Esensi Bab I Kepemimpinan

dan manajemen Klinik

1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan

Persyaratan lokasi
Persyaratan bangunan dan ruangan
Ketersediaan ruangan: akses, keamanan, kenyamanan
Persyaratan prasarana
Persyaratan peralatan
 Kriteria.1.1.1.

Kriter
ia.1.1 Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI
.1.
EP 1. 1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian klinik pendirian Klinik
yang mempertimbangkan
tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan  
EP 2 2. Pendirian klinik
kesehatan Bukti pertimbangan tata
mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
 
ruang daera pendirian Klinik
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio Bukti pertimbangan rasio
jumlah penduduk dan jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan   ketersediaan pelayanan
EP 4 kesehatan
4. Klinik memiliki perijinan Bukti izin operasional
yang berlaku klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
 Kriteria.1.1.2

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan
di atas bangunan yang
 
permanen.
EP 2 2. Klinik tidak bergabung
dengan tempat tinggal
 
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Klinik Hasil evaluasi thd
memenuhi persyaratan bangunan fisik klinik
lingkungan yang sehat. dan tindak lanjutnya
 
(jika ada)
 Kriteria.1.1.3

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan Hasil evaluasi
memenuhi persyaratan pemenuhan
minimal dan kebutuhan persyaratan minimal
pelayanan   ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang (jika ada)
memperhatikan akses,
keamanan, dan
   
kenyamanan
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang
mengakomodasi dengan kebutuhan
kepentingan penyandang khusus dan tindak
cacat, anak-anak, dan   lanjut dalam
orang usia lanjut pengaturan ruang
 Kriteria.1.1.4
Elemen Penilaian
EP 1. 1.  Tersedia prasarana klinik
sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadual terhadap
prasarana klinik
EP 3 3.      Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan
prasarana klinik
EP 4 4.      Dilakukan monitoring
terhadap fungsi prasana
klinik yang ada
EP 5 5.      Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
REGULASI DOKUMEN BUKTI
Bukti evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
kondisi prasarana klinik
  apakah sesuai dengan
Rencana dan Jadwal kebutuhan pelayanan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
  monitoring 
 Kriteria.1.1.5

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1. 1. Tersedia peralatan Daftar inventaris
medis dan non medis peralatan medis dan
sesuai jenis pelayanan non medis Bukti
yang disediakan   evaluasi dan tindak
EP 2  2. Dilakukan Jadwal dan lanjut
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan yang Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
terjadual terhadap pemeliharaan medis dan non medis
peralatan medis dan non
EP 3 medis
3. Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non monitoring, dan tindak
 
medis lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan monitoring fungsi, hasil
 
medis dan non medis. monitoring
 Kriteria.1.1.5

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 55. Dilakukan tindak Bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil thd hasil
 
monitoring monitoring
EP 66. Dilakukan Daftar peralatan
kalibrasi untuk yang perlu
perlatan medis dan dikalibrasi jadwal,
non medis yang perlu dan bukti
dikalibrasi   pelaksanaan
EP 77. Peralatan medis kalibrasi
dan non medis yang Bukti izin peralatan
memerlukan ijin yang memerlukan
memiliki ijin yang   izin 
berlaku
1.2. Persyaratan ketenagaan

