Anda di halaman 1dari 31

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181.

Manajemen Penyakit
Buerger
di Era Endovaskular
dr. Muhammad Khalilul Akbar
Abstrak
Penelitian ini bertujuan untuk melaporkan data kelayakan, keamanan, dan efektivitas
prosedur endovaskular dalam obliteran tromboangiitis yang didiagnosis pasien yang
disajikan dengan iskemia anggota badan kritis (CLI).
Studi prospektif dilakukan pada pasien yang terkena penyakit Buerger yang disajikan ke
pusat kami selama 2 tahun.
Hasil klinis, radiologi, dan berbasis pasien tercatat 3, 6, dan 12 bulan setelah intervensi.
Total 39 pasien termasuk dalam penelitian ini.
• Lima belas (38,5%) pasien menjalani angioplasti transluminal perkutan, 15 pasien lainnya
(38,5%) menjalani tindak lanjut penanganan medis, ada empat pasien lain (10,3%)
menjalani bypass bedah, dan lima (12,8%) pasien menjalani simpatiktomi lumbar.

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Abstrak
Hasil 12 bulan menunjukkan keberhasilan teknis 66,7% dalam kelompok
endovaskular dengan tingkat patensi 46,7% ( p -value = 0,06), 86,7% tingkat
penyelamatan anggota badan (LSR; p -value < 0,04), dan 66,7% peningkatan
klinis ( p -value = 0,005).
Manajemen endovaskular penyakit Buerger layak, hemat, dan efektif dengan
tingkat LSR yang tinggi dan peningkatan klinis.
• Kata kunci: angioplasti, arteritis, penyakit Buerger, diarahkan kateter,
trombolisis, iskemia anggota badan kritis, prosedur endovaskular, nikotin

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Latar belakang
Penyakit Buerger (tromboangiitis oblitrans–TAO), meskipun jarang, adalah entitas
klinis nyata yang dapat didiagnosis secara objektif.
 TAO adalah patologi vaskular inflamasi yang mempengaruhi arteri dan
pembuluh darah berukuran kecil dan sedang yang mengarah ke oklusi kapal
dengan pembentukan sel mononuklear yang kaya thrombus.

tingkat kehilangan anggota badan yang Aterosklerosis


diabetes, atau
tinggi mendokumentasikan virulensi
• berbagai bentuk
penyakit Buerger yang melibatkan imun necrotizing
ekstremitas yang lebih rendah arteritis
Secara signifikan
Lebih buruk dari
Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Latar belakang
Perawatan endovaskular dalam kasus TAO mungkin secara teknis menantang karena
lokasi lesi yang lazim di pembuluh distal, dengan sering dikompromikan run-off di
tingkat kaki.
 Graziani dan Piaggesi menyatakan bahwa angioplasti pada pasien yang
didiagnosis TAO aman, layak secara teknis, dan efektif, independen dari adanya
tembakau terus menerus atau tidak, yang mengarah pada berpendapat bahwa
prosedur saja mencapai tingkat keberhasilan klinis yang tinggi ini, penurunan
tingkat amputasi, dan pemeliharaan peningkatan klinis selama periode tindak
lanjut.

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Tujuan

Untuk melaporkan data tentang kelayakan,


keamanan, dan efektivitas prosedur endovaskular
dalam serangkaian berturut-turut pasien yang
didiagnosis TAO yang hadir dengan iskemia anggota
badan kritis (CLI)

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
PASIEN DAN METODE
Desain Studi Subjek

Studi prospektif non-acak Pasien yang datang ke departemen


komparatif peneliti bedah vaskular dan
endovaskular, sepanjang periode 2
tahun dengan masuknya 39 pasien

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
PASIEN DAN METODE
Kriteria Inklusi
Semua pasien yang hadir dengan penyakit Buerger
dengan usia onset sebelum usia 45 tahun dan blok
infrapopliteal klinis termasuk dalam penelitian ini. Kami
mendiagnosis TAO sesuai dengan kriteria diagnostik
Shionoya

Pasien yang hadir dengan diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, sumber


emboli proksimal, anggota tubuh yang tidak dapat diselamatkan dan
membutuhkan amputasi utama, trombosis akut, aneurisma, trauma,
gangguan jaringan autoimun atau ikat (misalnya penyakit Behcet, lupus
sistemik eritematosus), dan sindrom entrapment diekslusikan
Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
PASIEN DAN METODE
Semua pasien menjalani anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti, dan
pencitraan radiologis.

