhan bermain dan rekreasi
• a. sebelum sakit: klien mengatakan berekreasi 1x dalam satu bulan ke tempat wisata.
• b. setelah sakit: klien mengatakan berekreasi 1 x dalam 3 bulan karena mudah lelah ketika bepergian.
14. Pola kebutuhan belajar
• a. sebelum sakit: klien tidak mengetahui tentang penyebab sesak nafas dan nyeri dada
• b. setelah sakit: klien mengatakan mengetahui penyebab sesak nafas dan sakit dada serta cara mengurangi nyeri
I I . A N A L I S A D ATA

NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Klien mengatakan sesak nafas dan batuk. Ketidak Efektifan Pola Keletihan
DO : Klien terlihat sesak nafas, RR=30x/menit, Nafas
terlihat pernafasan cuping hidung
2. DS: Nyeri Akut Agens Cedera
P: Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas. Biologis
Q: Nyeri seperti tertindih beban berat
R: Nyeri di bagian dada
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri bertambah saat beraktifitas dan
berkurang saat beristirahat.
DO : Klien terlihat menyeringis kesakitan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak Efektifan Pola Nafas b.d Keletihan
2. Nyeri Akut b.d Agens Cedera Biologis
Intervensi Keperawatan
Dx NOC NIC Paraf

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan

selama 3x24 jam masalah Ketidak Efektifan
Pola Nafas diharapkan dapat teratasi dengan 2. Posisikan semi fowler
kriteria hasil: 3. Auskultasi suara nafas tambahan
4. Monitor TTV
Status Pernafasan (0415)
5. Pantau kemampuan batuk efektif pasien
Indikator Awal Akhir 6. Kolaborasi pemberian oksigen
Frekuensi 2 5 7. Pantau peningkatan kelelahan, kecemasan,
pernafasan
dan kekurangan oksigen pada pasien.
Irama pernafasan 2 5 8. Kaji perlunya penyedotan jalan nafas
9. Pantau keluhan sesak nafas pasien,
Pernafasan cuping 2 5
hidung termasuk kegiatan yang meningkatkan

Penggunaan otot 2 4 atau memperburuk sesak nafas.

bantu nafas

Akumulasi sputum 1 4
Dx NIC
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam masalah Nyeri Akut
diharapkan dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Kontrol Nyeri (1605)
NOC Paraf
1. Mengidentifikasi tindakan nyeri
2. Posisikan klien senyaman mungkin
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksaksi

Indikator Awal Akhir 4. Kolaborasikan pemberian analgetik

5. Lakukan pengkajian nyeri secara
Nyeri yang dilaporkan 2 5
komprehensif
Skala nyeri berkurang 2 5 6. Identifikasi intensitas nyeri selama
pergerakan
Ekspresi wajah 2 5 7. Berikan posisi nyaman
8. Ciptakan lingkungan nyaman
Mengenali apa yang 2 5
terkait dengan nyeri
Melakukan teknik 2 5
relaksasi efektif
 I M P LE ME N TA SI
Tanggal No dx Jam Implementasi Evaluasi formatif TTD
Senin, 20 01 08.00 mengkaji perlunya penyedotan jalan nafas Terdapat cairan di pleura yang harus  
Juli 2020   dikeluarkan
  01 08.00 Memonitor tanda-tanda vital pasien TD :180 mmHg, RR : 30x, N :  
  01 10.00 memantau peningkatan kelelahan, Pasien merasa nyaman dengan posisi  
kecemasan, dan kekurangan oksigen pada tidur dan suasana ruangan
pasien  
 
  01 11.00 melakukan pengkajian nyeri secara Nyeri terasa ketika kelelahan setelah  
komprehensif pada pasien beraktifitas
 
  01 13.00 Melakukan identifikasi tindakan nyeri Nyeri terasa berkurang setelah berganti  
posisi duduk dan mengatur pola nafas
 
  01 14.00 mengajarkan teknik distraksi dan relaksaksi Pasien dapat melakukan teknik distraksi  
dan relaksasi
 
  01 14.30 memposisikan pasien senyaman mungkin Pasien merasa nyaman dengan posisi  
berubah-ubah, dari duduk kemudian
 
berbaring dan sebaliknya.
Selasa, 21 Juli 02 08.00 mengkolaborasikan Pasien bersedia meminum  
2020 pemberian analgetik pada analgesik
pasien
 

  02 09.00 menciptakan lingkungan Pasien nyaman dengan  

nyaman lingkungan
 

  02 10.00 memantau keluhan sesak nafas
pasien, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas
pasien
Terlalu lama duduk atau tidur  
terlentang membuat sesak
nafas, skala nyeri berkurang
 

  02 11.00 Monitor TTV TD : 130 mmHg, RR : 20x,  

N:
Rabu, 22 Juli 03 08.00 Monitor TTV TD : 110 mmHg, RR : 18x,  
2020 N : 60x

  03 09.00 mengajarkan teknik distraksi Pasien dapat melakukan  

dan relaksaksi teknik distraksi dan relaksasi
 

  03 10.00 memantau peningkatan Pasien merasa nyaman  

kelelahan, kecemasan, dan dengan posisi tidur dan
kekurangan oksigen pada pasien suasana ruangan
   

  03 11.00 melakukan pengkajian nyeri Nyeri terasa ketika kelelahan  

secara komprehensif pada setelah beraktifitas
pasien
 EVA L U A S I
No. Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
1. Senin, 20 Juli 1. mengidentifikasi faktor penyebab S : Tn. D mengatakan sesak nafasnya  
2020 2. mengkaji perlunya penyedotan jalan nafas berkurang
3. memposisikan pasien senyaman mungkin O : pasien terlihat lebih rileks, respirasi
4. Melakukan identifikasi tindakan nyeri sudah normal kembali.
5. memantau kemampuan batuk efektif A : masalah keperawatan teratasi
pasien P : hentikan intervensi.

2. Selasa, 21 Juli 1. Monitor TTV S : Tn. D mengatakan nyeri di dadanya  

2020 2. mengkolaborasikan pemberian analgetik
pada pasien
3. menciptakan lingkungan nyaman
4. memantau keluhan sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan yang meningkatkan
atau memperburuk sesak nafas pasien
 
sudah berkurang dengan teknik distraksi-
relaksasi dan obat analgesik. Pasien juga
mengatakan skala nyeri berkurang
menjadi 1.
O : raut wajah pasien sudah tidak terlihat
kesakitan
A : masalah keperawatan teratasi
P : hentikan intervensi
3. Rabu, 22 Juli 1. Monitor TTV
2020 2. mengajarkan teknik
distraksi dan relaksaksi
3. memantau peningkatan
kelelahan, kecemasan, dan
kekurangan oksigen pada
pasien
4. melakukan pengkajian nyeri P : hentikan intervensi
secara komprehensif pada
pasien
S : pasien mengatakan dapat  
mengatasi sesak dan nyeri dada
dengan teknik distraksi-relaksasi
mandiri
O : pasien terlihat lebih relak,
TTV menunjukan normal
A : masalah keperawatan teratasi