Anda di halaman 1dari 43

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN


PADA IBU BERSALIN
YESSI ARDIANI
 Tujuan anamnesis  mengumpulkan informasi tentang
riwayat kesehatan, kehamilan, dan persalinan
 Informasi yang didapatkan digunakan dalam membuat
keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan
mengembangkan rencana asuhan yang sesuai
 Setelah anamnesis dilakukan, dokumentasikan semua
temuan barulah bidan melakukan pemeriksaan fisik pada
ibu bersalin
OUT LINE

1. Melakukan Identifikasi masalah dengan


pengkajian awal pada ibu bersalin

2. Mengkaji riwayat kesehatan ibu


bersalin
1. Melakukan Identifikasi masalah dengan
pengkajian awal pada ibu bersalin

Apabila ibu hendak melahirkan, pengkajian awal perlu dilakukan


untuk menentukan apakah persalinan sudah pada waktunya serta
apakah kondisi ibu dan bayi normal

Manajemen kebidanan adalah : metode dan pendekatan pemecahan


masalah kesehatan ibu dan anak yang khusus dilakukan oleh bidan
dalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga, dan
masyarakat
Pengkajian awal persalinan Rujukan

Lihat  Tanda – tanda perdarahan, mekonium/bagian


organ yang lahir
 Bekas SC terdahulu
 Ibu yang warna kulitnya kuning/pucat
Raba  Kapan waktunya tiba
 Menentukan ibu sudah waktunya melahirkan

Periksa  Tanda – tanda denyut penting untuk hipertensi


 Detak jantung janin terhadap bradikardi.
Jika menemukan satu dari tanda – tanda
tersebut, ibu perlu di kirim ke fasilitas
yang mampu memberikan asuhan
kegawatdaruratan obstetrik.
2. Mengkaji riwayat kesehatan
a) Biodata / identitas pasien
 Sebagai data awal untuk mengetahui identitas ibu
 Umur juga dapat digunakan untuk menentukan
faktor – faktor predisposisi terhadap sebuah
komplikasi.

Meningkatkan insiden preeklamsia


< 16 tahun dan > 35 tahun

Meningkatkan insiden diabetes tipe II, Hipertensi


kronis yang meningkatkan insident pre – eklamsia dan
abrusio plasenta,persalinan yang lama pada nulipara,
> 35 tahun SC,kelahiran preterm,IUGR,anomali kromosom,dan
kematian janin.
 Biodata / identitas pasien yang ditanyakan adalah :
1) Nama : Ny.”….”
2) Umur : ….. tahun
3) Alamat : Jl………. Rt/Rw
4) Pekerjaan : ………………….
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : ………………….
7) Status perkawinan : ………………….
b) Keluhan utama ibu

 Untukmengetahui perihal yang mendorong ibu datang


kepada bidan, Meliputi :
1) Apa yang ibu rasakan ?
2) Sejak kapan timbulnya keluhan ?
3) Ceritakan urutan kejadian ?
4) Tindakan apa saja yang sudah dilakukan ?
c) Riwayat menstruasi

1) Umur menarche 4) Banyaknya darah


2) Siklus 5) Adanya dismenorhe
3) Lamanya

d) HPHT
Data dasar yang diperlukan untuk menentukan usia
kehamilan, apakah cukup bulan atau premature.
Bila ibu tidak ingat, dibutuhkan pemeriksaan
abdomen dan pemeriksaan penunjang seperti : USG
e) Kapan bayi lahir (menurut taksiran ibu)
Data dasar untuk menentukan usia kehamilan menurut taksiran
ibu, untuk menyamakan persepsi tentang usia kehamilan apakah
cukup bulan / premature.

f) Taksiran persalinan
g) Apakah ibu pernah melakukan ANC
Jika ya, periksa buka KIA (Jika mungkin)

Dilakukan untuk mengetahui usia kehamilan,


masalah/komplikasi persalinan sekarang, serta riwayat
kehamilan terdahulu. Jika tidak ada, dapat ditanyakan secara
lansung kepada ibu.
Diperlukan untuk mengidentifikasi masalah potensial yang dapat
terjadi pada persalinan kali ini.
Mengkaji riwayat kehamilan sekarang
a) Jumlah kehamilan dan kelahiran : G (gravida), P
(para), A (abortus)
 Hal ini untuk mengidentifikasi masalah potensial pada
kelahiran kali ini dan periode pasca partum
 Paritas mempengaruhi durasi persalinan dan insiden
komplikasi
 Semakin tinggi paritas, insiden abrusio plasenta,
plasenta previa, perdarahan uterus, mortalitas ibu, dan
mortalitas perinatal juga meningkat.
b) Riwayat persalinan

