Anda di halaman 1dari 27

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN RISIKO JATUH

OLEH:
KELOMPOK 3
EMMA PRATIWI M
PEBRIANTRIS SITORUS
REYNHAD D MANURUNG
SRY NOFITA S HUTAGALUNG
YOHANA OKTAMIA PURBA
Definisi Jatuh
jatuh adalah suatu kejadian yang
mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring/terduduk di lantai atau tempat
yang lebih rendah dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka.
 Faktor risiko jatuh pada lansia
ada 2 macam factor risiko jatuh pada lansia, yaitu:
1. Faktor Intrinsik, dibagi menjadi 3 factor:
a. Faktor host (diri lansia)
b. Faktor aktivitas
c. Faktor obat-obatan
2. Faktor Ekstrinsik

Penyebab Jatuh pada Lansia


1. Kecelakaan
2. Nyeri kepala atau vertigo
3. Sinkop
4. Drop attacks
5. Obat-obatan
Pencegahan
ada 3 usaha pokok untuk pencegahan jatuh, yaitu:
1. Identifikasi faktor risiko
2. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan
3. Mengatur / mengatasi faktor situasional
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
1. Tanggal Pengkajian                : 25 September 2013
2. Identitas Klien                        :
Nama                                       : Tn. S
Umur                                       : 65 tahun
Jenis Kelamin                         :  Laki-laki
Pendidikan                             :  SD
Agama                                    : Islam
Alamat                                    : Mojosongo, Surakarta
Pekerjaan                               : Tukang balon
Dx.Medis                                : Terkilir (Sprain)
Penanggung jawab               : Ny. S
Hubungan dengan klien      : Istri
3.    Riwayat Keperawatan
Riwayat Keluarga
Klien adalah seorang suami dari Ny.Y, dan mempunyai 2 orang anak yang sekarang
sudah menikah dan tinggal jauh di luar kota. Selama 2 tahun ini kedua anaknya belum
datang ke tempat Tn.X karena masih sibuk bekerja. Tn.X mengatakan sangat kangen
dengan cucunya dan ingin dapat berjalan normal lagi sehingga bisa ke tempat cucunya.
Riwayat Pekerjaan
Sumber-sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan didapat dari hasil jualan
balon di sekolah-sekolah dan keliling desa-desa. Selama 10 tahun klien pernah bekerja di
pabrik sebagai buruh namun kemudian di PHK, klien juga pernah bekerja sebagai buruh
di sawah dan perkebunan teh, tukang tambal perabot RT.
Riwayat Lingkungan Hidup (Tipe tempat tinggal)                
Jenis lantai rumah                           :  marmer
Kondisi lantai                                  :  Kering
Penerangan                                      :  Cukup
Tempat tidur                                    :  Aman
Alat dapur                                       :  bersih tertata pada rak-rak bambu
Kamar mandi                                   :  bersih, sempit, agak licin
Kebersihan lingkungan                   :  bersih
Jarak jamban dan sumur gali         :  10 meter
Jumlah orang yang tinggal dalam rumah : 2 orang
Riwayat Rekreasi
Kebiasaan                           : Bertanam sayur
Keanggotaan Organisasi   : Posyandu lansia
Terakhir kali pada tahun 2011, anak tertua mengunjunginya.
Sistem Pendukung
Puskesmas                          :  mojosongo
Jarak dari rumah               :  1 km
Rumah Sakit                       :   RSUD Dr. Oen  Jarak 3 km
DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual                :  Shalat wajib 5 waktu, shalat sunat
Yang Lainnya                     :  Mengaji setiap shalat magrib berakhir
STATUS KESEHATAN
Keluhan utama               : klien mengatakannya kakinya terasa nyeri.
Provocative/Paliative     : terkilir dan jatuh
Quality/Quantity            : panas, ngilu
Region                           : di daerah pergelangan kaki kanan
Severity Scale                : 6 (dari skala 0-10)
Timing                            : 5-10 menit kambuh
Status Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pergelangan kaki kanannya terasa nyeri, kaku digerakkan, bengkak
dan kemerahan. Klien mengatakan hanya diberi obat gosok dan diurut serta tidak
diobatkan ke dokter atau puskesmas.
Status kesehatan dahulu
Klien mengatakan 2 tahun yang lalu mengalami sakit glaukoma menurut dokter yang
memeriksanya di puskesmas dan klien dberi obat tetes serta harus menggunakan obat tetes
mata 2x sehari. Klien mengatakan saat itu sulit memfokuskan penglihatan, kehilangan
penglihatan sebelah dan tidak bisa melihat dalam gelap. Dalam berjalan klien dibantu alat
gerak tongkat dan tampak berjalan pelan-pelan. Sehari-hari klien mencari nafkah dengan
berjualan balon gas. 2 minggu yang lalu klien jatuh karena terpeleset di kamar mandi
sehingga menyebabkan pergelangan kaki kanannya terkilir dan bengkak kemerahan. Dan
tidak diperiksakan ke mantri atau puskesmas terdekat karena alasan biaya.
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan
Klien menyadari dirinya sudah lansia dan sering sakit-sakitan. Klien tergolong orang
yang tidak peduli terhadap kesehatannya, karena jika sakit klien takut untuk berobat. Dan
sampai sekarang klien tidak mengetahui dengan pasti sakit dimatanya tersebut yang ia
tahu hanya penglihatannya berkurang.
Obat-obatan
Obat yang dipakai sehari-hari hanya obat tetes mata jika habis ia ke puskesmas untuk kontrol.
 
