LAPORAN KASUS

Tumor Spinal

Pembimbing :
dr. Andrew Robert Diyo, Sp.BS
Disusun Oleh :
Anastasia Claudya
(406182051)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 5 Agustus 2019 – 13 Oktober 2019
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Siti Binatun Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 51 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Pendidikan :-

Pekerjaan : IRT No. CM : 463365

Alamat : Kembangarum Tgl Masuk RS : 14 Agustus 2019

 ANAMNESIS
• ANAMNESIS (SUBJEKTIF)
• Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 22
Agustus 2019 pukul 12.50 WIB di ICU RSUD
K.R.M.T.Wongsonegoro.

• KeluhanUtama
Nyeri pinggang
• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Klinik Bedah Saraf RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal
12 Agustus 2019 dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar hingga jari-jari
kaki pada kedua kaki. Keluhan dirasakan terus-menerus sejak 6 tahun yang lalu
setelah pasien jatuh terduduk dari kursi. Skala nyeri VAS yaitu 8/10. Saat ini
pasien tidak bisa berjalan akibat nyeri yang dirasakan. Selain itu kaki kiri juga
sulit untuk digerakkan. Sebelumnya pasien sudah pernah berobat di 4 RS
namun tidak ada perbaikan. BAB & BAK tidak ada keluhan.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat DM (+).
Riwayat alergi obat disangkal.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa didalam keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat hipertensi
diabetes, asma dan alergi di keluarga disangkal.

• Riwayat asupan nutrisi

Makan sehari 3x dengan lauk-pauk beragam (sayur,daging).
 
• Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan merokok & minum alkohol disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS GENERALIS (Tanggal: 22 Agustus 2019 Pukul: 13.05)
– Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
– Kesadaran : Compos Mentis
– Tanda Vital:
• TekananDarah : 131/92 mmHg
• Nadi : 82x/menit
• Suhu : 36C
• Pernapasan : 18 kali/menit

• Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam , tidak mudah dicabut, kulit kepala
tidak ada kelainan.

• Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (+/+),sclera ikterik (-/-)
• Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-)

• Telinga
Normotia, discharge (-/-)

• Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil
T1/T1, mulut tidak tampak kering.

• Thorax
a. Paru
Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
 Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis tidak teraba
 Perkusi:
 Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
 Batas kanan jantungsejajar ICS IV parasternal line dextra
 Batas kiri jantungdi ICS V midclavicula line sinistra.

 Auskultasi: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)

• Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik

• Kulit : Tidak tampak kelainan

Abdomen
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : bising usus (+), normal
• Palpasi : supel, nyeri tekan(-),
• Perkusi : timpani

• Pemeriksaan neurologis
Motorik Superior Inferior
Tonus : normotoni normotoni
Trofi : Normotrofi Normotrofi
Kekuatan : 5/5/5/5 5/1/5/1

Sensorik
• Nyeri : terasa
• Suhu : tidak dilakukan
• Raba : terasa

Kesan : sensorik pasien masih baik, terdapat kelemahan pada ekstremitas bawah
sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi      
Hemoglobin 11,9 g/dL 11,7 – 17,3
Hematokrit 36,00 % 35 – 47
Trombosit 320 /uL 150 – 400
Leukosit 10,9 /uL 3,6 – 11,0
Kimia Klinik

GDS 224 mg/dl 70 – 110

Kalium 4,40 mmol/L 3,50 – 5,0

Calcium 1,27 mmol/L 1,00 – 1,15

Natrium 135,0 mmol/L 135,0 – 147,0

SGOT 24 mg/dL 0-50

SGPT 62 mg/dL 0-50

HbsAg (-)   (-)
 X-Ray Thorakolumbal AP – Lateral

Terpasang marker setinggi V Th 11

Alignment melurus, kurvatura kifotik thorakal dan lordotik lumbal berkurang.
Tak tampak kompresi maupun listhesis.
Tampak oseteofit di korpus vertebra lumbalis.
Prosesus spinosus transversus dan pedikel baik.
Pars interarticularis baik.
Tak tampak penyempitan diskus dan foramen intervertebralis.
MRI Spinal
MRI Spinal
• Diagnosis Kerja
Tumor spinal • TERAPI NON FARMAKOLOGI
Tirah Baring
 
• TERAPI FARMAKOLOGI
• TERAPI OPERATIF
• Dexketoprofen 100 mg Laminektomi dekompresi tumor
• Fentanyl 100 mg spinal
• Vitamin C 2x600 mg
• Asam traneksamat 3x500 mg
• Omeprazole 2x40mg
• Methylprednisolone 5x125 mg
• Ondansetron 8mg dalam RL
500 cc drip/12 jam
• Cefotaxime 3x1 gr
RENCANA EVALUASI
• Monitor Ku dan TTV
• Memantau status gizi pasien
• Monitor cairan dan elektrolit
• Merawat luka pasca operasi

 
EDUKASI
• Menjaga pola hidup, makan-makanan bergizi dengan frekuensi yang teratur
• Luka setelah operasi jangan dulu terkena air

PROGNOSIS
• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonan
 Clinical Reasoning
• Pasien datang ke Klinik Bedah Saraf RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada
tanggal 12 Agustus 2019 dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar
hingga jari-jari kaki pada kedua kaki. Keluhan dirasakan terus-menerus
sejak 6 tahun yang lalu setelah pasien jatuh terduduk dari kursi. Skala
nyeri VAS yaitu 8/10. Saat ini pasien tidak bisa berjalan akibat nyeri yang
dirasakan. Selain itu kaki kiri juga sulit untuk digerakkan. Sebelumnya
pasien sudah pernah berobat di 4 RS namun tidak ada perbaikan. BAB &
BAK tidak ada keluhan. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan
terdapat kelemahan pada ekstremitas bawah sinistra.
Tinjauan Pustaka

