ANALISIS

KUANTITATIF drm
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik, laboratorium diagnosa segala pelayanan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik rawat inap, rawat
jalan maupun peayanan gawat darurat. (Depkes RI, 1997)

Adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (Permenkes 269/2008)
PENANGGUNGJAWAB MELENGKAPI
RM
Menurut UU RI No. 36 tahun 2014
1. Tenaga Medis.
2. Tenaga Psikologi klinis
3. Tenaga Keperawatan,
4. Tenaga Kebidanan
5. Tenaga Kefarmasian.
6. Tenaga Kesehatan Masyarakat.
7. Tenaga Kesehatan Lingkungan.
8. Tenaga Gizi.
9. Tenaga Keterapian Fisik.
10. Tenaga Keteknisian Medis.
11. Tenaga Teknik Biomedika.
12. Tenaga Kesehatan Tradisional.
13. Tenaga Kesehatan lainnya.
DASAR HUKUM
1. UU No. 29 Th 2004 :
 Pasal 46 : Tenaga medis wajib melakukan pencatatan segala sesuatu
yg berkaitan dg pasien di dalam rekam medis
 Pasal 47 : Rekam Medis wajib dijaga dipelihara dan di simpan
sekurang-kurangnya 5 tahun sejak kunjungan terakhir

2. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis/Medical

Record
DASAR HUKUM
3. UU No.36 tahun 2014 Pasal 58 ayat 1
Tenaga Kesehatan dalam menjalankan praktik wajib
a. memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan Standar Profesi,
Standar Pelayanan Profesi,
b. Standar Prosedur Operasional, dan etika profesi serta kebutuhan
kesehatan Penerima Pelayanan Kesehatan;
c. memperoleh persetujuan dari Penerima Pelayanan Kesehatan atau
keluarganya atas tindakan yang akan diberikan.
d. menjaga kerahasiaan kesehatan Penerima Pelayanan Kesehatan;
e. membuat dan menyimpan catatan dan/atau dokumen tentang
pemeriksaan, asuhan, dan tindakan yang dilakukan.
f. merujuk Penerima Pelayanan Kes
REKAM MEDIS YG BAIK
MENGANDUNG INFORMASI YG CUKUP TENTANG

a. Identitas pasien
b. Diagnosis dan terapi serta alasan
penetapannya.
c. Rekaman semua hasil pemeriksaan dan
tindakan pelayanan yg diberikan kepada pasien
dengan benar.
d. Autentikasi
 Pengkajian terhadap suatu
peristiwa (tindakan, hasil/
pemikiran) untuk mengetahui
keadaan yang sebenarnya
1.Analisis Kualitatif
2.Analisis Kuantitatif
3.Analisis statistik
Rekam Medis :
- Dokumen yang permanen
- Aspek Rekam Medis

Oleh karena itu RM harus mempunyai informasi yang

lengkap dan akurat :
- Identitas pasien
- Alasan penetapan diagnosa dan terapi
- Rekaman semua hasil pemeriksaan dan
tindakan pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Mengingat bahwa
a. Pendokumentasian dilakukan oleh
banyak pemberi layanan kesehatan

b. RM mrpk aktifitas sekunder

mengiringi jalannya pelayanan
pasien
Tujuan Analisis
Selain dapat sebagai alat komunikasi informasi
asuhan pasien
Juga memenuhi persyaratan sebagai
barang bukti legal berkaitan dgn :
- Penanganan sakit dan pengobatan pasien
- Rincian penagihan biaya
- Evaluasi para ahli
- Melengkapi data klinis pasien
- Kebutuhan bidang administrasi
- Riset/penelitian
- Pendidikan
RETROSPECTIVE ANALYSIS :
Analisis RM yang dilakukan sesudah pasien keluar dari
RS
• Keuntungan : Dpt dianalisis scr k’seluruhan
• Kelemahannya : M’perlmbt proses kelengkapan

CONCURRENT ANALYSIS:
Analysis pd saat pasien masih dirawat.
• Dilaksanakan di Nurse Station untuk
mengidentifikasi kekurangan/ ketidaksesuaian/salah
interpretasi secara cepat.
 Telaah/review bagian-bagian tertentu dari
isian berkas rekam medis
dengan maksud menemukan
kekurangan-kekurangan khusus yang
berkaitan dgn pendokumentasian RM

Dilakukan oleh Tenaga Perekam Medis yang “tahu” tentang

Rekam Medis
TENAGA PEREKAM MEDIS YANG “TAHU” = adalah tenaga perekam medis
yang dapat mengenal, menemukan bagian-bagian yg kurang
atau belum lengkap atau belum tepat mengisinya.