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis terperinci untuk semua Umum: tekanan darah, denyut nadi, Tes hematologis dan biokimia
pasien, terutama riwayat sakit kardiovaskular, penilaian neurologis Studi dupleks arteriovenous dengan
istirahat, bisul dan gangren, perubahan dan pernapasan. indeks brachial pergelangan kaki (ABI)
warna dan suhu dan kelemahan, dan • Lokal: penilaian klinis pasien, tingkat dan velocities systolik puncak (PSV).
parasthesias. jarak claudikasi iskemia, kehilangan CT angiography (CTA) atau angiografi
Lembar yang dirancang dipenuhi untuk jaringan, daya motorik, kehilangan konvensional dengan penilaian
sensorik, dan tingkat paresthesia,
setiap pasien untuk limpasan distal dan lengkungan kaki.
dingin, sirkulasi kapiler, perubahan • Elektrokardiografi dan ekokardiografi
mendokumentasikan datanya. warna, dan denyut nadi (denyut nadi
• Anamnesis penyakit dahulu dan untuk mengecualikan penyakit
distal yang paling jelas). jantung dan sumber emboli.
intervensi sebelumnya dan riwayat
medis diambil dengan hati-hati

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
PASIEN DAN METODE
Semua pasien menjalani anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti, dan
pencitraan radiologis.

Konsultasi Persetujuan Lainnya

Semua pasien menjalani konsultasi Penjelasan terperinci tentang • Pasien dinilai dan keputusan
rematik untuk mengecualikan prosedur, indikasi, metode, risiko, diambil untuk beroperasi baik
penyakit autoimun, aktivitas dan hasilnya, dilakukan. melalui teknik endovaskular,
operasi terbuka, simpatiktomi,
penyakit akut. Persetujuan yang diinformasikan
atau perawatan medis dalam
• juga ditandatangani setelah itu. pertemuan tim multidisiplin.

• Semua prosedur endovaskular
dilakukan dalam angiosuite kami
di bawah anestesi lokal dan
semua operasi terbuka dilakukan
di teater operasi di bawah
anestesi epidural atau umum.

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
PASIEN DAN METODE
Intervensi endovaskular adalah prosedur pertama dan jika gagal maka
bypass adalah opsi kedua.
Kriteria Pemilihan Intervensi Endovaskular Kriteria Pemilihan Bypass Bedah

• Pasien dengan iskemia anggota tubuh kritis Pasien dengan iskemia anggota tubuh kritis
(kehilangan jaringan atau nyeri istirahat). (kehilangan jaringan atau nyeri istirahat).
• Pasien tidak dalam fase aktif penyakit (fase kronis Pasien tidak dalam fase aktif penyakit (fase kronis
atau fase menengah yang dipandu oleh tingkat atau fase menengah yang dipandu oleh ESR / CRP
sedimentasi eritosit [ESR]/C-reaktif protein [CRP] dan konsultasi rematik).
dan konsultasi rematik).
ABI kurang dari 0,35 dan PSV kurang dari 35
• ABI kurang dari 0,35 dan kecepatan systolik
cm/detik.
puncak (PSV) kurang dari 35 cm/detik.
• Tidak adanya vena untuk bypass. Kehadiran limpasan distal pada pembuluh darah
tibia tibial.
• Kehadiran limpasan distal pada pembuluh darah • Kehadiran saluran vena yang baik.
tibial.

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
PASIEN DAN METODE
Intervensi endovaskular adalah prosedur pertama dan jika gagal maka
bypass adalah opsi kedua.

Kriteria Pemilihan Perawatan Medis & Simpatiktomi Intervensi Bedah

• Perawatan Medis: Pasien yang tidak memenuhi • Perawatan Endovaskular: anestesi lokal (xylocaine
seluruh kriteria intervensi endovaskular dan 2%) digunakan dengan tusukan antegrade
bypass dijalani untuk perawatan medis. ipsilateral dari arteri paha umum. Kawat panduan
• Simpatiktomi: Pasien dengan riwayat modalitas 0,014 - 0,018 - 0,035 inci dimasukkan transluminal
pengobatan sebelumnya yang gagal dan mengeluh di atas penghalang arteri dan kateter balon
dari nyeri istirahat yang terus-menerus adalah (diameter, 2, 5–3 mm; panjang; 100–150 mm)
kandidat untuk simpatiktomi. digunakan untuk dilatasi arteri.
• Dalam kasus terapi tromboliptik, peneliti
menggunakan alteplase sebagai agen trombolytik.

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
PASIEN DAN METODE
Analisis Statistik
Variabel kategoris dibandingkan menggunakan tes Chi-square, sedangkan variabel
berkelanjutan dibandingkan menggunakan uji-t Student.
 Median dihitung. Kelompok-kelompok dibandingkan menggunakan analisis
varians satu arah dan Chi-square, atau tes tepat Fisher jika sesuai.
 Perbandingan antara kelompok dilakukan menggunakan uji t-test Student untuk
variabel kuantitatif dan tes Chi-square untuk variabel kualitatif. Korelasi Pearson
diterapkan; untuk setiap tes, nilai p kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara
statistik.

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Hasil
Presentasi klinis pasien dalam penelitian saat ini

Clas Endovascul Medica Sympathecto


Presentation s Total (%) ar l my Bypass
Ischemic IV 16 (41.03) 4 10 2 0
rest pain
Minor tissue V 10 (25.64) 4 2 3 1
loss
Major tissue VI 13 (33.33) 7 3 0 3
loss
Total 39 (100) 15 15 5 4

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Hasil
Modalitas pengobatan dan aktivitas penyakit yang berbeda.

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Hasil
Rincian prosedur pada pasien yang mengalami manajemen endovaskular

No. of treated arteries


Total ( n  = 15) %
Endovascular Total ( n  
procedure details = 15) % Zero 5 33.3

Size of wire One 3 20

0.035 10 66.7 Two 6 40

0.018 3 20 Three 1 6.7

0.014 2 13.3 Foot arch 1 6.7


Angioplasty 15 100
Stenting 0 0
Adjuvant thrombolytic 3 20
therapy

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Hasil
Tingkat patensi tindak lanjut pada pasien yang mengalami manajemen
endovaskular

0 mo
(%) 3 mo 6 mo 12 mo
Primary Patency 10 8 5 4 (26.6)
(66.7) (53.3) (33.3)
Assisted 1ry 1 (6.7) 0 2 2 (13.3)
patency (13.3)
2ry patency rate 0 1 (6.7) 1 (6.7) 1 (6.7)
Total 11 9 (60) 8 7 (46.7)
(73.3) (53.3)

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Hasil
Tindak lanjut tingkat penyelamatan anggota badan dalam modalitas perawatan
yang berbeda
Treatment 0 mo 1 mo 3 mo 6 mo % p -value
Endovascula 15 15 14 13 86.7 0.04
r (15
patients)
Medical (15 15 15 15 14 93.3 0.02
patients)
Sympathect 5 5 5 5 100 0.01
omy (five
patients)
Bypass (four 3 3 3 3 75 0.03
patients)

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Hasil
Hasil klinis dengan skor nyeri numerik dalam modalitas pengobatan yang berbeda

Endovascular (%) Sympathectomy (%) Bypass (%)


None (0) 10 (66.7) 5 (100) 3 (75)
Mild (1–3) 0 0 0
Moderate (4–6) 1 (6.7) 0 0
Severe (7–10) 4 (26.7) 0 1 (25)

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Hasil
Hasil klinis oleh NPS dalam modalitas pengobatan yang berbeda
setelah tindak lanjut 6 bulan

Sympathectomy
Endovascular (%) Medical (%) (%) Bypass (%)
None (0) 8 (53.3) 1 (6.7) 2 (40) 3 (75)
Mild (1–3) 4 (26.7) 13 (86.7) 2 (40) 0
Moderate (4–6) 1 (6.7) 0 1 (20) 0
Severe (7–10) 1 (6.7) 1 (6.7) 0 0
p -Value 0.03 0.007 0.02 0.01

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Hasil
Peningkatan hasil klinis dalam modalitas pengobatan yang
berbeda setelah tindak lanjut 6 bulan

Endovascular ( n   Bypass ( n  = 4) Sympathectomy Medical ( n  = 15)


= 15) (%) (%) ( n  = 5) (%) (%)
Sustained 10 (66.7) 2 (50) 2 (40) 9 (60)
Maintained 2 (13.3) 1 (25) 3 (60) 5 (33.3)
Worse 3 (20) 1 (25) 0 1 (6.7)

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Hasil
Anterior tibial, oklusi Pasca angioplasti transluminal
tibial posterior. perkutan tibial posterior.

