ASKEP

ASKEP KALA
KALA II
Harnanik nawangsari
 ASKEP KALA I
1. Batasan kala I
2. Faktor- faktor yang mempengaruhi
persalinan
3. Perubahan fisiologi dan psikologi pada
kala I
4. Mekanisme persalinan
5. Penapisan kala I
6. Asuhan Keperawatan kala I
I. Batasan kala I
Inpartu sampai pembukaan lengkap

II . Faktor – faktor yang mempengaruhi

persalinan 5 P
a. Power
1. HIS
2. Tenaga meneran
a. HIS
HIS adekuat :
- Dalam 10 menit minimal 3 kali
- Diikuti oleh pendataran dan
pembukaan serviks

b. Tenaga meneran :
Ibu yang kelelahan / nutrisi yang
kurang akan mempengaruhi tenaga
meneran
2. Passage ( Jalan lahir )
a. Ukuran PAP
- CV 1-2 cm < 11 cm
- DT 1 – 2 cm < 12 ,5 cm
b, Kesempitan PTP
- Arcus pubis sempit , spina
ischiadica menonjol , sacrum
sempit
→ UUK berputar kebelakang
→ Positio occipito Posterior
Persisten
 c, Kesempitan PBP
Diameter Tuberasum < 8 cm
d. Dwartisme
TB < 141 cm
e. Kelainan pada panggul bagian
lunak
- Cerviks yang tebal dan kaku
- Kelainan pada serviks
3. Passenger ( Janin )
a. Janin dengan ukuran yang besar
> 4.5 kg
b. Malpresentasi janin
- Letak selain letak belakang kepala
- Ukuran kepala janin yang besar
c. Kelainan congenital pada bayi
- Struma
- Asites dsb ( pd persalinan
patologi )
4 . Penolong
Pimpinan persalinan yang salah
- Dipimpin sebelum waktunya
- Kromilas
5. Psikis ibu
- Ibu yang terlalu tegang , gelisah →
serviks edema dan kaku → Ø
berjalan lama → partus lama / kasep
dengan segala komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin
III. Perubahan Fisiologi
dan Psikologi pada kala I
1. Kontraksi rahim
2. Pembentukan SAR dan SBR
3. Rings / retraksi fisiologis
4. Pemendekan dan pendataran serviks
5.Pembukaan serviks
6.Bloody show / blood slym
7.Tonjolan kantong ketuban
8.Nyeri , cemas dan gelisah
IV . PENAPISAN KALA I
1. Riwayat SC
2. Perdarahan
3. Umur kehamilan < 37 minggu
4. Ketuban pecah disertai mekonium
5. Ikterus
6. Ketuban pecah > 24 jam
7. Ada tanda – tanda in feksi
8. Tensi > 160 / 110 mm Hg , protein
uria → Pre Eklampsi
9. TFU > 40 cm
10. DJJ < 100 / > 160 χ / m
11. Primi para fase aktif penurunan
kepala 5/ 5
12. Presentasi bukan belakang kepala
13. Presentasi ganda / majemuk
14. Tali pusat menumbung / prolapsus
funiculi
15. Anemia berat
16. Kehamilan gemelli
17. Ketuban pecah dengan kehamilan
kurang bulan
18. Syok
IV . ASUHAN KEPERAWATAN
. PENGKAJIAN
Data Subyektif
- Identitas klien
- Identitas keluarga
- Anamnese Khusus
Anamnese Khusus
- Kawin / tidak kawin
- Perkawinan keberapa
- Berapa kali kawin
- Anak keberapa
- Riwayat kenamilan , persalinan dan
nifas yang lalu
- Riwayat kehamilan sekarang
- Riwayat Kehamilan sekarang
- ANC → periksa berapa kali , dimana
- Keluhan selama hamil
- Alasan MRS
- Keluhan utama
- Taksiran persalinan
- Penulisan GPA dengan APIAH
. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum Vital Sign
- Inspeksi , Palpasi , Perkusi dan
Auskultasi → Head To Toe
- Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan Khusus
1. Palpasi Leopold
2. Vaginal Toucher
\
Leopold I
Kegunaan
1. Untuk menentukan TFU →
- usia kehamilan
- TBJ
2. Untuk menentukan bagian anak yang
terdapat pada Fundus
 Palpasi Leopold

Leopold I
Kegunaan
1. Untuk menentukan TFU →
- usia kehamilan
- TBJ
2. Untuk menentukan bagian anak yang
terdapat pada Fundus
TEKNIK
1. Pemeriksa berada disamping
kanan pasien
2. Kedua kaki pasien ditekuk
3. Rahim dibawa ketengah
4. Tentukan TFU demngan metlin
5. Tentukan bagian anak yang
terdapat pada fundus
LEOPOLD II
Kegunaan
1. Menentukan bagian samping janin
pada letak lintang
2. Menentukan letak punggung janin
3. Menentukan bagian –bagian kecil