1) Jarak antara dua kelahiran


2) Tempat melahirkan
3) Cara melahirkan (spontan, vakum, forseps,/Sc)
4) Masalah / gangguan yang timbul pada saat hamil dan
melahirkan seperti : perdarahan, pre eklamsia, dan
eklamsia,dll
5) Kapan ibu mulai merasakan nyeri/kontraksi, berapa
lama, seberapa kuat, serta lokasi nyeri /kontraksi yang
ibu rasakan
 Informasi ini sangat penting untuk menetapkan awal
persalinan
Berikut adalah pernyataan umum untuk
mengetahui tanda – tanda persalinan :
1) Apakah sudah keluar air ketuban dari jalan lahir ?
 Jika ibu ada riwayat ketuban pecah, maka bidan harus
memeriksa keadaan ketuban apakah sudah pecah/belum.
 Ibu tidak selalu menyadari ketuban pecah/belum karena umumnya
mengira adanya inkontinensia urine.
 Laporan penyemburan air yang tiba – tiba mengalir di tungkai
sehingga membasahi alas kakinya / membuat pakaiannya basah,
merupakan alasan kuat bahwa ketuban sudah pecah.
2) Apakah ibu memperhatikan adanya lendir darah?

 Lendir darah menandai akan terjadinya persalinan.


 Bila lendir darah meningkat, dapat ditafsirkan bahwa ibu akan
memasuki kala II.
3) Apakah ibu mengalami perdarahan dari vagina?
Perdarahan merupakan suatu tanda abnormal dan dapat menjadi
faktor penentu prioritas masalah pada persalinan.
Jika ada perdarahan pervaginam, maka merupakan kontraindikasi
untuk dilakukan VT
Jika terjadi, bidan harus menanyakan kembali kapan dan seberapa
banyak darah yang keluar untuk melakukan tindakan selanjutnya.
4) Apakah bayi bergerak ?
 Perlu ditanyakan dan di pantau untuk menilai
kesejahteraan janin

5) Metode pada persalinan sebelumnya, berapa BB


bayi ?
 Selain mengidentifikasi riwayat persalinan
sebelumnya, juga dapat diketahui keadaan jalan lahir
jika ibu telah melahirkan anak dengan BB normal
 Informasi ini menjadi dasar untuk mengantisipasi
kemungkinan komplikasi yang disebabkan oleh berat /
ukuran janin
6) Kapan terakhir ibu makan dan
tidur ?
 Hal ini ditanyakan untuk mengkaji informasi yang
diperlukan anestesi jika akan dilakukan pembedahan,
selain itu juga digunakan untuk mengkaji cadangan
energi dan status cairan.
c) Riwayat kelahiran bayi
 BB dan PB waktu lahir, jenis kelamin, kelainan yang
menyertai, jika bayi meninggal apa penyebab
kematiannya.

d) Riwayat KB
 Jenis kontrasepsi yang dipakai
 Efek samping
 Alasan berhentinya menggunakan kontrasepsi
 Lama penggunaan kontrasepsi
RIWAYAT GINEKOLOGI
 Infertilitas, penyakit kelamin, tumor atau kanker sistem
reproduksi, dan operasi ginekologis.