Alergi
Klien mengatakan tidak alergi terhadap obat maupun obat tertentu.

Aktivitas Hidup Sehari-Hari (ADL)


Oksigenisasi            : Baik, tanpa alat bantu
Cairan & Elektrolit  : Klien minum ±4-6 gelas/hari, klien suka minum teh
Nutrisi                      : Baik, menu nasi sayur lauk
Eliminasi                  : BAB kadang lancar kadang tidak, BAK dalam sehari 3-5 kali
Aktivitas                  : Terbatas, sejak jatuh kakinya untuk berdiri lama sakit
Istirahat & Tidur      :  Tidur siang kadang, tidur malam dari pukul 21.00-04.00
Personal Hygiene        : Dapat dilakukan secara mandiri
Seksual                        : Sudah tidak memiliki keinginan
Rekreasi                      : Klien tidak pernah rekreasi kecuali berkebun dan nonton tv
Psikologi, Kognitif dan Perseptual
Konsep Diri                 : Baik, positif, klien menyadari dirinya sudah lansia
Emosi                           : stabil
Adaptasi                      : Baik, klien mudah membaur dengan masyarakat sekitarnya
Mekanisme pertahanan diri : Baik
Tingkat kesadaran       : Composmentis
Demensia                     : Tidak
Orientasi                      : Normal
Bicara                          : Normal
Bahasa yang digunakan       : jawa
Kemampuan membaca        : Bisa
Vertigo                        : Tidak
Keadaan umum            :    Baik
Tanda-tanda vital        :    TD : 130/70 mmHg                  N : 70 x/m
RR : 20x/m                               T : 36,3oC
TB : 160 cm                             BB : 60 Kg
C.  Pengkajian Per Sistem
Pernafasan (B1: Breathing) :
Bentuk Dada                      : Simetris
Sekresi Dan Batuk              : Tidak Ada
Pola Nafas                          : RR : 20 X/M Dan Teratur
Bunyi Nafas                       : Vesikuler Di Semua Lapang Paru
Cardiovascular (B2: Bleeding)
Nadi                        : 70 X/M Dan Reguler     
Bunyi Jantung         : Normal
Letak Jantung          : IC Teraba Pada ICS Ke 5 1 Jari Medial Dari Garis Midclavicula
Pembesaran Jantung : Tidak
Nyeri Dada                           : Tidak
Edema                      : Tidak
Clubbing Finger        : Tidak
Persarafan (B3: Brain)
Tingkat Kesadaran             : Composmentis GCS 14
Refleks                               : Normal
Koordinasi Gerak               : Ya
Penginderaan (Persepsi Sensori)
1)   Mata (Penglihatan)
A.       Bentuk                                    :    Normal, Simetris
B.      Visus Dan Lapang Pandang      :  Normal
C.       Pupil                                        :    Isokor
D.      Gerak Bola Mata                      :    Normal
E.       Medan Penglihatan                 :    Menyempit
F.       Buta Warna                               :    Tidak
2)   Hidung (Penciuman)
A.       Bentuk                                    :    Normal, Simetris
B.      Gangguan Penciuman              :    Tidak
3)   Telinga (Pendengaran)
A.       Aurikel                                    :    Normal
B.      Membran Tympani                   :    Keruh
C.       Otorrhae                                  :    Tidak
D.      Gangguan Pendengaran          :    Ya
E.       Tinitus                                     :    Ya
4)   Peraba                                       :    Normal, Kering, Capillary Refiill > 2 Detik
5)   Perasa                                       :    Normal
Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Masalah Kandung Kemih                     :    Sering
Produksi Urine                                     :    250 Ml/Hari
Frekuensi                                             :    4-6 X/Hari
Warna                                                  :    Kuning Jernih
Bau                                                      :    Amoniak
Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
1)   Mulut Dan Tenggorokan
a.    Mulut                                      :    Selaput Lendir Mulut Lembab
b.    Lidah                                       :    Hiperemik
c.    Kebersihan Rongga Mulut      :    Tidak Berbau
d.   Tenggorokan                           :    Sakit Menelan
e.    Abdomen                                :    Kenyal
f.     Pembesaran Hepar                  :    Tidak
2)   Masalah Usus Besar Dan Rectum/Anus : BAB1 X/Hari, Lembek, Kuning, Darah (-)
Otot, Tulang, Dan Integumen (B6: Bone)
1)   Otot Dan Tulang
a.    Kemampuan Pergerakan Sendi Lengan Dan Tungkai (ROM) : Terbatas Eks.
Bawah
b.    Kemampuan Kekuatan Otot : Terbatas, Ada Sprain Kaki Kanan
2)   Integumen
a.    Warna Kulit                                   :    Hiperpigmentasi
b.    Akral                                             :    Hangat
c.    Turgor                                           :    Tidak Elastik
d.   Tulang Belakang                            :    Agak Kiposis
 Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya: klien menyadari dirinya sudah lansia dan
akan rentan terhadap sakit. 
C.      ANALISA DATA
No Symtoms Problem Etiologi

