IDENTITAS

Nama : Ny. EMT

Umur : 24 Tahun
Status : Belum Menikah
Alamat : Manutapen
Agama : Kristen Protestan
No MR : 539085
MRS : 14/11/2020
Jam 22.10 WITA (TRIASE)
Jam 00.00 WITA (VK)
 ANAMNESIS
• KU : nyeri perut bawah
• RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah
tembus belakang sejak 05.00 WITA (14/11/2020). perut
kencang-kencang semakin sering dan durasinya tetap.
Keluar air-air dari jalan lahir(-), keluar lendir darah dari
jalan lahir (+) sejak pukul 12.00 WITA (14/11/2020).
Pasien muntah 1x berisi makanan. Keluhan mual (-),
muntah (-), pusing (-), pandangan kabur (-), gerak janin
aktif.

• RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)

• RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)
 ANAMNESIS

• Riwayat ANC : 4 kali di PKM Takari, 4x RS Dedari

• Kontrasepsi : -
• Imunisasi : TT 1x
• Menarche : usia 12 tahun, siklus 28 hari, lama haid 4-7
hari
• R. Persalinan :
1. Hamil ini :
HPHT : 15 /02/2020
TP : 22/11/2020
UK : 38-39 Minggu
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 110 /80 mmHg
– S : 36.5°C
– N : 97x/menit
– RR : 20x/menit
– SpO2 : 98%
• Skor Covid 5 (hamil 1 + 4 menghadiri kumpulan massa)
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Nyeri tekan (-). Pembesaran hepar dan lien (-),
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas -/- , CRT < 2”
Status Obstetri :
• Leopold I : bulat lunak, TFU 29 cm
• Leopold II : punggung kiri
• Leopold III : bulat keras
• Leopold IV : masuk PAP, 3/5

• DJJ: 131-132x/menit
• HIS : 2x10’ (15-20)”
• VT: pembukaan 2 cm, effecement 50%, bagian
terendah janin kepala, denominator sde, KK (+),
masuk bidang hodge 1
 Hasil Pemeriksaan DL-TRIASE IGD (14/10/2020 )

Hb 12,5 g/dl 12.0-16.0

Hematokrit 38,9 % 37.0- 47.0
MCV 79,6 fL 81.0- 96.0
MCH 25.6 pg 27.0- 36.0
Leukosit 10,87 10³/ul 4.0-10.0
Trombosit 226 10³/ul 150-400
PT/APTT 13.3/RTAP detik 10,8-14,4
HIV Nonreaktif Nonreaktif
HBsAg Rapid Test Non Reaktif Non Reaktif
Siphilis Ab Test Non Reaktif Non Reaktif
Rapid Test HIV 1 Non Reaktif Non Reaktif
IgG SARS-CoV-2 Non-reaktif Non-reaktif
IgM SARS-CoV-2 Non-reaktif Non-reaktif
 Hasil Pemeriksaan UL-TRIASE IGD
(14/11/2020)
Warna Kuning Kuning
kejernihan Agak keruh Jernih
Leukosit esterase Negatif Negatif
pH 6.0 4,5 – 8,0
nitrit Negatif Negatif
protein Negatif Negatif
Keton 3+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
USG (11/11/2020)

JTH letak kepala

37-38 minggu
Asesment :
• G1P0A0 38-39 minggu T/H + Observasi inpartu + TBJ 2790
gram

Planning DPJP :
- Obs tanda-tanda inpartu
- Bila inpartu pro persalinan spontan belakang kepala
00.30 DJJ : 128 x/m
HIS : 2x10’(20”)
01.00 DJJ : 131 x/m
HIS : 2x10’(20”)

01.30 DJJ : 120-122 x/m

HIS : 2x10’(20-25”)

02.00 DJJ : 121 x/m

HIS : 2x10’(20-25”)

02.30 DJJ : 140-142 x/m

HIS : 2x10’(25”)
03.00 DJJ : 132 x/m
HIS : 2x10’(25-30”)

03.30 DJJ : 134x/m

HIS : 2x10’(25-30”)
F.U /VK/ 15-11-2020 |Jam 04.00 WITA
S Keluar darah dari jalan lahir (+), perut kencang-kencang semakin sering.