RIWAYAT MEDIS
a)Riwayat medis saat ini
 Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat, pandangan berkunang –
kunang/ nyeri epigastrium.
 Digunakan untuk mendeteksi adanya komplikasi pada persalinan
dan kehamilan, sehingga bidan mempersiapkan bila terjadi
kegawatdaruratan.
b) Riwayat medis lainnya
 Riwayat medis yang perlu ditanyakan adalah apakah
ibu mempunyai penyakit berbahaya seperti :
 Jantung
 paru – paru
 Pernafasan
 Perkemihan
 Hal ini berguna untuk dapat mendeteksi adanya
komplikasi pada persalinan dan kehamilan, serta
pengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan
janin.
Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin
 Tujuan pemeriksaan fisik  menilai kondisi kesehatan
ibu dan janin serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin
 Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis nantinya akan di
olah untuk membuat keputusan klinik, menegakkan
diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan yang
sesuai
I. Pemeriksaan Fisik Ibu
 Pemeriksaan fisik merupakan upaya untuk memantau
keadaan ibu dan janin selama persalinan.
 Pemeriksaan fisik ini sangatlah penting dilakukan saat
ibu datang untuk menemukan adanya kelainan, terutama
pada ibu yang belum pernah memeriksakan
kehamilannya.
 Bila ibu datang dalam keadaan hampir melahirkan,
maka pemeriksaan dilakukan secara cepat dan perlu
segera persiapan persalinan.
 Hal yang perlu dipastikan : fase persalinan, letak janin,
dan hal – hal yang membahayakan/komplikasi
Pemeriksaan fisik yang dilakukan
adalah sebagai berikut :
1) TTV

Peningkatan Peningkatan
Peningkatan TD
suhu denyut nadi


Infeksi

Nyeri ●
Syok

Peningkatan ●
Ansietas

Infeksi
Pernafasan ●
Dehidrasi

Dehidrasi Ketosis

Ansietas/ ●


syok ●
Perdarahan

Ruptur uteri
Tekanan darah Nadi Suhu


Diukur tiap 4 jam

Kecuali, jika ada ●
Nadi di ukur
keadaan yang
setiap 1 – 2 jam ●
Suhu di ukur
tidak normal
sehingga harus pada awal setiap 4 jam
sering di catat dan persalinan
dilaporkan
2 ) Udema / pembengkakan pada muka, jari, tangan,
kaki, dan pretibia tungkai bawah.

 Bidan harus mengevaluasi dan mengecek timbulnya


udema.
 Udema yang muncul biasanya merupakan udema
dependen yang disebabkan oleh penurunan aliran darah
vena akibat penekanan uterus yang membesar.
3) Warna pucat pada mulut dan konjungtiva
 Mengidentifikasi terjadinya anemia pada pasien, yang
dapat menjadi komplikasi pada persalinannya,
sehingga bidan harus siap jika terjadi komplikasi.

4) Refleks dan klonus


 Hiperrefleksia (3+ dan 4 +) merupakan salah satu
tanda preeklamsia berat.
 Klonus biasanya terlihat menjelang eklamsia /
eklamsia aktual
5) Urine analisis : periksa kadar glukosa, keton, dan
protein
6) Keseimbangan cairan : intake dan output
7) Pemeriksaan abdomen
a. Tinggi Fundus Uteri
b. Posisi janin
c. Tanda bekas operasi
d. Gerakan janin
e. Pola kontraksi
f. Pemeriksaan leopold
8) Penurunan bagian terendah janin, sudah
masuk PAP atau belum

 Bila kepala belum engagement dalam persalinan pada


primigravida, menunjukkan adanya kemungkinan
CPD.
 Temuan seperti ini memerlukan pemeriksaan
pelvimetri klinis berulang selama pemeriksaan dalam
dan mengevaluasi yang berhubungan dengan
pemeriksaan berat janin

Berikut adalah tabel penurunan kepala janin menurut


perlimaan :
Periksa luar Periksa dalam Keterangan
5/5 Kepala di atas PAP,
mudah digerakkan

4/5 H I - II Sulit digerakkan,bagian


terbesar kepala belum
masuk PAP
3/5 H II – III Bagian terbesar kepala
belum masuk panggul