janin
4. Menentukan pungtum maksimum
Leopold II : untuk menentukan
dimana letak punggung anak dan
letak bagian-bagian kecil
TEKNIK
- Kedua kaki dibengkokkan / ditekuk
- Kedua tangan dipindahkan kesamping
- Tentukan punggung janin → bagian
yang memberikan tahanan paling
besar
- Tentukan bagian – bagian kecil janin
→ pada arah yang berlawanan
- Cari pungtum maksimum →
Dengarkan DJJ
LEOPOLD III
Kegunaan
1. Untuk menentukan bagian terendah
janin
2. Untuk menentukan apakah bagian
terendah janin sudah masuk kedalam
PAP / belum
Leopold III :
TEKNIK
- Tentukan bagian terendah janin
dengan palpasi
- Setelah ditemukan pegang bagian
terendah janin dengan
mempergunakan 1 tangan
- Goyangkan secara perlahan – lahan
- Jika masih goyang bagian terendah →
belum masuk PAP
- Jika sudah tidak dapat digoyangkan →
sudah masuk PAP
LEOPOLD IV
Jika bagian terendah belum masuk
tidak perlu dilakukan
Kegunaan
1. Untuk menentukan bagian terendah
2. Untuk menentukan sebarapa jauh
bagian terendah janin turun kedalam
rongga panggul
TEKNIK
- Kedua kaki klien diluruskan
- Pemeriksa berada disamping kanan
klien dan menghadap kearah kaki klien
- Dengan kedua tangan tentukan bagian
terendah janin
- Jika kedua tangan convergen bagian
terendah janin belum masuk / hanya
sebagian kecil bagian terendah yang
masuk kedalam rongga panggul
- Jika posisi kedua tanan divergen
sebagian basar bagian terendah
sudah turun kedalam rongga panggul
Perkusi : Patella refleks
Auskultasi → periksa dengar
Alat :
1. Ponendoskop / stetoskop monoaural
2. Deftone / fetalphone
3. Stetoskop kepala
Yang dapat didengar
a. Dari Janin
- DJJ / DJA
- Bising tali pusat
- Gerakan janin
b. Dari Ibu
- Denyut jantung ibu
- Bising usus
 Penurunan kepala janin
dengan pemeriksaan luar
sehingga yang masuk PAP
adalah 1/5
 Cara Pencatatan :
• Leopold I :
- TFU : …… cm / …. Jari dibwah PX
- UK : ……………..mgg
• LEOPOLD II
– PUKA / PUKI
• LEOPOLD III & IV
– LETKEP/LETSU,
LETAK SUNGSANG
LETAK KEPALA
PEMERIKSAAN DALAM ( VT )
Indikasi
- Pasien baru
- Jika kita mengharapkan Ø lengkap
- Jika ketuban pecah
- Pada fase laten dilakukan setiap 4
jam untuk menentukan kemajuan
persalinan → menentukan PKK
Vaginal Toucher
Vaginal Toucher
Kontra indikasi
- Ante Partum Bleeding
- Plasenta letak rendah / plasenta
previa
TEKNIK
- Cuci tangan dan pakai sarung tangan
steriel
- Tangan kiri membuka vulva bagian
atas
- Bersihkan daerah vulva dengan kapas
savlon
- Masukkan kedua jari tengah dan
telunjuk secara perlahan – lahan
dalam posisi miring
Lihat , Raba dan rasakan
1. Vulva / vagina
2. Portio
- Tebal / tipis
- Elastis / kaku
- Pembukaan
- Efisement
3. Ketuban
- Utuh / sudah pecah
- Jika sudah pecah → jumlah air ket
banyak / sedikit
- Warna
- Bau
- Pecah jam berapa
4. Bagian – bagian janin
- Presentasi
- Bagian anak yang menumbung
- Penurunan bagian terendah ( H )
- Denominator ( Petunjuk bagian
terendah janin
Panggul
- Promontorium : teraba / tidak
- Linea innominata Tidak teraba /
teraba sebagian atau seluruhnya
- Dinding samping panggul convergen /
divergen
- Spina Ischiadika : menonjol / tidak
- Arkus pubis luas / sempit
PENGKAJIAN JANIN
1. Denyut Jantung Janin
- Frekwensi / m ( N : 120– 160/m )
- Reguler / ireguler
2. Gerakan janin yang dirasakan ibu
3. Bagian janin yang menumbung
4. Taksiran Berat Janin
( TFU – turunnya Kep dalam H ) χ
155
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
1. Laboratorium
2. Rontgen foto
3. USG
PERSALINAN KALA I FASE LATENT
Mulai sejak awal persalinan , berakhir
pada dilatasi serviks 3 cm
- Primi : 8- 18 jam
- Multi : 3 – 14 jam
pembukaan serviks
mencapai 3 cm.
Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan kesiapan emosi pasien
/ pasangan
2. Meningkatkan dan mempermudah
kemajuan persalinan normal
3. Mendukung kemampuan koping
klien / pasangan
4. Mencegah komplikasi maternal /
janin
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b / d krisis situasi
2. Koping individual tidak efektif b / d
ketidak adekuatan sistem
pendukung / metode koping
3. Resti infeksi b /d prosedur invasif
4. Resti cedera maternal b/d
prosedur invasif
5. Resti cedera janin b/ d hipoksia
jaringan
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Diagnosa Kep I
Ansietas b/ d krisis situasi
INTERVENSI
a. Mandiri
1. Berikan dukungan intrapartum
sesuai indikasi secara profesional
2. Orientasikan klien kepada staf /
lingkungan
3. Pantau tanda – tanda vital setiap 30
menit
4. Pantau pola uterus kontraksi
b. Kolaborasi
1. Posisikan klien miring kiri
2. Siapkan untuk pemindahan RS k/p
3. Cegah pemberian obat – obatan
yang dapat meningkatkan DJJ
4. Penghentian syntosinon drip
5. Pemberian O 2
6. Siapkan prosedur pembedahan
kalau perlu
2. DP II
Koping individual tidak efektif b /
d ketidak adekuatan sistem
pendukung / metode koping
INTERVENSI
a. Mandiri
1. Tentukan latar belakang budaya ,
kemampuan koping , respon verbal
dan non verbal terhadap nyeri
2. Catat usia klien , dan adanya
pasangan dan keluarga pendukung
3. Berikan teman untuk klien yang
sendiri
4. Dukung klien / pasangan selama
kontraksi dengan menguatkan teknik
pernafasan dan relaksasi
5. Kaji pola kontraksi uterus ,
relaksasi , status janin , perdarahan
pervagina dan dilatasi uterus
Kolaborasi
1. Diskusikan jenis anastesi regional /
sistemik jika tersedia selama proses
persalinan
2. Pemberian sedatif : scobarbital
3. DP III
Resti infeksi b/d prosedur
invasif
INTERVENSI
a. Mandiri
1. Lakukan pemeriksaan awal ( VT )
dan ulangi pola kontraksi atau
perilaku klien menandakan kemajuan
bermakna
2. Tekankan pentingnya mencuci tangan
yang baik dan tepat
3. Gunakan teknik aseptik selama
pemeriksaan vagina
4. Lakukan perawatan perineal setiap 4
jam dan sesuai indikasi , ganti
pembalut bila basah
5. Kaji sekresi vagina
6. Pantau karakter cairan amnion
7. Pantau TTV dan SDP sesuai indikasi
b. Kolaborasi
1. Berikan cairan parenteral sesuai
indikasi
2. Berikan anti biotika profilaktik jika
diindikasikan
3.Berikan syntosinon infus sesuai
pesanan
4. Dapatkan kultur darah jika ada tanda
– tanda infeksi / sepsis
4. DP IV
Resti cedera maternal b/d
prosedur invasif
INTERVENSI
a. Mandiri
1. Pantau aktivitas uterus ,catat
frekwensi , durasi dan intensitas
kontraksi
2. Anjurkan ibu tirah baring saat
persalinan menjadi lebih intensif /
setelah pemberian obat
3. Tempatkan pasien pada posisi miring
kiri
4.Anjurkan klien untuk bernafas
pendek dan cepat atau meniup bila ibu
bila ibu merasakan dorongan untuk
mengejan
b. Kolaborasi
1.Hentikan / turunkan kecepatan aliran
syntosinon jika kontraksi > 60 detik
atau uterus gagal berelaksasi
diantara kontraksi
2. Pemberian antibiotik
4. DP V
Resti cedera janin b/d hipoksia
jaringan
INTERVENSI
a. Mandiri
1. Lakukan manuver Leopold untuk
menentukan posisi janin, berbaring
dan presentasi
2. Dapatkan data dasar DJJ secara
manual / elektronik , perhatikan
variasi DJJ dan perubahan periodik
pada respons terhadap kontraksi
uterus
3. Inspeksi perineum terhadap adanya
kelainan pada perineum
4. Berikan perawatan perineal sesuai
protokol , ganti pembalut bila basah
5. Catat DJJ bila ketuban pecah ,
pantau perubahan periodik pada DJJ
setelah ketuban ruptur
6. Kaji prolaps tali pusat yang terlihat
pada muara vagina , jelaskan
implikasinya
7. Tinggikan panggul klien , periksa tali
pusat , tutup tali pusat dengan kasa
steriel yang direndam dalam larutan
salin
8. Pantau DJJ dan perubahan periodik
b. Kolaborasi