Medula spinalis memanjang dari

foramen magnum hingga vertebra
lumbalis pertama atau kedua. Ini
penghubung penting antara otak dan
tubuh, dan dari tubuh ke otak.
Panjang medula spinlais adalah 40
sampai 50 cm dan diameternya 1 cm
sampai 1,5 cm.
Klasifikasi
 Intradural Intradural
Ekstra dural
ekstramedular intramedular
Chondroblastoma Ependymoma, tipe Astrocytoma
myxopapillary
Chondroma Ependymoma
Epidermoid
Hemangioma Ganglioglioma
Lipoma
Lipoma Hemangioblastoma
Meningioma
Lymphoma Hemangioma
Neurofibroma
Meningioma Lipoma
Paraganglioma
Metastasis Medulloblastoma
Schwanoma
Neuroblastoma Neuroblastoma

Neurofibroma Neurofibroma

Osteoblastoma Oligodendroglioma

Osteochondroma Teratoma

Osteosarcoma

Sarcoma

Vertebral
hemangioma
 Etiologi
• Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini
belum diketahui secara pasti. Beberapa penyebab yang
mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap penelitian
adalah virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang
bersifat karsinogenik. Adapun tumor sekunder (metastasis)
disebabkan oleh sel-sel kanker yang menyebar dari bagian
tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian menembus
dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medula
spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru
di daerah tersebut.7
 Patogenesis
• Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi
kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut.
• Riwayat genetik kemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan
insiden pada anggota keluarga (syndromic group) misal pada
neurofibromatosis.
• Astrositoma dan neuroependimoma merupakan jenis yang tersering pada
pasien dengan neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di mana pasien dengan NF2
memiliki kelainan pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat
terjadi pada 30% pasien dengan Von Hippel-Lindou Syndrome sebelumnya,
yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3.6
 Manifestasi Klinis

• Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi dalam tiga
tahapan3, yaitu:
• Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu yang lama
• Sindroma Brown Sequard
• Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral
• Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler, nyeri
vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri radikuler
merupakan indikasi pertama adanya space occupying lesion pada kanalis
spinalis dan disebut pseudo neuralgia pre phase. Dilaporkan 68% kasus tumor
spinal sifat nyerinya radikuler, laporan lain menyebutkan 60% berupa nyeri
radikuler, 24% nyeri funikuler dan 16% nyerinya tidak jelas3. Nyeri radikuler
dicurigai disebabkan oleh tumor medula spinalis bila:
– Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai gejala traktus piramidalis
– Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP seperti C5-7, L3-4, L5 dan S1
 Lokasi Tanda dan Gejala
Forame - Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan hiperestesia dalam dermatom vertebra
n servikalis kedua (C2).

Magnu - Setiap aktivitas yang meningkatkan TIK (misal ; batuk, mengedan, mengangkat barang, atau bersin) dapat memperburuk
m nyeri.

- Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis
atau memasang kancing.

- Gejala-gejala lainnya adalah pusing, disartria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius.

- Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastik, palsi
N.IX hingga N.XI, dan kelemahan ekstremitas.

Servikal - Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas (misal, diatas C4) diduga disebabkan oleh kompresi suplai darah ke
kornu anterior melalui arteria spinalis anterior.

- -Pada umumnya terdapat kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan.

- Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps,
brakioradialis, triseps).

- Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan
jari telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.
 Lokasi Tanda dan Gejala
Torakal - Seringkali dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parestesia.

- Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri
akibat gangguan intratorakal dan intraabdominal. Pada lesi torakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda Beevor
(umbilikus menonjol apabila penderita pada posisi telentang mengangkat kepala melawan suatu tahanan) dapat menghilang.
Lumbosak - Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan
ral mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah.

- Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral.

- Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot
perineum, betis dan kaki, serta kehilangan refleks pergelangan kaki.

- Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi
yang mengenai daerah sakral bagian bawah.
Kauda - Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi.
Ekuina
- Tanda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadang-kadang menjalar ke tungkai.

- Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan terkadang asimetris.
 Diagnosis
• Laboratorium : Cairan spinal (CSF) dapat
menunjukkan peningkatan protein dan
xantokhrom
• Foto polos vertebra
• CT scan
• MRI
 Diagnosis banding
• Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)
• Lumbar (Intervertebral) Disk Disorders
• Mechanical Back Pain
• Brown-Sequard Syndrome
• Infeksi Medula Spinalis
• Cauda Equina Syndrome
 Tatalaksana
• Radiasi
Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor
intramedular yang tidak dapat diangkat dengan
sempurna.

• Pembedahan
Untuk menghilangkan tumor secara total dengan
menyelamatkan fungsi neurologis secara
maksimal.
 Komplikasi
• Paraplegia
• Quadriplegia
• Infeksi saluran kemih
• Kerusakan jaringan lunak
• Komplikasi pernapasan
 Prognosis
• Tumor dengan gambaran histopatologi dan
klinik yang agresif mempunyai prognosis yang
buruk terhadap terapi.
• Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat
bergantung pada status pre operatif pasien.
• Prognosis semakin buruk seiring
meningkatnya umur (>60 tahun).