Persyaratan penanggung jawab

klinis
Ketersediaan tenaga: kebutuhan
dan jenis pelayanan
 Kriteria.1.2.1.
Elemen Penilaian
EP 1. 1.  Penanggung jawab Klinik
adalah dokter atau dokter gigi
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan
penanggung jawab Klinik
EP 3 3.    Ada kejelasan uraian tugas pola ketenagaan
penanggung jawab Klinik
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
REGULASI DOKUMEN BUKTI
Profil kepegawaian
Penanggung jawab klinik
yang menunjukkan bahwa
  kepala klinik adalah dokter
Kebijakan tentang atau dokter gigi
Persyaratan kompetensi
Penanggung jawab klinik,
yang dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau pada  
Uraian tugas Penanggung
jawab klinik  
Dokumen profil kepegawaian
dan persyaratan Penanggung
jawab klinik Kesesuaian
profil kepegawaian
  Penanggung jawab klinik
dengan persyaratan
 Kriteria.1.2.2.
Elemen Penilaian
EP 1. 1.  Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2.   Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3.   Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4.   Ada kejelasan uraian tugas
untuk setiap tenaga yang bekerja
pada Klinik
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk tenga
medis dan keperawatan dipenuhi
REGULASI DOKUMEN BUKTI
Bukti analisis kebutuhan tenaga
Regulasi tentang Persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada: bisa
dituangkan dalam bentuk SK,
dalam uraian jabatan, atau  
dalam pola ketenagaan Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga
yang ada (uraian tugas untuk
tiap karyawan by name)
Kelengkapan surat izin sesuai
yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
1.3. Kegiatan Pengelolaan klinik
Pengorganisasian: struktur, tugas tanggung jawab,
review thd struktur
Pemenuhan standar kompetensi
Kewajiban orientasi karyawan baru
Penetapan: visi, misi, tujuan, tata nilai
Perencanaan operasional klinik
Arah strategi penyelenggaraan klinik
Komunikasi internal
Pendelegasian wewenang
Tata kelola dokumen
Pengamanan lingkungan thd risiko pelayanan
Monitoring pelaksanaan dan kegiatan
Penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan informasi
 Kriteria.1.3.1.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1. 1. Ada uraian tugas, Uraian jabatan mulai dari Kepala
tanggung jawab dan klinik, para Penanggung jawab,
kewenangan yang berkait pelaksana kegiatan sampai pada
dengan struktur organisasi jabatan fungsional yang ada.
Klinik Uraian jabatan tsb berisi: tugas,  
EP 2 2. Pimpinan Klinik, wewenang, dan tanggung jawab Bukti
Pemangku jabatan, dan pelaksanaan
karyawan memahami sosialisasi uraian
tugas, tanggung jawab dan tugas, bukti
peran dalam pelaksanaan
penyelenggaraan kegiatan penjelasan uraian
pelayanan di Klinik   tugas kepada
EP 3 3. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi
karyawan baru
terhadap pelaksanaan terhadap
uraian tugas. pelaksanaan
 
uraian tugas 
 Kriteria.1.3.2.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan Hasil evaluasi
memenuhi persyaratan pemenuhan
minimal dan kebutuhan persyaratan minimal
pelayanan   ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang (jika ada)
memperhatikan akses,
keamanan, dan
   
kenyamanan
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang
mengakomodasi dengan kebutuhan
kepentingan penyandang khusus dan tindak
cacat, anak-anak, dan   lanjut dalam
orang usia lanjut pengaturan ruang
 Kriteria.1.3.3.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN

BUKTI
EP 1 1. Dilakukan kajian Bukti
terhadap struktur pertemuan dan
organisasi Klinik secara hasil kajian
periodik terhadap
struktur
  organisasi
EP 2 2. Hasil kajian ditindak Bukti
klinik tindak
lanjuti dengan lanjut kajian
perubahan/penyempurnaa struktur
 
n struktur organisasi
 Kriteria.1.3.4.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi
persyaratan/standar para pimpinan klinik,
kompetensi sebagai Penanggung jawab dan
Pimpinan Klinik, Pemangku Pelaksana kegiatan
jabatan, dan pelaksana yang merupakan bagian
kegiatan pelayanan. dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala klinik atau pola  
EP 2 2. Ada rencana ketenaggan Rencana pengembangan
pengembangan pengelola kompetensi
dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,
yang disusun berdasarkan pemetaan kompetensi
 