1. Posisikan klien pada posisi miring kiri
2. Siapkan untuk pemindahan RS jika
pasien dirumah / tempat persalinan
alternatif
3. Singkirkan obat – obatan yang dapat
meningkatkan DJJ
4. Hentikan infus syntosinon , ganti
dengan cairan biasa
5. Berikan oksigen masker wajah
6. Siapkan untuk intervensi bedah
sesuai indikasi
PERSALINAN KALA I FASE AKTIF
- Dimulai dilatasi serviks 4 – 8 cm
- Primi para 3-4 jam → ± 1 cm / jam
- Multi para 1-2 jam → ± 2 cm / jam
PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Meningkatkan dan memudahkan
kemajuan normal persalinan
2. Mendukung kemampuan koping
klien / pasangan
3. Meningkatkan kesejahteraan ibu
dan janin
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG
MUNGKIN MUNCUL
1. Nyeri akut b/d dilatasi serviks
2. Resiko tinggi cedera maternal b/d
prosedur invasif
3. Ansietas b/d krisis situasi
4. Resti cedera maternal b/d prosedur
invasif
5. Resiko tinggi cedera maternal /janin
b/d hipoksia jaringan
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. DP I
Nyeri akut b/d dilatasi
serviks
INTERVENSI
a. Mandiri
1. Kaji derajat ketidak nyamanan
melalui isyarat verbal dan non verbal
2. Bantu dalam penggunaan teknik
pernafasan / relaksasi
3. Bantu tindakan kenyamanan :
gosokan punggung / kaki
4. Anjurkan klien berkemih setiap 1 -2
jam
5. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesia , respon /
efek samping
6. Dukung keputusan klien tentang
menggunakan / tidak menggunakan
obat – obatan , lanjutkan dan dukung
tentang penggunaan teknik relaksasi
7. Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina
8. Kaji nadi , pola pernafasan dan
tekanan darah
9. Kaji terhadap kehangatan ,
kemerahan pada ibu jari , kaki dan
distribusi seimbang dari obat spinal
KOLABORASI
1. Pemberian obat-obat analgetika
2. Pemberian blok anastesi pada
dilatasi serviks 4-5 cm
3. Pemberian cairan oral / parenteral
Intervansi keperawatan no 2,3 ,4 sama
dan 5 dengan fase laten
FASE TRANSISI / DESELERASI
- Dimulai pada dilatasi serviks 8 cm dan
berakhir pada dilatasi serviks 10 cm
- Merupakan fase paling pendek
- Nulli para : ± 2-3 jam → 1cm / jam
- Multipara : ± 1 jam → 2 cm / jam
PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Meningkatkan kesejahteraan
maternal dan janin
2. Memberikan dukungan fisik dan
emosional
 DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG
MUNGKIN MUNCUL
1. Resti kekurangan volume cairan b/d
kehilangan cairan secara berlebihan
2. Keletihan b/d ketidak nyamanan
nyeri
3. Nyeri akut b/d tekanan mekanik
pada bagian presentasi
4. Koping individual / pasangan tidak
efektif b/d krisis situasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. DP I
Resiko tinggi kekurangan
volume cairan b/d pengeluaran
cairan secara berlebihan
INTERVENSI
a. Mandiri
1. Pantau TD dan nadi setiap 15 menit
selama pemberian infus oksitosin
2. Kaji tingkat ansietas klien
3. ukur suhu setiap 4 jam , kaji
kekeringan kulit dan mulut , catat
masukan dan haluaran
4. Perhatikan konsentrasi urin
5. Lepaskan pakaian yang berlebihan
6. Pertahankan lingkungan yang sejuk ,
lap wajah dan badan klien dengan
waslap basah
7. Kaji lokasi edema
8. Kaji jumlah tampilan vagina ,
observasi terhadap kehilangan darah
berlebihan
9. Posisikan klien miring kiri
b. Kolaborasi
1. Pemberian cairan oral / parenteral
2. DP II
Keletihan b/d ketidak
nyamanan nyeri
INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Mandiri
1. Kaji derajat keletihan
2. Tempatkan klien diruangan yang
redup
3. Pertahankan agar klien tetap
mendapatkan informasi tentang
kemajuan persalinan
4. Anjurkan klien untuk menutup
mata ,meluruskan kaki dan relaks
diantara kontraksi
b. Kolaborasi
Pemberian analgesik sesuai indikasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
DP 3 dan 4 = fase laten dan fase aktif
TERIMAKASIH
ATAS
PERHATIANNYA