LAPORAN PAGI KAMIS

(KASUS 2)
3 Agustus 2020
IDENTITAS
• Nama : Tn. W
• Usia : 57 tahun
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Petani
• MRS : Kamis, 30/07/2020
ANAMNESIS
KU: Lemas
HSMRS
Os rujukan dari RSUD Wonosari dengan
bisitopenia (anemia dan trombositopenia).
1 Bulan SMRS
Keluhan masih lemas. Kontrol ke Poli HOM,
Os mengeluh lemas, mudah lelah dan
kemudian dilakukan pemeriksaan BMP. Saat
pusing. Tidak ada keluhan perdarahan.
dilakukan BMP, Os mengeluh kesakitan
Pasien sempat rawat inap di RSUD
dengan VAS 8-9. Post tindakan BMP, terjadi
Wonosari, dikatakan Hb rendah dan
penurunan TD, keringat dingin dan muntah.
mendapat transfusi 3 kantong.
Os diturunkan ke IGD.

1 Minggu SMRS
Keluhan lemas muncul kembali dirasa lebih
berat, pusing, perdarahan (-). Pasien rawat inap
kembali di RSUD Wonosoari, mendapat
transfusi 5 kantong namun Hb hanya
meningkat sedikit. Kemudian Os dirujuk ke RSS.
 PHQ-2= 0
RPD : GAD-2= 1
- Hipertensi (-) HADS SCORE : A = 2 D = 0
- Diabetes Melitus (-) M (-) I (-) S (-) G (-) E (-) C (-) A (-) P(-) S(-)

RPK : Riwayat pribadi dan anamnesis psikososial :

- Hipertensi (-) Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara.
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang
- Diabetes Melitus (-) anak, tinggal bersama istri dan kedua anaknya.
- Kelainan darah (-) Pasien memiliki kepribadian terbuka dan bekerja
sebagai petani. Pasien sabar dalam menghadapi
penyakitnya dan semangat menjalani
pengobatan.
Masalah dalam ekonomi, sosial dan hukum
disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
KU : CM, sedang Paru :
TD = 70/59  I : Simetris, retraksi (-/-) Kepala :
106/63 P : Stem fremitus simetris Konjunctiva pucat (+/+),
N = 50  87 P : Sonor sklera ikterik (-/-)
regular A : Vesicular +/+, RBK -/-, RBB -/-,
(Post inj Ephedrin 2 wheezing (-/-) Leher :
cc dan loading NaCl JVP 5+2cmH2O
0,9% 500 cc)
Abdomen
RR = 20
I : Flat
T = 36,8 C Jantung :
A : Bising usus (+) normal
SpO2 = 98 % room S1-S2 reguler, bising (-)
P : timpani
air Cardiomegali (-)
P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
VAS : 8-9  2-3
tidak teraba
BB = 55 kg
TB = 160 cm Extremitas: akral hangat (+)
IMT = 22 edema - -
- -
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

LAB 30/07/20 HASIL SATUAN RUJUKAN

Lekosit 3.30 10^3/µL 4.50 - 11.50
Eritrosit 2.48 10^6/µL 4.60 - 6.00
Hemoglobin 7.7 g/dL 13.0 - 18.0
Hematokrit 21.0 % 40.0 - 54.0
MCV 84.6 fL 80.0 - 94.0
MCH 31.0 pg 26.0 - 32.0
MCHC 36.7 g/dL 32.0 - 36.0
Trombosit 194 x10^3/µL 150 - 450
Netrofil % 66.6 % 50.0 - 70.0
Limfosit % 23.0 % 18.0 - 42.0
Monosit % 9.4 % 2.0 - 11.0
Eosinofil % 0.5 % 1.0 - 3.0
Basofil % 0.6 % 0.0 - 2.0
Netrofil # 2.20 10^3/µL 2.30 - 8.60
Limfosit # 0.76 10^3/µL 1.62 - 5.37
Monosit # 0.31 10^3/µL 0.30 - 0.80
Eosinofil # 0.02 10^3/µL 0.00 - 0.20
RONTGEN THORAX (30/07/20)

Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine,

asimetris, inspirasi dan kondisi cukup, hasil :
- Tampak kedua apex pulmo bersih
- Tampak opasitas inhomogen bentuk
infiltrat, batas tak tegas, tepi irreguler di
paracardial dextra
Uraian - Tak tampak pemadatan limfonodi hilus
bilateral
- Tak tampak pelebaran kedua pleural space
- Tampak kedua diafragma licin dan tak
mendatar
- Cor, CTR = 0,54
- Sistema tulang yang tervisualisasi intact
- Infiltrat paracardial dextra
Kesan
- Besar cor normal
RONTGEN THORAX (23/07/20) RSUD Wonosari

- Corakan bronkovaskuler normal

- Mediastinum tak melebar
- Trakea di tengah
- Sinus costofrenicus dextra et sinistra
Uraian lancip
- Diafragma dextra et sinistra licin, tak
mendatar
- CTR > 0,5

- Pulmo normal
Kesan - Cardiomegali ringan
EKG (30/07/20)

• Frekuensi: 72x/ menit

• Irama: Sinus
• Aksis: normo aksis
• Transisi zone: V5-V6
• PR interval : 0,16
• QRS interval: 0,08
• Gel P: normal
• QRS complex: sempit,
• Segmen ST: isoelektrik