kebutuhan.
 Kriteria.1.3.4.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 4 4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/dokumen sesuai kepegawaian untuk
dengan kompetensi, semua pegawai di
pendidikan, pelatihan, klinik yang update
keterampilan dan  
EP 5 pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Bukti pelaksanaan
kompetensi dan hasil rencana pengembangan
pengembangan pengelola kompetensi (STTPL,
dan pelaksana   sertifikat pelatihan,
EP 6 pelayanan.
6. Ada evaluasi   dsb) 
Bukti evaluasi dan
penerapan hasil tindak lanjut terhadap
pelatihan terhadap penerapan hasil
pengelola dan pelaksana pelatihan 
pelayanan.
 Kriteria.1.3.5.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan SK Pimpinan klinik tentang
bagi Pimpinan Klinik, Pemangku kewajiban mengikuti
jabatan dan pelaksana yang program orientasi bagi
baru untuk mengikuti orientasi Pimpinan klinik,
dan pelatihan. Penanggung jawab
program dan pelaksana  
EP 2 kegiatan yang
2. Ada kegiatan orientasi atau Kerangka acuanbaru.
program bukti pelaksanaan program
pelatihan bagi karyawan baru orientasi, orientasi
baik Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia
EP 3 kurikulum sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Bukti sertifikat mengikuti
Pimpinan Klinik, Pemangku seminar, pendidikan, dan
jabatan, maupun pelaksana pelatihan
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di  
tempat lain.
 Kriteria.1.3.6.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai yang menjadi acuan
penyelenggara pelayanan
EP 2 2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Klinik kepada pelaksana
pelayanan, dan pengguna pelayanan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau
ulang tata nilai dan tujuan , serta
menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan
EP 4 dan harapan
4. Ada pengguna
mekanisme untukpelayanan
menilai
apakah kinerja Klinik sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai klinik
SK Pimpinan klinik tentang
visi, misi, tujuan dan tata nilai
klinik
SOP tentang sosialisasi visi,
misi, tujuan dan tata nilai
klinik
SOP tentang peninjauan
kembali tata nilai dan tujuan
klinik
Kebijakan, panduan, dan SOP
tentang penilaian kinerja
(tahunan) yang menjelaskan
dilakukannya penilaian
kesesuaian pencapaian kinerja
klinik terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai klinik
Bukti pelaksanaan lokakarya
pembahasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai
Bukti pelaksanaan sosialisasi
visi, misi, tujuan, dan tata nilai,
flyer, brosur yang berisi visi, misi,
tujuan dan tata nilai
Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan
pelayanan
Bukti pelaksanaan penilaian
kinerja yang dikaitkan dengan
visi, misi, tujuan dan tata nilai
Catatan:Form penilaian kinerja
dapat juga ditambahkan kolom
capaian kinerja dan kesesuaian
thd visi, thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai
 Kriteria.1.3.7.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1. Ada mekanisme yang Kebijakan yang bukti pelaksanaan
jelas bahwa Pimpinan mewajibkan pengarahan oleh Pimpinan
mengarahkan dan dilaksanakan klinik dan penanggung
mendukung pemangku pengarahan, panduan jawab
jabatan dan pelaksana dan SOP pengarahan
dalam menjalankan tugas oleh Pimpinan klinik
dan tanggung jawab maupun oleh
mereka. Penanggung jawab
EP 2 2. Ada mekanisme Kebijakan, panduan,
program dalam bukti pelaksanaan
penelusuran kinerja SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi
pelayanan untuk mencapai dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan
tujuan yang ditetapkan. SOP yang disusun
EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
yang efektif. organisasi efektivitas struktur yang
ada, dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Ada mekanisme Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan dan SOP pencatatan pelaporan.
yang dibakukan. dan pelaporan.
 Kriteria.1.3.8.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1. Rencana operasional Rencana operasional  
Klinik yang disusun tahunan klinik
sesuai dengan visi, misi,
dan tujuan Klinik
EP 2 2. Rencana operasional Rencana operasional  
disusun berdasarkan tahunan klinik
hasil penilaian kinerja
pelayanan
EP 3 3. Rencana operasional Rencana operasional  
tersebut memuat tahunan klinik yang
rencana kegiatan dan memuat kegiatan dan
penganggaran untuk rencana anggaran
meningkatkan kinerja
pelayanan.
 Kriteria.1.3.9.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1. Pihak-pihak yang Hasil identifikasi pihak-
terkait dalam pihak terkait dalam
penyelenggaraan penyelenggaran
pelayanan Klinik   program dan kegiatan
EP 2 diidentifikasi
2. Peran dari masing- SK penetapan peran klinik 
Bukti identifikasi peran
masing pihak ditetapkan masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait terkait 
EP 3 3. Dilakukan komunikasi Bukti pelaksanaan
dan koordinasi dengan koordinasi, pembinaan
 