1 DS : klien mengatakan 2 minggu yang lalu jatuh terpeleset di kamar mandi Resti jatuh ulang penurunan sensori : penglihatan
dan pergelangan kaki kanannya terkilir serta terasa nyeri.
DO : pergelangan kaki kanan kien tampak bengkak, kemerahan, menahan
sakit saat bergerak.

2 DS : klien mengatakan nyeri pada kakinya sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri agen injury fisik : spasme otot
Provocative/Paliative : terkilir dan jatuh dan sendi
Quality/Quantity : panas
Region : daerah pergelangan kaki kanan
Severity Scale : 6
Timing : 5-10 menit kambuh
DO : kaki klien tampak bengkak, kemerahan, menahan nyeri saat begerak.

3 DS : klien mengatakan aktivitasnya tertunda dan terganggu karena setiap Gangguan mobilisasi fisik penurunan kekuatan sendi
bergerak kakinya terasa sakit, namun klien berusaha mandiri dalam
melakukan aktivitasnya. Selama 2 minggu ini klien hanya berjualan di
sekitar rumahnya dengan berjalan pelan-pelan.
DO : -
D.      DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Resiko tinggi jatuh ulang berhubungan dengan penurunan sensori (penglihatan).
2.      Nyeri berhubungan dengan spasme/tertariknya sendi dan otot.
3.      Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan sendi dan
otot.
E. Intervensi Keperawatan
1. Dx 1 : Resiko tinggi jatuh ulang berhubungan dengan penurunan sensori (penglihatan).
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan gerontik dalam waktu 1 minggu diharapkan resiko
jatuh berulang tidak terjadi dengan kriteria hasil : klien mampu mengidentifikasi bahaya
lingkungannya, tindakan untuk mencegah bahaya seperti berjalan hati-hati, memakai alat
bantu jalan dan penglihatan, penerangan yang cukup.
Intervensi:
Observasi faktor-faktor penyebab jatuh klien.
Latih untuk menggunakan alat bantu secara benar dan sesuai kegunaan alatnya.
Penkes tentang resiko jatuh ulang berkaitan faktor-faktor resiko jatuh, penyebab jatuh,
modifikasi rungan untuk mencegah jatuh, komplikasi jatuh, cara menanggani dan mencegah
cidera/jatuh seperti (menggunakan pencahayaan yang baik, memasang penghalang tempat
tidur, menempatkan benda berbahaya ditempat yang aman).
Kolaborasi dengan dokter untuk penatalaksanaan glaukoma dan gangguan penglihatannya,
serta kader kesehatan desa untuk pemantauan secara berkala keadaan klien.
2. Dx 2 : Nyeri berhubungan dengan spasme/tertariknya sendi dan otot.
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan gerontik dalam waktu 1 minggu diharapkan nyeri
berkurang dan hilang dengan kriteria hasil : klien menyatakan nyeri berkurang, klien tampak
rileks, mampu berpartisipasi aktif dalam aktivitas, TTV dbn (tidak ada peningkatan nadi, TD
dan RR).
Intervensi:
Kaji ulang lokasi, intensitas dan skala nyeri.
Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring.
Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas secara
mandiri.
Latihan klien melakukan rentang gerak pasif/aktif.
