MORNING REPORT

KOAS JAGA 19 DESEMBER 2019

Pavitra Loganathan (1902611029)
Jessica Juwono (1702612207)
Alvi Laili Zahra (1702612148)
IDENTITAS PASIEN

• Nama : KHO
• Tanggal Lahir : 1 Agustus 2015
• Umur : 4 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Madura
• Agama : Islam
• Kewarganegaraan : Indonesia
• Tanggal MRS: 19 Desember 2019
• No. RM : 70-96-28
 HeteroAnamnesis
(Ibu pasien)
KELUHAN UTAMA
“Sesak”
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien perempuan diantar oleh keluarga datang ke UGD RSUD Wangaya dikeluhkan
sesak sejak 5 hari SMRS (Sabtu 14/12/19). Sesak dikatakan berupa napas cepat,
dikatakan tidak membaik dengan perubahan posisi. Pada saat tarik napas tampak
cekungan pada dinding dada dan terdengar suara “ngik ngik” saat bernapas. Napas
cuping hidung dan kebiruan pada ujung jari dan bibir disangkal. Keluhan sesak
dikatakan hilang timbul, sesak terumata timbul saat batuk.
• Batuk sejak 7 bulan SMRS yang kembali timbul 7 hari SMRS (Kamis 12/12/19). Batuk
dikatakan berdahak, namun dahak sulit dikeluarkan. Dahak bercampur darah disangkal.
Batuk muncul hilang timbul, terutama timbul saat malam hari hingga pasien sulit tidur.
Batuk dikatakan tidak membaik dengan pemberian obat batuk yang didapat dari
puskesmas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Demam sejak 5 hari SMRS (Kamis 12/12/19). Demam dikatakan sumer-sumer namun
tidak pernah diukur. Demam dikatakan lebih tinggi saat malam hari, dan membaik ketika
pagi hari.
• Nafsu makan dikatakan berkurang sejak 7 bulan SMRS. Pasien susah makan dan
dikeluhkan berat badan pasien tidak pernah naik sejak 1 tahun yang lalu. BAK dan BAB
dikatakan normal dikatakan normal. Keluhan mual muntah disangkal.
 RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien sempat berobat ke puskesmas. Pasien diberikan beberapa obat,

namun pasien lupa nama obatnya. Keluhan dikatakan tidak membaik dengan
pemberian obat tersebut.

Tgl 16/12/2019 pukul pasien datang ke Poliklinik Anak RSUD Wangaya

didiagnosis dengan asma bronkiale. Kemudian pasien dikatakan tetap
mengeluh sesak sehingga dibawa kembali kontrol.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien sering terlihat sesak dan batuk sejak 7 bulan yang lalu yang
dikatakan hilang timbul.
• Riwayat alergi terhadap makanan maupun obat disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Keluhan serupa dalam keluarga disangkal.

• Ibu pasien dikatakan memiliki keluhan sesak saat kecil.
• Riwayat penyakit sistemik seperti jantung dan alergi pada keluarga disangkal.

RIWAYAT PRIBADI, SOSIAL, LINGKUNGAN

Pasien merupakan anak tiga, tinggal dan diasuh oleh kedua orangtuanya.
Ventilasi rumah dikatakan baik, lingkungan rumah dikatakan bersih. Ayah
pasien dikatakan merokok.
 RIWAYAT IMUNISASI PASIEN

• BCG 1x, Polio 4x, Hepatitis B 4x, DPT 3x

RIWAYAT PERSALINAN

• Pasien lahir secara spontan ditolong oleh bidan, dengan berat badan ketika
lahir dikatakan 3100 gram, panjang badan 50 cm dengan lingkar kepala
31cm. Pasien dikatakan segera menangis pada saat lahir. Kelainan bawaan
disangkal.
 RIWAYAT NUTRISI

• ASI : -
• Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand

RIWAYAT PERKEMBANGAN
• Menegakkan kepala : 3 bulan
• Membalik badan : 4 bulan
• Duduk : Belum
• Merangkak : Belum
• Berdiri : Belum
• Berjalan : Belum
• Bicara Papa dan mama : Belum
STATUS ANTROPOMETRI

• Usia : 5 bulan 5 hari

• Berat badan sekarang : 6,8 kg
• Tinggi badan sekarang: 68 cm
• Berat badan lahir : 3100 gr
• Panjang badan lahir : 50 cm
• Lingkar kepala/lengan atas : 44cm/13 cm
• BB/U (WHO): (-2) – (0) SD (normal)
• TB/U (WHO) : 2 - 0 SD (normal)
• BB/TB (WHO) : -2 SD (gizi baik)
• BB Ideal : 7,5 kg
• Status Gizi Waterlow : 90% (Gizi Baik)
PEMERIKSAAN FISIS

Status Present
• Keadaan umum: tampak sakit ringan
• Tekanan darah : 90/60 mmHg
• Nadi : 130 x/menit, regular, normal
• Respirasi : 68x/menit, regular, tipe thorakoabdominal
• Suhu aksilla : 38,5oC
• SpO2 : 88% udara ruangan
• Skala nyeri :0
PEMERIKSAAN FISIS

KEPALA : normosefali (LK= 44 cm)

MATA : konjungtiva pucat(-), sklera ikterik (-), reflek pupil (+/+),
pupil bulat isokor, mata cowong (+) minimal.
THT
• Telinga : serumen -/-, hiperemis -/-
• Hidung : sekret +/+, nafas cuping hidung (-)
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-), Tonsil T1/T1
MULUT : Sianosis (-), mukosa mulut kering (+)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
PEMERIKSAAN FISIS

THORAX: simetris, retraksi (-)

Cor :
Inspeksi : precordial bulging (-), iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, LV lift (-), RV heave (-), thrill (-)
Auskultasi : S1 & S2 normal reguler, murmur (-)
Pulmo:
Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-)
Palpasi : gerakan dada simetris
Auskultasi : suara nafas bronkovesikular (+/+), rhonki (+/+), wheezing
(+/+)
PEMERIKSAAN FISIS

ABDOMEN
• Inspeksi : Distensi (-)
• Auskultasi : Peristaltik (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan(-), turgor kulit kembali cepat (2 detik), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, massa(-)
• Perkusi : timpani

GENITALIA EKSTERNA : Laki-laki

EXTREMITAS : akral hangat (+/+), Capillary Refill Time < 2 detik.
KULIT : Sianosis(-), kuning(-)
DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkopneumonia
2. Bronkiolitis
ASSESSMENT

Bronkopneumonia + Dehidrasi ringan-sedang et causa

low intake
TATALAKSANA

• Rawat
  inap di Kaswari
• 02 nasal kanul 1 lpm
• Kebutuhan cairan 680 mL/hari ~ mampu minum 140 ml/hari ~ IVFD RL 8 tpm
makro
• Paracetamol 15mg/kgBB/kali ~ ¾ cth setiap 8 jam (bila suhu 38oC)
• Ceftriaxone 25mg/kg/kali ~ 170mg setiap 12 jam
• Nebulisasi salbutamol 0.1mg/kgBB/kali dilarutkan dalam NaCl 0.9% hingga 4 ml
setiap 8 jam
• Dexametasone 0.1mg/kgBB/kali ~ 1mg setiap 8 jam
• Planning: Pemeriksaan gram dan kultur sputum