pihak-pihak terkait dan komunikasi
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi thd
terhadap peran serta peran pihak terkait
pihak terkait dalam dalam pelaksanaan
penyelenggaraan   penyelenggaraan
pelayanan klinis Klinik pelayanan
 Kriteria.1.3.10.
Elemen Penilaian
EP 1 1.      Ada panduan mutu klinik
EP 2 2.      Ada pedoman atau
panduan kerja
penyelenggaraanpelayanan
EP 3 3.      Ada prosedur
pelaksanaan kegiatan
pelayanan sesuai kebutuhan
EP 4 4.     Ada prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen
dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5.      Ada panduan yang jelas
untuk menyusun pedoman dan
prosedur
REGULASI DOKUMEN BUKTI
Panduan mutu klinik  
Pedoman dan panduan  
kerja penyelenggaraan
pelayanan
SOP pelaksanaan kegiatan-  
kegiatan pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis
Kebijakan, Pedoman, dan  
SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Panduan penyusunan bukti pelaksanaan
pedoman, panduan, penyusunan pedoman dan
kerangka acuan, dan SOP SOP sesuai dengan prosedur
(panduan/pedoman tata yang disusun
naskah)
 Kriteria.1.3.11.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1.   Ada ketetapan tentang Kebijakan Pimpinan
pelaksanaan komunikasi klinik tentang
internal di semua tingkat komunikasi internal.
 
manajemen.
EP 2 2.   Ada prosedur SOP komunikasi
komunikasi internal. internal  
EP 3 3.   Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi komunikasi internal dan
dan membahas pelaksanaan bahasan yang dibahas
dan permasalahan dalam
pelaksanaan program  
EP 4 kegiatan klinik internal
4.   Komunikasi Bukti pendokumentasian
dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
 
