Presentasi kasus

Kepanitraan klinik stase

penyakit dalam
STATUS PENYAKIT DALAM
 Tanggal : 10 November 2020
 Penyaji : Oman.Santoso ( 1102014206)
 Penguji/pembimbin : Dr.Linda Armelia Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M
 Umur : 24 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Pd aren, tanggerang
 Tanggal Pemeriksaan : 9 November 2020
 ANAMNESIS

 KeluhanUtama :
Buang air kecil disertai darah

 Keluhan tambahan :
Dialami sejak ± 6 hari terakhir. Nyeri saat buang air
kecil , nyeri perut bagian bawah,demam, serta tidak
memiliki riwayat buang air kecil berpasir. Ny M tidak
ada riwayat sering menahan buang air kecil dan tidak
pernah merasakan sebelumnya  
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RS YARSI pada tanggal 9 november 2020 jam
18:00 dengan WIB. Dialami sejak ± 6 hari dengan keluhan sakit dan perih( seperti
terbakar) pada saat buang air kecil. Frekuensi buang air kecil meningkat,Namun pada
saat berkemih urin yang dikeluarkan sedikit-sedikit ,setelah buang air kecil pasein
sering kram perut bagian bawah dan merasakan lemas terkadang disertai demam dan
nyeri pada saat berhubungan seksual .kemudian pasien mengeluh pada hari ini ketika
buang air kecil urin nya berwarna coklat dan lama kelamaan berwarna merah. Ny.M
mengaku bahwa dirinya tidak sering menahan buang air kecil dan tidak pernah buang
air kecil berpasir. NyM sebelumnya tidak pernah merasakan hal seperti
Riwayat penyakit dahulu
 Pasien tidak pernah mengalami penyakit
seperti ini sebelumnya,Riwayat pernah kencing
berpasir disangkal oleh pasein pasien memiliki
riwayat hipertensi,
 Riwayat DM dan jantung disangkal
 Pasien pernah dilakukan kuretase
Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat DM (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat penyakit Jantung (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Dan Pasien menyangkal bahwa dalam
keluarganya ada yang pernah mengalami
keluhan seperti dia.
Riwayat pemakaian obat
 Pasien belum mengkonsumsi obat-obatan
Riwayat pribadi dan sosial
 Pasien sering mengkonsumuis kopi dan teh setiap
hari dan sering mengkonsumsi minuman berasa
lainnya

 Jarang mengkonsumsi air putih

 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum
 Sakit sedang/gizi cukup/GCS 15 (compos mentis)
 Status Gizi
 Berat badan : 60 kg
 Tinggi badan : 167 cm
 IMT : 21.51kg/m2
 Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Frekuensi nadi: 78 kali/menit, reguler
 Frekuensi napas : 20 kali/menit
 Suhu (aksilla) : 37,4oC
 SpO2 : 99%
 PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA MATA
 Deformitas : Tidak ada
 Muka : Simetris kiri = kanan
 Eksoftalmus/Enoptalmus : Tidak ada
 Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut
 Gerakan : Ke segala arah
 Ukuran : Normocephal
 Kelopak mata : Edema (-)/(-), hematoma
(-)/(-)
 Bentuk : Mesocephal
 Konjungtiva : Anemis (-)/(-)
 Sklera : Ikterus (-)/(-)
 Kornea : Jernih
 Pupil : Bulat, isokor diameter 2,5 mm/2,5
mm
 Refleks cahaya langsung (+)/(+)
 PEMERIKSAAN FISIK

TELINGA HIDUNG
 Pendengaran : Dalam batas normal  Bagian luar : normal, tidak terdapat
 Otorrhea : Tidak ada deformitas
 Tophi ` : (-)  Septum : terletak ditengah dan
 Nyeri tekan prosesus mastoideus : (-) simetris
 Mukosa hidung : tidak hiperemis
 Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan
 PEMERIKSAAN FISIK
MULUT LEHER
 Bibir : pucat (-), kering (-), sianosis (-)  KGB : Tidak ada pembesaran
 Lidah : normoglosia
 Tonsil : T1-T1 Tenang  DVS : R+2 cmH2O posisi 300
 Faring : tidak hiperemis  Kelenjar Gondok : Tidak ada pembesaran
 Gigi geligi : Caries dentis (-)
 Gusi : Tidak hiperemis
 Kaku kuduk : Tidak Ada
 Trakea : letak di tengah
 Tumor : tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
DADA PARU

 Bentuk : Simetris kiri = kanan, normochest

 Buah dada : Simetris kira = kanan, tidak ada kelainan
 Palpasi : Fremitus simetris kiri = kanan
 Sela iga : Simetris kiri = kanan, pelebaran sela iga (-)
 Nyeri tekan (-),
 massa tumor (-)
 Perkusi : Sonor
 Batas paru-hepar ICS VI dextra anterior
 Batas paru belakang kanan CV Th. X dekstra
 Batas paru belakang kiri CV Th. XI sinistra
 Auskultasi : Bunyi Pernapasan : Vesikuler

