Varikokel,Undescensus

Testis dan Hidrokel

dr Bobby Hery Yudhanto,SpU
email : bobbyurologi @gmail.com
 Varikokel
 Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena
spermatika interna.
 Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
 Merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria
(didapatkan 21-41% pria yang infertil menderita varikokel).
Etiologi dan anatomi

 Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab

varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa
varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah
kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %).
 Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri
bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus,
sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah
miring.
 Vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang
kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten
 Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel
bilateral patut dicurigai adanya:
1. kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena
tumor),
2. muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan,
3. adanya situs inversus
Patogenesis
 Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis
melalui beberapa cara,antara lain:
1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis
mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain
katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke
testis.
3. Peningkatan suhu testis.
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan
kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan
dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan
spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas
Gambaran Klinis
 Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan
memperhatikan keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi.
Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan manuver
valsava atau mengedan.
 Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan papasi terdapat
bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung
yang berada di sebelah kranial testis
 Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:
1. Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien
melakukan manuver valsava
2. Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa
melakukan manuver valsava
3. Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya
tanpa melakukan manuver valsava.

 Pemeriksaan Tambahan :
 USG Doppler
 Stetoskop Doppler
 Tindakan yang dikerjakan adalah:
(1) ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi
terbuka atau bedah laparoskopi,
(2) varikokelektomi cara Ivanisevich,
(3) secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena
spermatika interna.
Evaluasi
 Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan
melihat beberapa indikator
(1) bertambahnya volume testis,
(2) perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan),
(3) pasangan itu menjadi hamil.

 Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah

vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi
perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis
semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.
 Maldescensus Testis
 Pada masa janin testis berada di rongga abdomen dan
beberapa saat sebelum bayi dilahirkan, testis mengalami
desensus testikulorum atau turun ke dalam kantung skrotum.
 Beberapa faktor yang mempengaruhi penurunan testis ke
dalam skrotum, antara lain:
(1) adanya tarikan dari gubernakulum testis dan refleks dari
otot kremaster,
(2) perbedaan pertumbuhan gubernakulum dengan
pertumbuhan badan,
(3) dorongan dari tekanan intraabdominal.
 Maldescensus testis :
1. Testis tidak mampu mencapai skrotum tetapi masih berada
pada jalurnya yang normal, keadaan ini disebut
kriptorkismus,
2. proses desensus, testis tersesat (keluar) dari jalurnya yang
normal, keadaan ini disebut sebagai testis ektopik.
 Testis yang belum turun ke kantung skrotum dan masih berada
dijalurnya mungkin terletak di kanalis inguinalis atau di
rongga abdomen yaitu terletak di antara fossa renalis dan
anulus inguinalis internus.
 Testis ektopik mungkin berada di perineal, di luar kanalis
inguinalis yaitu diantara aponeurosis obligus eksternus dan
jaringan subkutan, suprapubik, atau di regio femoral
Epidemiologi
 Angka kejadian kriptorkismus pada bayi prematur kurang
lebih 30% yaitu 10 kali lebih banyak daripada bayi cukup
bulan (3%).
 Dengan bertambahnya usia, testis mengalami desensus secara
spontan, sehingga pada saat usia 1 tahun, angka kejadian
kriptorkismus tinggal 0,7– 0,9 %.
 Setelah usia 1 tahun, testis yang letaknya abnormal jarang
dapat mengalami desensus testis secara spontan.
Patofisiologi
 Suhu di dalam rongga abdomen ± 10C lebih tinggi daripada suhu di dalam
skrotum, sehingga testis abdominal selalu mendapatkan suhu yang lebih
tinggi daripada testis normal; hal ini mengakibatkan kerusakan sel-sel
epitel germinal testis.
 Pada usia 2 tahun, sebanyak 1/5 bagian dari sel-sel germinal testis telah
mengalami kerusakan, sedangkan pada usia 3 tahun hanya 1/3 sel-sel
germinal yang masih normal.
 Karena sel-sel Leydig sebagai penghasil hormon androgen tidak ikut rusak,
maka potensi seksual tidak mengalami gangguan.
 Akibat lain yang ditimbulkan dari letak testis yang tidak berada di skrotum
adalah mudah terpluntir (torsio), mudah terkena trauma, dan lebih mudah
mengalami degenerasi maligna
Pemeriksaan Fisik

 Inspeksi pada regio skrotum terlihat hipoplasia kulit skrotum

karena tidak pernah ditempati oleh testis.
 Palpasi, testis tidak teraba di kantung skrotum melainkan
berada di inguinal atau di tempat lain
 Jika kedua buah testis tidak diketahui tempatnya, harus
dibedakan dengan anorkismus bilateral (tidak mempunyai
testis).
 Uji untuk mengetahui ada tidaknya testis
 Pemeriksaan tambahan :
 USG

 Phlebografi

 Laparoskopi
Terapi
 Medikamentosa
Pemberian hormonal pada kriptorkismus banyak memberikan hasil
terutama pada kelainan bilateral, sedangkan pada kelainan unilateral
hasilnya masih belum memuaskan.