didokumentasikan internal.
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
 
komunikasi internal komunikasi internal.
 Kriteria.1.3.12.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis
tentang pengelolaan risiko
akibat program dan kegiatan
Klinik.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
REGULASI DOKUMEN BUKTI
Hasil kajian dampak kegiatan
klinik terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya  (lihat
  ada tidak register risiko dan
Kebijakan Pimpinan klinik bagaimana isinya)
tentang penerapan
pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan manajemen
risiko. Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang
dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang
berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)
 Kriteria.1.3.13.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK, Panduan, SOP monitoring Bukti-bukti pelaksanaan
dilakukan oleh Pimpinan dan kinerja monitoring kinerja sesuai dengan
Pemangku jabatan untuk menjamin panduan dan SOP yang disusun:
bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
EP 2 dengan
2. perencanaan
Ada indikator yang operasional.
digunakan SK Kepala klinik tentang Bukti pelaksanaan monitoring
untuk monitoring dan menilai proses penetapan indikator prioritas menggunakan indikator yang
pelaksanaan dan pencapaian hasil untuk monitoring dan menilai ditetapkan
pelayanan. kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Pimpinan klinik tentang bukti pelaksanaan monitoring dan
melaksanakan monitoring penetapan indikator (prioritas) tindak lanjutnya baik oleh
penyelenggaraan pelayanan dan untuk monitoring dan menilai Pimpinan klinik maupun para
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan kinerja. penanggung jawab, dengan
Pimpinan maupun pemangku menggunakan indikator yang
EP 4 jabatan
4. Ada mekanisme untuk melakukan Kebijakan untuk melakukan ditetapkan
Bukti perubahan rencana
revisi terhadap perencanaan revisi rencana operasional operasional (jika diperlukan)
operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan.
 Kriteria.1.3.14.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1.         Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan penilaian
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja kinerja Bukti pelaksanaan
pelayanan yang dilakukan oleh perbaikan berdasarkan
Pimpinan dan pemangku evaluasi kinerja
EP 2 jabatan
2.         Penilaian kinerja   Bukti tindak lanjut penilaian
difokuskan untuk meningkatkan dalam bentuk perbaikan
kinerja pelaksanaan program kinerja
dan kegiatan pelayanan
EP 3 3.         Pimpinan menetapkan SK tentang indikator-  Bukti pengumpulan data
tahapan pencapaian indikator indikator yang digunakan indicator kinerja
untuk mengukur kinerja Klinik untuk penilaian kinerja
sesuai dengan target yang
EP 4 ditetapkan
4.         Monitoring dan Penilaian bukti pelaksanaan monitoring
Kinerja dilakukan oleh pimpinan dan penilaian kinerja dan
dan pemangku jabatan untuk hasilnya
mengetahui kemajuan
EP 5 pelaksanaan program
5.         Ada tindak kegiatan.  
lanjut Bukti tindak lanjutnya
terhadap hasil penilaian kinerja
Klinik
 Kriteria.1.3.15.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1. Pimpinan Klinik Bukti pelaksanaan
mengikutsertakan pertemuan perencanaan
pemangku jabatan dan untuk penyusunan
pelaksana dalam program dan anggaran.
pengelolaan anggaran Klinik Bukti keterlibatan
mulai dari perencanaan pemangku jabatan dan
anggaran, penggunaan pelaksanan dalam
anggaran maupun monitoring dan evaluasi
 
monitoring penggunaan capaian kinerja dan
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas dan
anggaran penggunaan anggaran
jawab pengelola keuangan tanggung jawab
Klinik pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
penggunaan anggaran anggaran.
dalam pelaksanaan program
 
dan kegiatan
 Kriteria.1.3.15.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 4 4. Ada kejelasan Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
pembukuan anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan
melakukan audit kinerja pengelola audit penilaian kinerja
penilaian kinerja keuangan. pengelola keuangan
pengelola keuangan
EP 6 Klinik
6. Ada hasil
Hasil audit kinerja
audit/penilaian kinerja
  keuangan.
keuangan
 Kriteria.1.3.16.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan Petugas
Pengelola Keuangan
EP 2 2.   Ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3.   Pengelolaan keuangan
sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang disusun dokumen proses
sesuai dengan rencana
operasional
EP 4 4.   Laporan dan Pertanggung
jawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku
EP 5 5.   Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK penetapan dan uraian
tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan keuangan.
keuangan, dokumen Bukti pemeriksaan/audit
rencana anggaran, keuangan yang dilakukan
oleh Kepala klinik (yang juga
pengelolaan keuangan. menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut audit keuangan
 Kriteria.1.3.17.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan SK Pimpinan klinik tentang
informasi yang harus tersedia jenis data dan informasi yang
 
perlu disediakan di klinik
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan
penyimpanan, dan retriving data/informasi, SOP
(pencarian kembali) data pengelolaan data dan
informasi: SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving  
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data (pencarian kembali) data.
untuk diproses menjadi informasi SOP analisis data.  
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-
SOP pelaporan dan distribusi
pihak yang membutuhkan dan
informasi  
berhak memperoleh informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pengelolaan data (kinerja) pengelolaann data dan
 