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 110/70 mmHg
• S = 36,6 C
• N = 89 x/m
• RR = 20 x/m
• SpO2 : 98 %
• Pemeriksaan
Fisik • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
DJJ 140 x/m
HIS 2x10’(25-30”)
VT Pembukaan 3 cm, Effacemet 60%, bagian terendah janin
kepala, denominator sde, KK (+), masuk bidang hodge I
A G1P0A0 38-39 minggu T/H + Observasi inpartu + TBJ 2790 gram
P - Obs tanda-tanda inpartu
- Bila inpartu pro persalinan spontan belakang kepala
04.30 DJJ : 125 x/m
HIS : 2x10’(25-30”)
05.00 DJJ : 120-122 x/m
HIS : 2x10’(25-30”)

05.30 DJJ : 121 x/m

HIS : 2x10’(25-30”)
F.U /VK/ 15-11-2020 |Jam 06. 00 WITA
S Keluar darah dari jalan lahir (+), perut kencang-kencang semakin sering

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 100/70 mmHg
• S = 36,6 C
• N = 88 x/m
• RR = 18 x/m
• SpO2 : 97 %
• Pemeriksaan
Fisik • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
DJJ 125 x/m
HIS 2x10’(25-30”)
A G1P0A0 38-39 minggu T/H + Observasi inpartu + TBJ 2790 gram
P - Obs tanda-tanda inpartu
- Bila inpartu pro persalinan spontan belakang kepala
15/11/2020 DJJ : 126 x/m
06.30 HIS : 2x10’(25-30”)
F.U /VK/ 15-11-2020 |Jam 07. 00 WITA
S Rasa ingin BAB (+), keluar darah dari jalan lahir (+), perut kencang-kencang (+)

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 110/80 mmHg
• S = 36,5 C
• N = 90 x/m
• RR = 20 x/m
• SpO2 : 98 %
• Pemeriksaan
Fisik • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
DJJ 130 x/m
HIS 2x10’(25-30”)
VT Pembukaan 3 cm, Effacemet 60%, bagian terendah janin
kepala, denominator sde, KK (+), masuk bidang hodge I
A G1P0A0 38-39 minggu T/H + Observasi inpartu + TBJ 2790 gram
P - Obs tanda-tanda inpartu
- Bila inpartu pro persalinan spontan belakang kepala
15/11/2020 DJJ : 133 x/m
07.30 HIS : 2x10’(25-30”)
08.00 DJJ : 145 x/m
HIS : 2x10’(25-30”)

08.30 DJJ : 136 x/m

HIS : 2x10’(25-30”)

09.00 DJJ : 143 x/m

HIS : 2x10’(25-30”)

09.30 DJJ : 139 x/m

HIS : 2x10’(25-30”)

10.00 DJJ : 129 x/m

HIS : 2x10’(25-30”)

10.30 DJJ : 141x/m

HIS : 2x10’(25-30”)
F.U /VK/ 15-11-2020 |Jam 11. 00 WITA
S Rasa ingin BAB (+), keluar darah dari jalan lahir (+), perut kencang-kencang (+)
O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 100/70 mmHg
• S = 36,6 C
• N = 92 x/m
• RR = 20 x/m
• SpO2 : 98 %
• Pemeriksaan • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
Fisik • Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
DJJ 136 x/m
HIS 2x10’(25-30”)
VT Pembukaan 5 cm, Effacemet 60%, bagian terendah janin
kepala, denominator UUK anterior, KK(+), masuk bidang
hodge II
A G1P0A0 38-39 minggu T/H + Inpartu kala I fase aktif + TBJ 2790
gram
P - Evaluasi CHPB tiap 4 jam
- Bila inpartu pro persalinan spontan belakang kepala
15/11/2020 DJJ : 139 x/m
11.30 HIS : 2x10’(30-35”)
N: 95x/menit
12.00 DJJ : 138 x/m
HIS : 2x10’(30-35”)
N: 90x/menit
12.30 DJJ : 144 x/m
HIS : 2x10’(30-35”)
N: 103x/menit
13.00 DJJ : 132 x/m
HIS : 3x10’(30-35”)
N: 100x/menit
S: 36,5 c
13.30 DJJ : 141 x/m
HIS : 3x10’(30-35”)
N: 104x/menit
15/11/2020 DJJ : 133 x/m
14.30 HIS : 2x10’(25-30”)
F.U /VK/ 15-11-2020 |Jam 15. 00 WITA
S Keluar air dari jalan lahir (+)

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 100/80 mmHg
• S = 36,7 C
• N = 94 x/m
• RR = 21 x/m
• SpO2 : 98 %
• Pemeriksaan
Fisik • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
DJJ 129 x/m
HIS 3x10’(25-30”)
VT Pembukaan 9 cm, Effacemet 80%, bagian terendah janin
kepala, denominator ant, KK (+), masuk bidang hodge III
A G1P0A0 38-39 minggu T/H + inpartu kala I fase aktif + TBJ 2790
gram

