BLANKO KUNJUNGAN KEPADA PENDUDUK

Blanko Kunjungan ini berguna bagi anda karena akan dipergunakan apabila ada yang mencari lokasi rumah anda, atau pada saat
KEPOLISIAN DAERAH : JAWA TENGAH darurat misalnya terjadi kasus kriminal/kecelakaan lalu lintas yang menimpa keluarga/kerabat anda dan perlu menghubungi anda.
POLRES : MAGELANG Data yang tertera pada blanko ini tidak akan diberikan kepada pihak lain selain petugas Kepolisian tanpa alasan yang semestinya.
POLSEK : NGLUWAR. Blanko yang sudah diisi akan disimpan di kepolisian.

Nama (L–P) Tempat & Tanggal Lahir

Suku / Warga Ngr No Telp / HP

Kepala Alamat rumah RT : RW : Kelurahan / Desa BLIGO Kecamatan : NGLUWAR

Keluarga
Pekerjaan

Alamat No. Telp

Tempat Kerja Tempat Kerja

Nama Hubungan Keluarga Tempat & Tanggal Lahir Tempat Kerja / Sekolah dll
Anggota ( L - P )
Keluarga ( L - P )
dan ( L - P )
Penghuni ( L - P )
Rumah ( L - P )
lainnya ( L - P )
( L - P )

Pihak yang dihubungi dalam Nama Alamat

Keadaan darurat
Hubungan No. Telp

Catatan :

Catatan Tanggal Nama Tanda Tangan

Pelaksanaan Yang menerima
Kunjungan
Pelaksana

Ngluwar, - JANUARI - 20019

BHABINKAMTIBMAS YG BERKUNJUNG

IBNU KARYONO

APTU NRP 74100739

 BLANKO KUNJUNGAN KE TEMPAT USAHA / KANTOR

Blanko Kunjungan ini berguna bagi tempat usaha anda karena akan dipergunakan apabila ada yang mencari lokasi tempat usaha / kantor
KEPOLISIAN DAERAH : JAWA TENGAH anda, atau pada saat darurat misalnya terjadi kasus kriminal/kecelakaan lalu lintas yang menimpa karyawan / pegawai / tempat usaha /
POLRES : MAGELANG kantor anda dan perlu menghubungi penanggung jawab tempat usaha / kantor tsb. Data yang tertera pada blanko ini tidak akan diberikan
POLSEK : NGLUWAR kepada pihak lain selain petugas Kepolisian tanpa alasan yang semestinya. Blanko yang sudah diisi akan disimpan di kepolisian.

Nama Tempat Usaha / Kantor Jenis Usaha / Jam Kerja /

Bidang Operasional
Nama Lengkap No. Telp.
Nama ( L– Tempat & Tanggal Lahir
Penanggung Jawab Usaha / Kantor P)
Alamat No. HP.
Nama ( L– Tempat & Tanggal Lahir
Penanggung Jawab Keamanan P)
Alamat No. HP.
Cara untuk menghubungi dalam
keadaan darurat
Jumlah Karyawan / Pegawai dll Jumlah orang * termasuk WNA orang Asrama ADA - TIDAK ADA
Data Karyawan / Pegawai Nama Tempat & Tanggal Lahir Jabatan / Bagian No. Telp / HP
* untuk tempat usaha / kantor yang
berskala besar cukup diisi (L - P)
data manager / kepala bagian (L - P)
(L - P)
(L - P)
(L - P)
Catatan :

Catatan Tanggal Nama Tanda Tangan

Pelaksanaan Yang menerima
Kunjungan -08-2020

Pelaksana BRIPKA AZIS RIFA’I