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Hasil
Peningkatan hasil klinis dalam kelompok endovaskular melalui
tindak lanjut 12 bulan

0 mo (%) 3 mo (%) 6 mo (%) 12 mo (%)


Sustained 10 (66.7) 10 (66.7) 10 (66.7) 10 (66.7)
Maintained 4 (26.7) 2 (13.3) 1(6.7) 3 (25)
Worse 1(6.7) 3(20) 4 (26.7) 2 (20)

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Hasil
Peningkatan hasil klinis dalam kelompok medis melalui tindak
lanjut 6 bulan

1 mo (%) 3 mo (%) 6 mo (%)


Sustained 14 (93.3) 10 (66.7) 9 (60)
Maintained 1 (6.7) 5 (33.3) 5 (33.3)
Worse 0 0 1 (6.7)

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Diskusi
Buerger's bentuk dramatis iskemia perifer

disease
Perawatan yang direkomendasikan untuk mengurangi kemungkinan
faktor risiko, terutama merokok

pendekatan pengobatan yang berbeda telah diterapkan untuk TAO


termasuk antiplatelet, immunesuppressant, vasodilator, simpatiktomi
lumbar, operasi bypass, dan angioplasti endovaskular

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Diskusi
Pendekatan terkait dengan tingkat penyelamatan anggota badan yang baik dengan
morbiditas rendah dan kematian pada penyakit infrapopliteal
endovaskular
meskipun hasil yang baik ini dalam lesi yang kompleks, informasi scant
ada mengenai nilainya pada pasien dengan TAO dan bisul kaki sampai
sekarang

Dae-Hoon dan rekan-rekannya, pengobatan endovaskular pasien penyakit


Buerger berhasil dengan mendorong tingkat keberhasilan teknis dan
klinis, dan aman, tanpa komplikasi besar yang cukup besar

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Diskusi
Choi dan rekannya, pada tahun 2016, menunjukkan bahwa pendekatan retrograde pada
Pendekatan pasien yang didiagnosis TAO yang memiliki oklusi total kronis dari arteri femoral superfisial
endovaskular menengah ke arteri tibial anterior distal, posterior tibial, peroneal, dan dorsalis arteri pedis
dengan bagian distal paten dari arteri tibial anterior.

Karena saluran distal, pendekatan retrograde dilakukan dengan intervensi endovaskular yang
sukses

Dalam penelitian saat ini, kelompok endovaskular menunjukkan 66,7% keberhasilan teknis.
Meskipun keberhasilan teknis ini lebih rendah daripada studi lain yang berkisar antara 95
hingga 100%. 

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Diskusi
Revaskularisasi opsi yang wajar ketika bypass secara teknis layak
bedah

pengobatan bedah untuk penyakit Buerger sering tidak layak, karena


kurangnya target distal untuk bypass dengan kurangnya saluran vena

Sebagai konsekuensinya, prosedur bedah secara teknis menantang,


dengan kelayakan yang sangat rendah

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
KETERBATASAN STUDI SAAT INI
Sejumlah kecil kasus yang dapat membahayakan
kekuatan penelitian. Semua kasus dilakukan dalam
satu pusat yang dapat mencerminkan hasil di pusat
ini daripada generalisasi hasil.

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Kesimpulan
Manajemen Endovaskular penyakit Buerger layak, aman, dan efektif dengan
penghindaran tembakau mutlak. Prosedur ini mencapai tingkat keberhasilan klinis
yang tinggi, penurunan tingkat amputasi, dan pemeliharaan peningkatan klinis
selama periode tindak lanjut tengah semester dalam studi kami dan lainnya.

Dalam kasus perawatan medis yang gagal, intervensi endovaskular tetap menjadi
pilihan yang sukses bagi pasien-pasien ini dengan hasil klinis yang baik dan
penyelamatan anggota badan. Terapi endovaskular layak dan semakin menjadi
pilihan pengobatan bagi pasien yang didiagnosis TAO yang menderita CLI dengan
menghidupkan kembali lesi outflow dengan morbiditas minimal dan kematian dan
LSR tinggi.

Ghoneim BM, Karmota AG, Abuhadema AM, et al. Int J Angiol. 2019;28(3):173-181
Terima kasih