Contoh :
• Jenis jenis formulir rekam medis
• Siapa yang berhak dan harus mengisi
• Siapa yang harus melegalisasi penulisan
• Formulir apa saja yang harus disertakan
• Ada/tidak ada kekurangan lbr progress note
• Apa perlu ada lap. hsl Pem PA, sudah ada/blm
• Apakah resume sudah dibuat
• Apakah diagnosis sudah ditulis
• Apakah penulisannya sesuai ICD-10?
• Apa perlu informed concent? apakah penandatangan informed concent
sudah benar dan lengkap?
• Menentukan bila ada kekurangan agar dapat segera
dikoreksi pada saat pasien masih dirawat, dan item
kekurangan belum terlupakan untuk menjamin
efektifitas kegunaan isi RM di kemudian hari.
• Yg dimaksud dg koreksi = perbaikan sesuai dg
keadaan yg terjadi
 PERSIAPAN SEBELUM ANALISIS
• Tentukan bagian lembaran RM yang akan dianalisis
(seluruhnya, atau bagian-bagian tertentu saja)
• Jadwal analisis : per hari, per minggu, per bulan
• Tentukan Rekam medis yang akan dianalisis (bedah,
Obsgin, Anak atau semua RM)
• Siapkan tenaga yang akan melakukan analisis
• Siapkan peraturan/SOP/juknis/standar
akreditasi/Peraturan staf medis sebagai acuan analisis
 Hasil Yang Diharapkan
• Menemukan kekurangan
 Provider menentukan
perbaikan segera
 Staf medis mengatur jadwal
pelaksanaan perbaikan
 KOMPONEN
ANALISIS KUANTITATIF
1. Identifikasi pasien yang benar pada setiap lembaran
rekam medis.
2. Adanya laporan-laporan yang penting.
3. Ada autentikasi
4. Terciptanya pendokumentasian yang baik dan benar
1. Telaah Identifikasi
a. Dilaksanakan pada saat pasien dirawat ataupun
retrospektif
b. Cara: mengecek halaman per halaman apakah
kolom yg disediakan untuk penulisan nama dan
nomor RM sudah diisi dengan benar.
c. Penulisan nama sesuai sistem penamaan yg sdh
dibakukan/ditentukan oleh manajemen RS
(penulisan gelar dsb)
2. Telaah laporan penting/yg
diperlukan
Pengecekan meliputi :
– Ada atau tidaknya laporan
– Situasi yg mengharuskan laporan yang dimaksud
ada.
Yang perlu diperhatikan :
– apabila laporannya tidak ada karena tidak dibuat,
padahal laporan itu perlu ada, tidak mungkin
ditambahkan/disusulkan
– Contoh : Progres note, yg harus dibuat pada saat
dokter memeriksa.
3. Telaah autentikasi
 Analisis kualitatif memastikasn bahwa semua
masukan adalah legal (sah) yang ditandai
dengan adanya tandatangan yg berwenang
 Nama disertai gelar keprofesiannya
 Legalisasi tidak boleh diwakili, kecuali
keadaan mendesak.
4. Telaah praktek/pelaksanaan
Pendokumentasian

Telaah dijalankan untuk memastikan :

– pemasukan data harus sesuai dengan aturan yg
ditentukan
– perbaikan adalah aspek penting pada suatu
praktek pendokumentasian
– Perbaikan, sesuai peraturan harus disertai
paraf dan penjelasan terperinci
 CEK LIST ANALISA KUANTITATIF
Kasus :………………………………
    No.RM: No.RM: No.RM: No.RM: No.RM:
Rekapitulasi %
No KOMPONEN ANALISA Ada Ada Ada Ada Ada
    L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk L TL Tdk Ada Tdk
A. IDENTIFIKASI
 1 .Nomor RM                                
 2 Nama                                  
 3 Jenis Kelamin                                  
 4 Tgl.lahir                                  
 5 Umur                                  
 6 Alamat                                  
 7 Pendidikan                                  
 8 Agama                                  
  Jumlah                                  
B. LAPORAN YANG PENTING
1  Diagnosa sementara                                  
 2 Diagnosa Utama                                  
 3 Keadaan keluar                                  
 4 Tgl.masuk                                  
 5 Tgl.keluar                                  
 6 Jenis operasi                                  
 7 Laporan operasi                                  
 8 Laporan Anestesi                                  
 9 Informed Concent                                  
  Jumlah                                  
C. AUTENTIKASI ( Tanda tangan dan nama terang )
1  Ringkasan masuk dan keluar                                  
 2 Resume                                  
 3 Perintah dokter                                  
 4 Asuhan/catatan keperawatan                                  
 5 Informed Concent                                  
 6 Laporan Anestesi                                  
 7 Laporan operasi                                  
  Jumlah                                  
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
No KOMPONEN ANALISA Ada Ada Ada Ada Ada Rekapitulasi %
    B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB Tdk B TB
1  Identifikasi                                  
 2 Diagnosis                                  
 3 Pembetulan kesalahan                                  
  Jumlah                                  
Trima
Kasih