Presentasi Kasus Hipertiroid

IDENTITAS
• Nama : Nn. R
• Umur : 32 Tahun
• Pekerjaan : Karyawan
• Agama : Islam
• Alamat : Jakarta Timur
• Ke poliklinik RS : 29 Juli 2020
ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
• Dada berdebar sejak 1 minggu
• Keluhan Tambahan :
• Nyeri dada, sesak nafas, banyak berkeringat
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• 3 bulan yang lalu pasien menderita keluhan dada berdebar. Berdebar dirasakan setiap
saat tanpa dipengaruhi aktivitas.
• Terdapat nyeri dada sebelah kiri, nyeri terasa seperti tertusuk benda tumpul serta tidak
menjalar.
• Dada berdebar dan nyeri tidak berkurang saat istirahat.
• Pasien juga mengeluhkan sesak nafas. Sesak diperparah setelah pasien melakukan
aktivitas.
• Selain itu, pasien mengeluh keringat selalu keluar dari badannya walau tidak melakukan
aktivitas apapun dan berada pada tempat yang dingin.
• Tangan terasa tremor.
• Pasien mengeluhkan pusing dan badan terasa lemas.
• Mual (-) dan muntah (-) tidak ada. Sakit kepala (-) tidak ada.
• Pandangan tidak ganda (-). Mata tampak normal tidak ada keluhan kering ataupun lebih
menonjol
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Ibu pasien juga menderita penyakit seperti ini
• Sejauh ini, pasien pernah dirawat di Rumah Sakit dengan
keluhan demam tifoid dan usus buntu.
• Pasien mengaku memiliki riwayat hipotensi.
• Diabetes mellitus disangkal.
• Pasien mengaku jarang berolah raga.
• Merokok dan minum- minuman beralkohol disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK STATUS
GENERALIS
• Keadaan Umum : sedang
• Kesadaran : composmentis
• Tekanan Darah : 110/70
• Nadi : 134 kali permenit regular
• Suhu : 36,5°C
• Pernapasan : 20 kali permenit reguler
• Gizi: BB : 55 kg, TB : 165 cm dan IMT : 20,20
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit:
• Warna : sawo matang
• Pucat : tidak ada
• Jaringan parut : tidak ada
• Turgor : baik
Kepala:
• Bentuk : normocephal
• Posisi : simetris
• Muka : normal tanpa jejas
Mata:
• Palpebra : edema (-)
• Konjungtiva: tidak anemis
• Sklera : tidak ikterik
• Lensa: tidak ada eksudat
• Eksoftalmus : ada
• Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung kanan dan kiri
positif
PEMERIKSAAN FISIK
Telinga:
• fungsi pendengaran kesan baik
• telinga luar: bentuk normal, tidak
hiperemis, tidak ada nyeri tekan
processus mastoid deus dan tragus,
procesus mastoideus tidak krepitasi,
meatus acusticus externus terdapat
sedikit serumen
Hidung:
• Hidung: napas cuping hidung tidak ada
• Sinus: nyeri tekan tidak ada
• Paranasal: sekret tidak ada
Kulit:
• Bau pernapasan : tidak ada
• Tonsil : ukuran T1-T1 tidak hiperemis
• Lidah : bersih, tidak deviasi
• Uvula : ditengah tidak deviasi
Kepala:
• JVP : 5-2 cm H2O
• Trakea : ditengah tidak deviasi
• Kelenjar tiroid : membesar difus dan ikut
bergerak ketika menelan, bruit (+)
• Kelenjar limphonodi: tidak ada pembesaran dan
nyeri tekan pada regio submental, subparietal,
submandibula, colli, dan supraclavicula
PEMERIKSAAN FISIK
Paru: Jantung:
• Inspeksi:
•Inspeksi: • Bentuk dada normal, perbandingan
• Bentuk dada normal, perbandingan anteroposterior dan tranversal adalah 1 : 2,
anteroposterior dan tranversal adalah 1 : 2, tidak pulsasi iktus cordis terlihat di sela iga ke 5
ada retrasi sela iga, pergerakan dinding dada
statis dan dinamis simetris kanan dan kiri LMCS
• Palpasi:
•Palpasi: • Pulsasi iktus cordis teraba kuat di sela iga
• Fremitus taktil dada positif kanan dan kiri
ke 5 LMCS
• Fremitus vokal dada positif kanan dan kiri
• Perkusi:
•Perkusi: • Batas jantung kanan: ICS 5 LSD
• Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru
• Batas jantung kiri: ICS5, 1 jari medial LMCS
•Auskultasi: • Batas atas jantung: ICS 4 LPSS
• Suara napas vesikuler
• Suara napas tambahan ekspirasi memanjang, • Auskultasi:
wheezing di akhir ekspirasi dan ronki basah kasar • BJ I-II normal, gallop (-), murmur (-)
pada basal paru kanan
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN EKSTREMITAS:
Inspeksi ATAS BAWAH
• Abdomen terlihat tidak ada jejas dan tidak ada
sikatrik • Perabaan hangat hangat
• Abdomen berbentuk datar dan simetris, tidak tampak • Motorik 5555/5555 5555/5555
pembesaran
• Sensorik normal normal
• Umbilicus terletak ditengah
• Tremor +
Palpasi
• Refleks fisiologis +3/+3 +3/+3
• Tidak ada nyeri tekan pada seluruh regio
• Refleks patologis
• Hepatosplenomegali tidak ada
• hoffman -/-
• undulasi negatif
• babinski -/-
• Vesica urinaria tidak teraba penuh
• Tromner -/-
Perkusi
• babinski grup -/-
• Timpani seluruh kuadran
• Pulsasi
• Shifting dullness negatif
• arteri radialis teraba
Auskultasi
• arteri dorsalis pedis teraba
• Bising usus positif
Pertanyaan:
• Pertanyaan apalagi yang harus ditanyakan pada pasien ini?
• Pemeriksaan fisik apa lagi yang harus dicari pada pasien ini ?
• Masalah pada pasien ini ?
• Rencana diagnosis
• Rencana terapi
• Rencana edukasi
• Prognosis
• Komplikasi yang dapat terjadi
• Patofisiologi terjadinya hipertiroid
• Perbedaan hipertiroid dan tirotoksikosis