2/5 H III + Bagian terbesar kepala


sudah masuk panggul

1/5 H III - IV Kepala di dasar panggul

0/5 H IV Di perineum
9) Pemeriksaan vagina
a) Genetalia luar
 Penilaian adanya luka, cairan, lendir darah, perdarahan, atau
cairan ketuban.
b) Genetalia dalam
 Penipisan dan pembukaan serviks
Menentukan apakah perubahan serviks yang progesif telah
terjadi untuk mendiagnosis persalinan dan menentukan tahap dan
fase persalinan.
 Posisi serviks
Serviks biasanya berada jauh di belakang dan menghadap ke arah
posterior sebelum persalinan. Gerakan serviks mengarah ke
depan dalam posisi garis tengah menunjukkan kesiapan serviks
untuk/sudah memasuki tahap persalinan.
 Station
Menentukan penurunan kepala janin. Penurunan menunjukkan
kemajuan dan keadekuatan pelvis.
 Membran atau selaput ketuban
Memastikan/ menyingkirkan riwayat ketuban pecah/mendeteksi
pecah ketuban yang tidak dilaporkan untuk alasan – alasan yang
dijelaskan pada riwayat.
 Molding dan caput suksedaneum
Memastikan adaptasi janin terhadap pelvis ibu
 Letak, presentasi, posisi, dan variasi.
Dilakukan dengan VT : presentasi garis sutura, fontanel, tulang
tengkorak, tangan/kaki dapat diraba lansung.
 Sinklitismus dan asinklitismus
Memastikan adaptasi terhadap panggul ibu

 Orifisium vagina dan badan perineum


Mengevaluasi ketebalan, panjang, dan kemampuan vagina
meregang untuk memastikan kemungkinan kebutuhan episiotomi
Melakukan pemeriksaan janin : DJJ,TBBJ
Pemeriksaan fisik janin
1) DJJ
 Digunakan untuk mengkaji status janin
 DJJ dinilai menggunakan stetoskop
monoaural/doppler,dan kardiotokograf, di ukur secara
intermitten /terus menerus.
 DJJ normal 120 – 160 x/i
 Adanya bradikardi menyebabkan janin dalam keadaan
hipoksia.
 Frekuensi jantung <120x/i / >160x/i menunjukkan
gawat janin dan membutuhkan evaluasi segera.
Lanjutan …
 DJJ dinilai dan dicatat setiap 30 menit (lebih sering jika
ada tanda – tanda gawat janin)
 Lakukan tindakan segera jika DJJ melampaui kisaran
normal
2) Gerakan janin
 Pemeriksaan gerakan janin dapat ditanyakan langsung
pada ibu, hal ini dilakukan untuk mengetahui
kesejahteraan janin.

3) Moulase ( Penyusupan tulang kepala janin )


 Tulang kepala yang saling tumpang tindih menunjukkan
kemungkinan adanya CPD. Ketidakmampuan
akomodasi akan benar – benar terjadi jika tulang kepala
saling menyusup tidak dapat dipisahkan.
4) Warna dan cairan ketuban
 Nilai ketuban setiap kali melakukan pemeriksaan dalam,
nilai warna air ketuban jika selaputnya telah pecah
 Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu
menunjukkan adanya gawat janin. Jika terdapat
mekonium, pantau dengan saksama untuk mengenali
tanda – tanda gawat janin selama proses persalinan.
 Jika ada tanda- tanda gawat janin (DJJ <100/>180)
segera lakukan rujukan
 Jika terdapat mekonium kental, segera rujuk ibu ke
tempat kegawatdaruratan obstetri dan BBL.
Jika selaput ketuban pecah, lakukan
penilaian sebagai berikut :
 Warna cairan
 Kepekatan cairan
 Jumlah dan banyaknya cairan
 Apakah tali pusat keluar/terjepit di jalan lahir
 Nilai kondisi janin
Melakukan pemeriksaan penunjang pada ibu
bersalin
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium pada saat ibu masuk ke RS bervariasi
sesuai kebijakan masing – masing lingkungan, mencakup :
1) Hematokrit
Menilai kelainan faktor pembekuan darah
2) Veneral Desease Research Laboratory (VDRL)
Mendeteksi adanya PMS
3) HB
4) Golongan darah
Tindakan preventif jika terjadi kegawatan/jika di butuhkan
5) Urinalisis, minimal dengan pemeriksaan reagen untuk
memeriksa protein, glukosa, dan aseton
Pemeriksaan psikososial

Perubahan Kebutuhan
Tingkat energi
perilaku dukungan


Apa yg diinginkan ibu ●
Menilai kondisi

Apa yg membuat ibu
nyaman dan tenang fisik ibu ●
Bidan dan

Memberikan

Menanyakan keluarga harus
dukungan kapan terakhir ibu mampu

Menghadirkan makan/minum memberikan
pendamping

Membantu posisi yg
sebelum dukungan
nyaman persalinan