SEMBILAN SOLUSI

LIFE-SAVING KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
(“Nine Life-Saving Patient Safety Solutions”)

WHO
WHO Collaborating
Collaborating Centre
Centre for
for Patient
Patient Safety
Safety 2005
2005
 Pada hakekatnya
petugas kesehatan tidak
bermaksud
menyebabkan cedera
pada pasien, tetapi
faktanya tampak bahwa
setiap hari masih ada
pasien yang mengalami
KTD, baik yang tidak
dapat dicegah maupun
dapat dicegah.
Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau
intervensi yang dibuat agar mampu
mencegah atau mengurangi cedera pasien
yang berasal dari pelayanan pasien

SEMBILAN SOLUSI “LIFE-SAVING” KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT
 NO 1.
PERHATIKAN NAMA OBAT, RUPA DAN
UCAPAN MIRIP (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)

Banyak obat yang nama, bentuk maupun ucapan yang

mirip merupakan penyebab terbanyak dari kesalahan
obat ( medication error )
SOLUSI
Gunakan SOP, resep terbaca, label dan penggunaan
perintah yang tercetak, resep elektronik
 NO 2.
PASTIKAN IDENTITAS PASIEN

Kesalahan identifikasi pasien sering mengarah pada

kesalahan pengobatan, transfusi, tindakan, penyerahan
bayi ke bukan keluarganya dll
SOLUSI
Gunakan SOP identifikasi dan verifikasi yang
melibatkan pasien dan keluarganya terutama untuk
pasien yang namanya sama
 NO 3.
KOMUNIKASI SECARA BENAR SAAT
SERAH TERIMA / PENGOPERAN PASIEN

Kesenjangan komunikasi saat serah terima / operan

pasien dapat menyebabkan terputusnya kesinambungan
pelayanan dan pengobatan
SOLUSI
Gunakan SOP serah terima pasien termasuk serah
terima pasien kritis, beri kesempatan pengganti untuk
menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada saat serah
terima, libatkan pasien dan keluarga
 NO 4.
PASTIKAN TINDAKAN YANG BENAR
PADA SISI TUBUH YANG BENAR

Penyimpangan hal ini seharusnya dapat dicegah

SOLUSI
Gunakan SOP pra-pembedahan, beri tanda pada bagian
tubuh yang akan dibedah oleh petugas yang akan
membedah, bentuk Tim yang terlibat dalam prosedur
“Time Out” sesaat sebelum operasi untuk
mengkonfirmasi identitas pasien, prosedur dan sisi yang
akan dibedah
 NO 5.
KENDALIKAN CAIRAN ELEKTROLIT
PEKAT (CONCENTRATED)

Obat-obatan, vaksin, media kontras memiliki profil

resiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk
injeksi adalah berbahaya
SOLUSI
Gunakan SOP dosis, ukuran dan istilah dan cegah
campur-aduk cairan elektrolit pekat yang spesifik
 NO 6.
PASTIKAN AKURASI PEMBERIAN OBAT
PADA PENGALIHAN PELAYANAN

Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat

trasisi / pengalihan layanan pasien
SOLUSI
Gunakan SOP pengalihan pasien yang menyangkut
daftar dan dosis semua obat yang telah diterima pasien
secara akurat dan komunikasikan daftar tersebut kepada
petugas yang memberikan layanan berikutnya
 NO 7.
HINDARI SALAH KATETER DAN SALAH
SAMBUNG SLANG (TUBE)

Slang, kateter dan spuit yang digunakan harus didesain

agar mencegah terjadinya KTD akibat kesalahan
penggunaan, penyambungan slang atau pemberian
medikasi melalui jalur yang salah
SOLUSI
Berikan perhatian yang teliti / rinci terhadap pemberian
medikasi, makanan maupun penyambungan alat-alat
melalui slang yang benar
 NO 8.
GUNAKAN ALAT INJEKSI SEKALI
PAKAI

Salah satu keprihatianan adalah penyebaran HIV, HBV

dan HCV akibat penggunaan ulang (reuse) jarum suntik
SOLUSI
Larang pemakaian ulang jarum suntik, pelatihan kepada
petugas tentang pengendalian infeksi, edukasi kepada
pasien dan keluarga tentang penularan infeksi melalui
darah
 NO 9.
TINGKATKAN KEBERSIHAN TANGAN
(HAND HYGIENE) UNTUK MENCEGAH
INFEKSI NOSOKOMIAL
Diperkirakan 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita
infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit.
Kebersihan tangan yang efektif adalah ukuran prevetif
primer untuk menghindari masalah tersebut
SOLUSI
Gunakan pembersih tangan “alcohol-based hand-rubs”,
tesedianya sumber air pada semua kran, edukasi teknik
membersihkan tangan yang efektif, petunjuk yang
mengingatkan tangan bersih di tempat kerja,
pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan