Pregnancy in

Thalassemia
Dinar Agustina – 1915017

Preceptor : dr. Hary Gustian, Sp.PD -KHOM

Mediterr J Hematol Infect Dis 2019

Raffaella Origa1 and Federica Comitini2.

1 Ospedale Pediatrico Microcitemico 'A.Cao', A.O.

'G.Brotzu', Cagliari, Italy. 2 University of Cagliari, Italy.
 Pendahuluan
• Thalassemia : kelainan darah yang ditandai dengan berkurangnya atau penekanan produksi
sintesis rantai globin-hemoglobin.
 
• Thalassemia diklasifikasikan menurut rantai globin  fenotipe variabel dan memberikan gejala
klinik mulai dari anemia berat sampai tanpa gejala klinis.

• Delesi 3 gen α globin dapat ditemukan pada Hemoglobin H disease. Hb-H memerlukan deteks
i awal dan treatment untuk mencegah komplikasi yg terjadi seperti anemia berat, kolelitiasis, da
n kelebihan zat besi.
• Pasien dengan beta thalassemia intermedia setelah 2 tahun pertama memiliki gejala anemia
sedang dan tidak memerlukan transfusi reguler. Gejala klinis pada pasien ini :
1. Hipertrofi sumsum erythroid dengan medullary dan extramedullary hematopoiesis dan komplik
asinya (osteoporosis,massa jaringan erythropoietic yang terutama mempengaruhi limpa, hati,
kelenjar getah bening, dada dan tulang belakang, deformitas tulang dan perubahan wajah)
2. Batu empedu
3. Radang kaki dan kecenderungan untuk terjadinya trombosis.
 Pendahuluan
• Individu dengan beta thalassemia mayor dalam 2 tahun pertama
kehidupan, memiliki anemia berat transfusi sel darah merah secara
teratur

• Beta thalassemia mayor memiliki prognosis yang buruk bila tidak di

obati secara teratur.

• Beberapa tahun terakhir, transfusi dan kemajuan terapi, termasuk

ketersediaan kelasi besi dan metode non-invasif untuk deteksi awal dan
pengobatan kelebihan zat besi, secara signifikan ↑ harapan hidup dan
kualitas pasien dengan talasemia dan meningkatkan potensi kehamilan.
 
Tingkat kesuburan pada Thalasemia
• Pasien dengan talasemia mayor, hipogonadisme mempengaruhi 40%-90% pasien.
• Pada wanita dengan thalassemia fungsi ovarium akan dipertahankan.
• Hormon anti-mullerian (AMH) merupakan penanda sensitive untuk mengetahui
cadangan ovarium dari efek gonadotropin.
• Singer et al. menyarankan bahwa cadangan ovarium dapat dipertahankan pada px
talasemia,wanita usia <30-35 tahun, meskipun jumlah folikel dan volume ovarium rendah
• Chang et al. menunjukkan bahwa kadar AMH serum pada wanita beta talasemia
tergantung transfusi.
• Dalam penelitian ini, AMH berkorelasi dengan transferrin - terikat besi (NTBI)
menunjukkan konsepsi yang sukses pada wanita dengan kadar ferritin dalam kisaran
1000 - 9500 ng / ml.

 
Lanjutan..

• Gonadotropin dan klomifen sitrat dapat merangsang pengembangan

folikel serta hCG dan LH untuk memicu ovulasi.
• Induksi ovulasi dikaitkan dengan risiko sindrom hiperstimulasi ovarium,
ditandai dengan ↑ permeabilitas pembuluh darah, kelainan ginjal,

kelainan fungsi hati, acites, hydrothorax, emboli, dan gangguan koagulasi,

sehingga harus dipantau dengan USG Endovaginal.
• Wanita thalassemia untuk hamil : penanaman telur dan embrio atau
adopsi bayi.
 Konseling pra kehamilan
• Kehamilan yang direncanakan penting
untuk meminimalkan risiko untuk ibu d
an bayi. 
• Konseling ahli jantung, ahli endokrin, d
an ginekolog, dan ahli beta-thalassemia
. 
• Psikologis dukungan harus tersedia
 Aspek-aspek yang harus dipertimbangkan untuk
Wanita thalassemia yang ingin hamil

Partner Fertility Kelebihan Fungsi

assessment Zat besi
Jantung
Pre-pregnancy evaluation in women with thalassemia
Diagnosis prenatal
• Wanita yang memiliki riw. Beta thalassemia harus di
konseling memiliki 25% anak dengan thalassemia
• Diangnosis dapat ditentukan dengan cara :
• Minggu ke 11 : sampling dari vilus chorionic
• Minggu ke 16 : amniocentesis
• Preimplantation genetic diagnosis : dapat dilakukan di
beberapa negara karena risiko abortion.
Penatalaksaan kehamilan
dengan thalassemia
• Transfusi :
 Kebutuhan darah ↑ pada wanita dengan talasemia mayor telah dilaporkan
dalam sebagian besar penelitian karena perubahan fisiologis kehamilan
(peningkatan volume darah dan hemodilusi). 
Pengalaman multicenter Italia, kebutuhan darah naik dari 132 ± 31 hingga 157
± 49 mL sel darah merah per kg per tahun ( P <0,001). 

 Anemia maternal mempengaruhi berat lahir dan premature.

hemoglobin transfusional ≥ 10 g / dL.
Lanjutan.
• Kelasi besi (chelators)
 Chelators tidak direkomendasikan selama kehamilan. 
Studi reproduksi pada yang tidak mengandung zat besi (tikus dan kelinci)
menunjukkan bahwa deferiprone adalah teratogenik dan embriotoksik
Kehamilan sukses setelah tidak disengaja pengobatan dengan deferiprone atau
deferasirox telah dilakukan dilaporkan. Meskipun demikian,
penggunaan zat besi oral chelators dikontraindikasikan pada wanita hamil,
karena kurangnya data yang terkontrol.
 Beberapa keraguan desferrioxamine dapat melewati plasenta karena
bentuknya yang besar ukuran dan muatan molekul sehingga disarankan untuk
beralih ke desferrioxamine jika berencana untuk hamil.
 
 
Komplikasi Ibu
• Perubahan fungsi jantung
 ↑ dimensi diastolik (33 ± 3.1 / m2 sebelum kehamilan menjadi
34.2 ± 3.1 / m2 ditrimester kedua kehamilan.
 Detak jantung (75 ± 12,6 denyut / menit sebelum kehamilan dan
86,7 ± 17,4 denyut / menit pada trimester kedua kehamilan.
 Komplikasi miokardial pada wanita hamil dengan thalassemia
mayor telah dilaporkan oleh beberapa penulis yaitu dua
kematian ibu setelah melahirkan karena gagal jantung.
 Peningkatan zat besi di liver dan jantung.
Lanjutan.
• Risk of pregnancy-specific complications
 Iskemik plasenta, solusio plasenta, hipertensi gestasional, batu
ginjal, cholelithiasis, dan infeksi saluran kemih