dan informasi informasi.
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna

Penetapan hak dan

kewajiban pengguna.
Peraturan internal (code
of conduct).
 Kriteria.1.4.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1.      Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
EP 2 2.      Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
EP 3 3.      Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.
REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK Pimpinan klinik tentang hak
dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna
pelayanan klinik.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa klinik.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
  pemahaman karyawan akan hak
Kebijakan yang menyatakan dan kewajiban pengguna
kewajiban karyawan klinik
untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan  
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
 Kriteria.1.4.1.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1.   Ada aturan yang SK Pimpinan klinik Bukti pertemuan untuk
disepakati bersama oleh dan kesepakatan menyusun dan
pimpinan, pemangku tentang peraturan menyepakati peraturan
jabatan, dan pelaksana internal yang berisi internal
kegiatan pelayanan klinis peraturan bagi
dalam melaksanakan karyawan dalam
kegiatan pelayanan. pelaksanaan Upaya
klinik dan kegiatan
EP 2 2.   Aturan tersebut pelayanan di klinik. Dalam notulen rapat
sesuai dengan visi, misi, dapat dibukti bahwa
tata nilai, dan tujuan dalam pembahasan
Klinik. peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
  visi, misi, tata nilai dan
tujuan klinik
1.5. Kontrak pihak ketiga:
Dokumen kontrak/PKS.
Evaluasi terhadap pihak ketiga.
 Kriteria.1.5.1.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1.      Ada penunjukkan secara SK Penetapan Pengelola
jelas petugas pengelola Kontrak Kerja
Kontrak Kerja/Perjanjian Kerja
 
Sama
EP 2 2.      Ada dokumen kontrak dan SK, Panduan, SOP tentang
Dokumen kontrak/perjanjian
perjanjian kerja sama yang proses penyelenggaraan
kerja sama dengan pihak
jelas dan sesuai dengan kontrak/PKS
ketiga.
peraturan yang berlaku
EP 3 3.      Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama
ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk  
bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
 Kriteria.1.5.2.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 1 1.      Ada kejelasan Dokumen kontrak/PKS
indikator dan standar Kejelasan indikator dan
kinerja pada pihak ketiga standar kinerja pada
dalam melaksanakan dokumen kontrak. 
EP 2 kegiatan.
2.      Dilakukan monitoring
dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak Bukti pelaksanaan
ketiga berdasarkan monitoringdan evaluasi
indikator dan standar   kinerja pihak ketiga
EP 3 kinerja,
3.      Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
terhadap hasil monitoring monitoring dan evaluasi
 
dan evaluasi kinerja pihak ketiga
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
Penanggung jawab pemeliharaan
Program kerja pemeliharaan.
 Kriteria.1.6.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1.      Ditetapkan
penanggung jawab barang tanggung jawab
inventaris
EP 2 2.      Ada daftar inventaris
sarana dan peralatan yang
digunakan di Klinik
EP 3 3.      Ada program kerja
pemeliharaan sarana dan
peralatan
EP 4 4.      Pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program
kerja
EP 5 5.      Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana
dan peralatan yang
memenuhi persyaratan.
REGULASI DOKUMEN BUKTI
SK dan uraian tugas dan
pengelola barang.
 Daftar inventaris sarana
dan peralatan
Program pemeliharaan  
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan 
Ketersediaan tempat, dan
pemenuhan persyaratan
penyimpanan
 Kriteria.1.6.1.

Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI

EP 6 6.      Ada program kerja Program kerja
kebersihan lingkungan di kebersihan lingkungan
 
klinik klinik
EP 7 7.      Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan
sesuai dengan program klinik
 
kerja.
EP 8 8.      Ada program kerja Program kerja
perawatan kendaraan, baik pemeliharaan
roda empat maupun roda kendaraan
 
dua.
EP 9 9.      Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan kendaraan
 
sesuai program kerja
EP 10 Dokumen pencatatan dan
10.  Pencatatan dan
pelaporan barang
pelaporan barang inventaris.  
inventaris.