Ajarkan tehnik manajemen stress seperti relasksasi, latihan nafas dalam, imajinasi visualisasi,
sentuhan.
Observasi tanda-tanda vital.
Kolaborasi dalam pemberian analgetik
3. Dx 3 :  Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan sendi dan
otot.
Tujuan dan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan gerontik dalam waktu 1 minggu diharapkan ggu.
mobilisasi fisik berkurang dengan kriteria hasil : terdapat peningkatkan mobilitas fisik,
klien mampu mempertahankan posisi fungsionalnya dan terdapat peningkatan
kekuatan/fungsi yang sakit serta mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri.
Intervensi:
Anjurkan klien mempertahankan tirah baringnya sampai kondisi kaki mungkin.
Tinggikan ekstermitas yang sakit
Bantu dalam latihan rentang gerak pada ekstrimitas yang sakit dan tidak sakit.
Berikan dorongan pada pasien untuk melakukan ADL dalam lingkup keterbatasan dan
beri bantuan sesuai kebutuhan.
F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
1. Dx 1 : Resiko tinggi jatuh ulang berhubungan dengan penurunan sensori (penglihatan).
* Implementasi :
a. Mengobservasi faktor penyebab jatuh klien
b. Memberi penkes tentang risiko jatuh ulang berkaitan factor-factor risiko jatuh
* Evaluasi
a. DO : dari hasil observasi didapat ada bebrapa faktor yang menyebabkan klien jatuh
dan beresiko jatuh lagi diantaranya lantai kamar mandi yang licin, penurunan fungsi
penglihatan, penerangan yang kurang/cukup.
b. DS : klien menyadari dirinya sudah lansia dan rentan terhadap sakit sehingga akan
berusaha hati-hati dalam mencegah agar tidak jatuh.
2. Dx 2 : Nyeri berhubungan dengan spasme/tertariknya sendi dan otot.
* Implementasi :
a. Mengobservasi ulang lokasi, intensitas dan skala nyeri.
b. Mengajari tehnik manajemen stress latihan nafas dalam.
c. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
* Evaluasi :
a. DO : nyeri terjadi pada pergelangan kaki kanan, skala 4.
b. DS : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang obat dan latihan relaksasi.

3. Dx 3 : Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan sendi dan


otot.
* Implementasi :
a. Mengobservasi tanda-tanda vital.
b. Menganjurkan klien mempertahankan tirah baringnya sampai kondisi kaki
memungkinkan.
c. Melatih klien dalam melakukn latihan rentang gerak aktif dan pasif pada
ekstermitas yang sakit dan tidak sakit.
d. Memberikan dorongan pada pasien untuk melakukan adl dalam lingkup
keterbatasan dan beri bantuan sesuai kebutuhan.

* Evaluasi :
a. DO : TD = 130/90 mmHg, RR = 24 x/menit, N = 88 x/menit, S = 37 0 C. 
b. DO : Klien tampak mampu melakukan latihan rentang gerak dan ROM aktif 180 0
derajat kecuali pada bagian pergelangan kakinya terutam untuk fleksi ekstensi masih kaku
dan klien mengatakan sakit.
c. DS : klien mengatakan akan selalu berusaha melakukan aktivitasnya secara mandiri
dan tidak ingin merepotkan orang lain agar bisa bekerja lagi.