• Risiko trombotik
 Kehamilan meningkatkan risiko trombosi 3x lipat  4x lipat. 
Vena tromboemboli adalah salah satu penyebab utama
morbiditas ibu dalam kehamilan, insidensinya diperkirakan 0,76-
1,72 per 1.000 kehamilan, selain itu kematian ibu disebabkan
oleh emboli paru. 
Lanjutan.
 Aspirin dosis rendah efektif dalam mencegah preeklampsia, kelahiran prematur
dan pertumbuhan intrauterine terganggu pada kehamilan berisiko tinggi.
 Harus diperhitungkan dalam kasus wanita yang tidak tergantung transfusi, riw.
splenektomi atau aborsi berulang.
 Wanita berisiko tinggi : Heparin dengan berat molekul rendah tujuh hari
setelah persalinan pervaginam dan selama enam minggu setelah operasi
caesar. 
Persalinan, hasil kehamilan,
breast feeding
 Aborsi
Aborsi yang terdaftar di wanita dengan talasemia mayor adalah
variabel. 
• Melaporkan 12 keguguran dari 62
kehamilan, sementara semua 37 kehamilan menghasilkan
kelahiran hidup menurut Cassinerio et al. (2017). 
• Italia, 4 dari 58 kehamilan (6,9%) mengakibatkan aborsi
spontan dan satu aborsi wanita (1,7%) menjalani aborsi yang
diinduksi untuk alasan pribadi. Kehamilan lainnya (91,4%)
kelahiran hidup. 
Lanjutan.
• Studi tentang desferrioxamine mempengaruhi ASI belum jelas. Namun,
desferrioxamine tidak diserap oleh rute oral dan konsentrasinya di
ASI sangat rendah. Karena itu, desferrioxamine adalah satu-satunya
chelator yang tampaknya aman saat menyusui.
Kehamilan pada wanita thalassemia
non transfusion dependent
  Beta thalassemia intermedia. Kehamilan dilaporkan aman pada
kebanyakan wanita dengan thalassemia intermedia dibandingkan dengan
thalassemia mayor. Menurut Thompson et al. (2013). 
 Sebagian besar penelitian tentang kehamilan di Indonesia
wanita talasemia intermedia, 60-80% dari pasien membutuhkan transfusi
selama kehamilan.
 Voskaridou et al. (2014) 50 menggambarkan pasien talasemia
intermedia dengan anemia hemolitik memperburuk dan progresif
splenomegali, kejang karena massa erythropoiesis yang tidak efektif.  
Lanjutan.
• Kelebihan zat besi dan konsekuensinya ↑ zat besi dalam aliran darah
menyebabkan kerusakan organ sehingga optimalisasi kadar zat besi antenatal
sangat penting untuk mendapatkan kehamilan yang baik pasien talasemia
intermedia.

• Persalinan pervaginam telah dilaporkan setengah dari kasus, sementara

Seksio sesaria menyumbang lebih dari 80% dari persalinan terkait dengan kadar
hemoglobin yang rendah.
Hemoglobin H Disease
• Hydrop foetalis dapat menjadi hasil kehamilan ibu dengan penyakit Hb-H.
• Tongsong et al. (2009) melaporkan bahwa penyakit Hb H mempengaruhi
janin : BBLR, kelahiran prematur, dan peningkatan kematian perinatal.
• Aiken et al. (2018) melaporkan kasus hiperhemolisis pada pasien hamil
dengan Hb H yang diobati dengan methylprednisolone iv selama 3 hari
0,4 g kg, imunoglobulin intravena selama 5 hari. hemoglobin pasien
berangsur-angsur membaik dan mempertahankan hemoglobin stabil sampai dia
melahirkan anak yang sehat.
• Selain itu, kasus Hb H wanita hamil dengan trombosis vena porta, trombosis
vena lien, dan HELLP diobati dengan terapi antikoagulasi, dan hasilnya
berhasil
 
Kesimpulan
1. Hasil kehamilan yang sehat menjadi harapan pada wanita dengan
thalassemia dan kehamilan dapat sepenuhnya aman bagi ibu dan anak

2. Kehamilan di thalassemia harus dianggap berisiko tinggi dan harus

selalu dilakukan penilaian prakonsepsi lengkap. 

3. Pada pasien dengan miokard berat atau kelebihan zat besi hati,
Konsepsi harus ditunda sampai setelah periode intensif kelasi. 
 
4. Kehamilan pada thalassemia intermedia dinyatakan aman di sebagian
besar pasien tetapi studi yang lebih luas dan lebih rinci diperlukan
Terima kasih