DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA RUANG PERAWATAN KRITIS

Oleh kelompok 5:
1. Niwayan Ayudya Saraswati (1814401026)
2. Ni Kadek Galih Widiantari (1814401027)
3. Intan Fallaha (1814401028)
4. Kartika Aviliana Salihah (1814401029)
5. Ameliya Fitrianzah (1814401030)
 DOKUMENTASI PERAWATAN KRITIS

Your Title Here

kkAmerican Association of Critical Care Nurses

(AACN) menyatakan bahwa asuhan keperawatan
kritis mencakup diagnosis dan penatalaksanaan
Your Titlerespons
Here manusia terhadap penyakit yang aktual
atau potensial yang mengancam kehidupan
(AACN, 1989). Dalam lingkup asuhan perawatan
kritis meliputi keperawatan Gawat Darurat dan
Perawatan Intensif.
 Proses Triase

Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. 94%

Perawat harus memperkenalkan diri, menanyakan riwayat
singkat dan melakukan pengkajian. Melihat sekilas ke arah
pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang
80%
perawatan yang tepat.
 Wawancara Triase yang Ideal

1. Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan pasien

2. Keluhan utama
3. Riwayat singkat (termasuk awitan, derajat, intensitas, kondisi yang sama dan
masalah medis sebelumnya.
4. Pengobatan
5. Alergi
6. Tanggal imunisasi tetanus terakhir
Your
7. Title Here
Tanggal periode haid terakhir bagi wanita subur (termasuk gravida, para dan
aborsi, jika perlu)
8. Pengkajian tanda vital dan berat badan
9. Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan
 Pengkajian

Prioritas pengkajian meliputi sistem kardiovaskuler dan

respirasi termasuk tanda vital. Pengkajian ini merupakan
pemeriksaan utama meliputi jalan napas, pernapasan
dan sirkulasi. Pemeriksaan utama terhadap ABCD
( Airway/jalan napas, breathing/pernapasan,
circulation/sirkulasi, dan disability-neurologic/kerusakan
neurologis) hraus dikaji dan didokumentasikan pada saat
kedatangan sebagai data dasar.
 Perencanaan dan Kolaborasi

Perawat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang

komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam
perumusan seluruh rencana perawatan pasien (ENA, 1995). Di
UGD segala sesuatu dapat terjadi dengan cepat, tetapi dengan
permasalahan pasien yang sangat beragam dan banyak sehingga
diperlukan pengetahuan yang tinggi untuk melakukan sejumlah
tes dan pengobatan
 Implementasi
Perawat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis
perawatan, dan diagnosis medis (ENA, 1995).
Perawat harus mendemonstarsikan kompetensi rutin dengan pencatatan relevan meliputi :
1. Pemberian Obat
2. Akses Intra Vena ( IV )
3. Selang Dada
4. Selang NGT
5. Penggunaan Restrein
6. Pengenalan dan Pengobatan Gangguan Irama Jantung
7. Bidai dan Wraps
8. Imobilisasi
9. Sedasi Dasar IV
10. Analisa Gas Darah
11. Pengenalan dan Pelaporan Tindakan Kekerasan
12. Perilaku ( sesuai usia pertumbuhan dan perkembangan)
13. Penggunaan Defribilator, pacu jantung eksternal
14. Jalur Arteri dan jalur sentral
 Lembar Alur

Untuk prosedur rutin dapat didokumentasikan

pada format lembar alur yang ada, misalnya skala
GCS, skor trauma, ukuran pupil, tingkat kesadaran.
Data juga dapat berupa diagram, misalnya suhu,
nadi dan tekanan darah.
 Evaluasi dan Komunikasi

Perawat harus mengevaluasi dan

memodifikasi rencana perawatan
berdasarkan respons pasien yang
dapat diobservasi dan pencapaian
tujuan pasien ( ENA,1995).Prioritas
50%
Evaluasi
1. Oksimetri nadi dan Tanda Vital
2. Efek Obat
60%
3. Asupan dan Haluaran
4. Evaluasi Sumber dan Koping
50%
5. Peran Perawat dalam Pemindahan
Pasien
Masalah Dokumentasi Di Area Keperawatan Kritis

1. Pencatatan Observasi Pasif

2. Pencatatan yang Sembarangan
3. Ketergantungan terhadap Lembar Alur
 THAN
KS
50%

60%

50%