• Kesimpulan: Sinus rhytm HR 72x/m,

normoaxis
DIAGNOSIS

1. Syok neurogenik et causa trauma BMP

2. Bisitopenia et causa suspek MDS dd anemia aplastik
 TERAPI PLAN

• Diet TKTP • Cek retikulosit, MDT

• O2 3 lpm NK • Transfusi PRC sd Hb ≥ 10
• IVFD NaCl 0,9% loading 500 cc (EWS) • Lacak BMP
• Inj. Ephedrin 2 cc iv (EWS)
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Paracetamol 500 mg/ 8 jam kp

STASE TERKAIT
• HOM
IDENTIFIKASI TEMUAN BERMAKNA
Tn. W 57 TAHUN
ANAMNESIS PROBLEM AKTIF
Lemas, pusing, mudah Lelah. Riwayat Hb rendah tanpa
perdarahan, Riwayat transfusi (+)
1. Syok neurogenik et causa trauma BMP
2. Bisitopenia et causa suspek MDS dd
PEMERIKSAAN FISIK
KU : CM, sedang anemia aplastik
TD = 70/59  106/63 N = 70  87 reguler
RR = 20 T = 36,8 C
SpO2 = 98 % room air VAS : 7-8  2-3
(Post inj Ephedrin 2 cc dan loading NaCl 0,9% 500 cc)
Kepala : Konjunctiva pucat (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB :
• AL 6.24
• AE 2.76
• Hb 8
• Hmt 23.4
FOLLOW UP BANGSAL
 CARE PLAN

KEBUTUHAN PASIEN DAN

NO MASALAH RENCANA
TUJUAN TERUKUR
1. Bisitopenia et causa suspek Bisitopenia tegak kausa Pemeriksaan Retikulosit dan BMP
MDS dd anemia aplastik

2. Resiko hipoksia jaringan et Resiko hipoksia jaringan et causa Transfusi PRC sd Hb ≥ 10

causa anemia anemia berkurang
 30/07/20 31/07/20 01/08/20 02/08/20

PLAN 30/07/20
- Transfusi PRC

PLAN 1/08/20
- Evaluasi DR post transfusi
- Lacak hasil BMP

LAB 2/8/20 HASIL SATUAN RUJUKAN

Lekosit 2.82 10^3/µL 4.50 - 11.50
Eritrosit 2.71 10^6/µL 4.60 - 6.00
ASSESMEN : Lemas (+) Hemoglobin 8.2 g/dL 13.0 - 18.0
1. Syok neurogenik et
Nyeri berkurang Hematokrit 24.1 % 40.0 - 54.0
causa trauma BMP
2. Bisitopenia et causa MCV 88.9 fL 80.0 - 94.0
suspek MDS dd IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm MCH 30.3 pg 26.0 - 32.0
anemia aplastik MCHC 34.0 g/dL 32.0 - 36.0
Paracetamol 500 mg/ 8j
Trombosit 166 x10^3/µL 150 - 450
Tranfusi PRC 2 kolf Netrofil % 66.9 % 50.0 - 70.0
Limfosit % 16.7 % 18.0 - 42.0
Monosit % 14.2 % 2.0 - 11.0
Eosinofil % 1.8 % 1.0 - 3.0
Basofil % 0.4 % 0.0 - 2.0
Retikulosit 0.16
 BISITOPENIA,
Syok Neurogenik
STASE HOM
Type of Shock

Post BMP
VAS 8-9
KU lemah
TD 70/50
N 50 lemah
Etiology and Pathofisiology

• Extreme pain causes neurogenic
shock by overexciting the
parasympathetic nervous
system.
• This results in a significant
decrease in heart rate
(Bradycardia); which in turn
decreases the pulse and leads
to a dangerous drop in blood
pressure [shock].
Clinical approach anemia

• Hb : 7.7

d
• MCV 84.6
• MCH 31
• Retikulosit
0.16%

d
 Clinical approach leukopenia

• AL 3.3 -> 2.41

• S 66.6 -> 58.9
• L 23-> 23.2
• ANC 2200-> 1420
Bone Marrow Aspiration

• Indikasi • Kontraindikasi
• Diagnosis leukemia • Absolut : hemofilia
akut/kronik • Relatif : trombositopenia
• Kelainan hematologic : berat, DIC, gangguan
MDS, anemia aplastic, perdarahan
sitopenia yang tidak jelas
penyebabnya • Komplikasi
• Diagnosis Fever of • Perdarahan
Unknown Origin • Pneumomediastinum
(pada sternum)

PPK PAPDI, aspirasi sumsum tulang

Bone Marrow Aspiration

Blood Transfusion Guidelines, 2011

SINTESIS STASE
Tn. W, 57 tahun

ANAMNESIS DIAGNOSIS
Rujukan dari RSUD wonosari dengan riw bisitopenia dan
riwayat transfusi berulang. Pasien pro BMP, post BMP • Syok neurogenic ec trauma BMP
pasien sempat syok • Bisitopenia ec suspek MDS dd anemia aplastik

PEMERIKSAAN FISIK
KU lemah, CM
TD 70/59-> 106/63 N 56-> 70, RR 20 SUHU 36.8
Kepala : Conjunctiva pucat (+), sklera ikterik (-), gum
bleeding (-),
Abdomen : hepatomegali (-), splenomegali (-)
Ekstremitas: edema (-) PLAN
- Transfusi PRC sd hb>10
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hb : 7.7 MCV 84.6 - Lacak hasil MDT dan BMP
• AT 194 MCH 31
• AL 3.03
• T Bil : 0.54, D bil 0.20
• Retikulosit 0.6%