Bunyi Tambahan : Ronkhi (-), Wheezing (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
JANTUNG ABDOMEN
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill  Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
tidak teraba  Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
 Perkusi : Pekak  Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba
 Batas kanan atas ICS II linea parasternalis
 Massa tumor (-), Nyeri tekan (+) regio
suprapubik
dextra  Perkusi : Timpani (+)
 Batas kanan bawah ICS V linea
parasternalis dekstra
 Batas kiri atas ICS II linea midclavicularis
sinistra
 Batas kiri bawah ICS V line midclavicularis
sinistra
 Aukultasi : BJ I/II murni reguler Bising
jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PUNGGUNG EXTREMITAS

 Inspeksi: Deformitas (-)  Edema: Tidak ada

 Palpasi : Nyeri tekan
(-), massa tumor (-)
 Nyeri ketok costovertebra
kiri (+)
 LYMPH 37.4% 20 - 40%
Jenis Laboratorium
Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan MONO 6.0% 2.0 - 8.0%
Darah Rutin (06 April 2018) Urin Rutin (06 April 2018)
WBC 7.54 x103/uL 4 - 10 x 103/uL Warna Kuning keruh Kuning muda

RBC 4.63 x106/uL 4 - 6 x 106/uL pH 5.5 4.5 - 8.0

Bj 1.015 1.005-1.035
HGB 13.0 g/dL 14 - 18 g/dL
Protein ++/100 mg/dl Negatif
HCT 39.5 % 40 - 54%
Glucose Negatif Negatif
MCV 85.3 pl 80 - 100 pl
Bilirubin Negatif Negatif
MCH 28.1 pg 27 - 32 pg Urobilinogen Negatif Negatif
MCHC 32.9 g/dl 32 - 36 g/dl Keton Negatif Negatif
PLT 291 x 103/uL 150 - 400x 103/uL Nitrit POSITIVE Negatif
MPV 9.7 fl 9.00 - 13.00 fl Blood +++ / 200 RBC/ul Negatif

NEUT 54.0% 50 - 70% Lekosit ++ / 125 WBC/ul Negatif

Vit C Negatif Negatif
Sedimen lekosit 15 - 20 lpb <5
Sedimen eritrosit 20 - 25 lpb <5
Sedimen torak Negatif -
Sedimen KristaUl Negatif -
Sedimen epitel sel +1 -

TEST DIPSTIK (+)

KULTUR URIN significant bacteria > 100.000
CFU/ml urine
 RESUME
Seorang perempuan umur 24 tahun dengan keluhan hematuria dialami sejak 6 hari
terakhir, disertai nyeri suprapubik.

Terkadang disertai demam. Menggigil tidak ada. Nyeri pada epigastrium tidak ada.
Anoreksia ada , Buang air besar kesan normal. Riwayat sering menahan kencing tidak
ada. Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan: Keadaan umum sakit sedang/gizi cukup/composmentis. Tanda vital
Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 78 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu axilla
37.4°C. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan (+) pada suprapubik,
hepar dan lien tidak teraba pembesaran. Pada pemeriksaan punggung didapatkan
nyeri ketok pada pinggang kiri. Pemeriksaan penunjang didapatkan : Leukosit 7540,
Neutrofil 4.07 x 103/uL.. Urinalisa: warna kuning keruh, blood +++/ ≥ 200, lekosit +
+/125, protein ++/100, sedimen lekosit 15-20, sedimen eritrosit 20-25, sedimen epitel sel
+1. USG Abdomen: cystitis.

 Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, maka

pasien ini didiagnosis sebagai Cystitis.
DIAGNOSIS
 Hematuria et causa cystitis
DIAGNOIS BANDING
 PIELONEFRITIS
 URETRITIS
Permaslahan

ANAMNESIS
Dialami sejak ± 6 hari terakhir. Nyeri saat buang air kecil disertai
darah, nyeri perut bagian bawah,demam, serta tidak memiliki
riwayat buang air kecil berpasir. Ny M tidak ada riwayat sering
menahan buang air kecil dan tidak pernah merasakan sebelumnya  
pemeriksaan fisik
nyeri tekan di abdomen bagiann bawah
Pemeriksaan penunjang dipstik +
PENATALAKSANAAN

 IVFD ringer laktat 24 tetes/menit

 Levofloxacin 0.5 gr/24 jam/iv (skin test)
 Santagesik 1 gr/8 jam/iv
 Asam traneksamat 500 mg/12 jam/iv
PROGNOSIS

 Quad ad Functionam : Dubia ad Bonam

 Quad ad vitam : Dubia ad Bonam
 Quad ad sanationam : Dubia ad Bonam