 Operasi (orkidopeksi yaitu meletakkan testis ke dalam skrotum dengan

melakukan fiksasi pada kantong sub dartos)
Tujuan operasi pada kriptorkismus adalah:
(1) mempertahankan fertilitas,
(2) mencegah timbulnya degenerasi maligna
(3) mencegah kemungkinan terjadinya torsio testis
(4) melakukan koreksi hernia
(5) secara psikologis mencegah terjadinya rasa rendah diri karena tidak
mempunyai testis.
Algoritma penanganan Undescensus Testis
 Hidrokel

 Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara

lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis.
 Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga
itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara
produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya
Etiologi
 Pada anak-anak atau bayi baru lahir
(1) Belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi
aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis
(2) Belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam
melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.

 Pada orang dewasa :

 idiopatik (primer) dan sekunder.
 Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau
epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi
cairan di kantong hidrokel.
 Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada
testis/epididimis.
Gambaran Klinis
 Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang
tidak nyeri.
 Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantong
skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan
penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi.
 Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat
tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini,
sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi.
 Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara
klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu
(1) hidrokel testis,
(2) hidrokel funikulus,
(3) hidrokel komunikan
Terapi
 Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai
usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis
menutup, hidrokel akan sembuh sendiri; tetapi jika hidrokel
masih tetap ada atau bertambah besar perlu difikirkan untuk
dilakukan koreksi.
 Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan
aspirasi dan operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan
karena selain angka kekambuhannya tinggi, juga dapat
menimbulkan penyulit berupa infeksi
 Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel
adalah:
(1) hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh
darah,
(2) indikasi kosmetik,
(3) hidrokel permagna
 Torsio Testis
 Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang
berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.
 Keadaan ini diderita oleh 1 diantara 4000 pria yang berumur
kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak
pada masa pubertas (10-20 tahun).
 Dapat terjadi pada janin yang masih berada di dalam uterus
atau bayi baru lahir menderita torsio testisyang tidak
terdiagnosis sehingga mengakibatkan kehilangan testis baik
unilateral ataupun bilateral.
Anatomi
 Testis normal dibungkus oleh tunika albuginea. Pada
permukaan anterior dan lateral, testis dan epididimis
dikelilingi oleh tunika vaginalis yang terdiri atas 2 lapis, yaitu
lapisan viseralis yang langsung menempul ke testis dan di
sebelah luarnya adalah lapisan parietalis yang menempel ke
muskulus dartos pada dinding skrotum.
 Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel
pada muskulus dartos masihbelum banyak jaringan
penyanggahnya sehingga testis, epididimis, dan tunika
vaginalis mudah sekali bergerak dan memungkinkan untuk
terpluntir pada sumbu funikulus spermatikus.
 Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis
ekstravaginal.
 Terjadinya torsio testis pada masa remaja banyak dikaitkan
dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis
yang seharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada
permukaan anterior dan lateral testis, pada kelainan ini tunika
mengelilingi seluruh permukaan testis sehingga mencegah
insersi epididimis ke dinding skrotum.
 Keadaan ini menyebabkan testis dan epididimis dengan
mudahnya bergerak di kantung tunika vaginalis dan
menggantung pada funikulus spermatikus. Kelainan ini
dikenal sebagai anomali bellclapper.
 Keadaan ini akan memudahkan testis mengalami torsio
intravaginal
Fisiologi
 Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis
mendekati dan menjauhi rongga abdomen guna
mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan
sistem penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami
torsio jika bergerak secara berlebihan.
 Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang
berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang
mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan
yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi,
atau trauma yang mengenai skrotum
Terapi

 Detorsi Manual
 Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis ke
asalnya, yaitu dengan jalan memutar testis ke arah
berlawanan dengan arah torsio.
 Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan
untuk memutar testis ke arah lateral dahulu, kemudian jika
tidak terjadi perubahan, dicoba detorsi ke arah medial.
 Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi
telah berhasil. Jika detorsi berhasil operasi harus tetap
dilaksanakan
 Operasi
 Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan
posisi testis pada arah yang benar (reposisi) dan setelah itu
dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio
masih viable (hidup) atau sudah mengalami nekrosis.
 Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi (fiksasi
testis) pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi
pada testis kontralateral.
 Orkidopeksi dilakukan untuk mencegah agar testis tidak
terpluntir kembali, sedangkan pada testis yang sudah
mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis
(orkidektomi) dan kemudian disusul orkidopeksi pada
testis kontralateral.
 Testis yang telah mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan
berada di dalam skrotum akan merangsang terbentuknya
antibodi antisperma sehingga mengurangi kemampuan
fertilitas dikemudian hari.
Terima Kasih