Anda di halaman 1dari 12

RCA

www.badanmutu.or.id
Root Cause Analysis

Kategori merah atau kuning

2
Langkah-Langkah / SOP RCA
1. Bentuk tim RCA untuk suatu
kejadian
2. Pelajari kejadian
3. Analisis sebab,
4. Menyusun rencana tindakan, dan
5. Melaporkan proses analisis dan
temuan.
3
Langkah Mempelajari kejadian
a. Menentukan masalah,
b. Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
c. Melakukan wawancara,
d. Meneliti lingkungan kejadian,
e. Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
f. Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
g. Mengenali kejadian-kejadian yang
mengawali (trigger)
4
h. Melakukan analisis dengan
menggunakan pohon
masalah/diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang
menyebabkan timbul kejadian,
i. Lanjutkan sehingga dapat dikenali
sistem yang melatar belakangi timbulnya
kejadian atau sampai tidak beralasan lagi
untuk melanjutkan
5
j. Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
1. Faktor manusia: kelalaian, incompetence,
sistem pengelolaan sumber daya manusia
termasuk reward system
2. Sistem breakdown (mati), system failure
(gagal), system incapability (tidak kapabel)
3. Sistem pengendalian
4. Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan
manajemen sumber daya

k. Rumuskan pernyataan akar masalah


Root Cause
Masalah

Root cause

7
Cara menyusun rencana perbaikan
1. Menetapkan langkah untuk mengatasi akar
penyebab yang teridentifikasi, dan dapat
diterima oleh unit yang terkait dengan
kejadian.
2. Rencana perbaikan disusun untuk tiap akar
penyebab dan pengukuran untuk menilai
efektifitas tindakan.
3. Dapatkan persetujuan dari pimpinan
organisasi
8
Langkah Mencatat dan laporkan
1.Catat proses dan alat yang
digunakan
2.Biaya yang dibutuhkan
3.Ringkasan kejadian
4.Proses investigasi dan analisis
5.Temuan
9
Cara Memahami penyebab kejadian
1. Kegagalan aktif: pelanggaran yang
sengaja dilakukan oleh seseorang
2. Kondisi laten: breakdown dari proses
atau sistem:
a. Kurangnya pendidikan
b. Gagal mengikuti prosedur
c. Alat yang rusak
d. Disain yang tidak tepat, dsb
10
Jika tidak ada kejadian,
tetapi kita akan
memperbaiki suatu sistem
agar minimal risiko, maka
lakukan FMEA

11
Praktik Membuat Laporan RCA

..\..\6. 2017\5. PMKP\dokumen telus


ur PMKP\Template dokumen telusur
PMKP\7. Template_Manajemen Risik
o_ RCA.docx