P -Evaluasi CHPB /1 Jam

-Bila inpartu pro persalinan belakang kepala
15.30 DJJ : 128 x/m
HIS : 2x10’(25-30”)

16:00 DJJ : 124 x/m

HIS : 3x10’(25-30”)
F.U /VK/ 15-11-2020 |Jam 16. 30 WITA
S Pasien mengeluhkan rasa ingin BAB (+)

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 110/80 mmHg
• S = 36,6 C
• N = 90 x/m
• RR = 22 x/m
• SpO2 : 98 %
• Pemeriksaan
Fisik • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
DJJ 129 x/m
HIS 3x10’(25-30”)
VT Pembukaan lengkap , Effacemet 100%, bagian terendah
janin kepala, denominator ant, KK (+), masuk bidang
hodge IV
A G1P0A0 38-39 minggu T/H +inpartu kala II + TBJ 2790 gram

P Pimpin persalinan
 Outcome
• Telah Lahir bayi laki-laki secara spontan
pervaginam pada tanggal 15/11/2020 pukul
17.10 WITA, dengan BB 2850 gram, PB 47 cm,
LK 31 cm, LD 37 cm, LP 28 cm, A/S 8/9, BS 38
minggu, ketuban mekonium.

12/01/2020
F.U VK 15/11/2020 | Jam 17.15
S Nyeri dari jalan lahir (+)
O • KU • Baik
• Kesadaran • Compos mentis (E4V5M6)
• TTV • TD : 110/80 mmHg
• N : 97x/m
• RR : 20 x/m
• S : 36,6 C
• SpO2 : 97%

Pemfis
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher : pembesaran KGB -/-, pembesaran tiroid -/-
Cor : s1s2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wz -/-
Abdomen : tampak cembung, distensi (-), BU (+), nyeri tekan (-)
Extermitas : akral hangat , CRT <2detik, edema -/-
Status puerpuralis: • Mammae : retraksi puting (-/-), ASI (-/-)
• TFU : 2 jari di bawah pusat
• Kontraksi : +
• PPV : Lokia rubra (+)
A P1 AH1 post partum spontan pervaginam H0+ kala III + Ruptur perineum gr II

P Manajemen aktif kala III

- Oxytocin 10 IU IM
- Peregangan tali pusat terkendali Plasenta lahir
- Masase fundus uteri lengkap pukul 17.20
- Penjahitan perineum WITA
F.U VK 15/11/2020 | Jam 17.30
S Nyeri dari jalan lahir (+)
O • KU • Baik
• Kesadaran • Compos mentis (E4V5M6)
• TTV • TD : 110/80 mmHg
• N : 90x/m
• RR : 21 x/m
• S : 36,6 C
• SpO2 : 97%

Pemfis
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher : pembesaran KGB -/-, pembesaran tiroid -/-
Cor : s1s2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wz -/-
Abdomen : tampak cembung, distensi (-), BU (+), nyeri tekan (-)
Extermitas : akral hangat , CRT <2detik, edema -/-
Status puerpuralis: • Mammae : retraksi puting (-/-), ASI (-/-)
• TFU : 2 jari di bawah pusat
• Kontraksi : +
• PPV : Lokia rubra (+)
A P1 AH1 post partum spontan pervaginam dengan H0+ kala IV + Ruptur perineum gr II

P Observasi tekanan darah, nadi, fundus uteri dan kontraksi uterus, ppv ,setiap 15 menit dalam 1 jam
pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam berikutnya.
Jam Observasi
17 :45 TD : 110/80 mmHg
N : 97 x/m
S : 36,4
RR : 21x/m
Status puerpuralis:
• Mammae : retraksi puting (-/-), ASI
• (- /-) sedikit
• TFU : 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi : baik
• Lokhea : rubra
18 :00 TD : 110/80 mmHg
N : 98 x/m
S : 36,5
RR : 24x/m
Status puerpuralis:
• Mammae : retraksi puting (-/-), ASI
• (- /-) sedikit
• TFU : 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi : baik
• Lokhea : rubra
Jam Observasi
18:30 TD : 110/80 mmHg
N : 90x/m
S : 36,5
RR : 22x/m
Spo2 ; 97%
Status puerpuralis:
• Mammae : retraksi puting (-/-), ASI
• (- /-) sedikit
• TFU : 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi : baik
• Lokhea : rubra
19:00 TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/m
S : 36,5
RR : 22x/m
Spo2;98%
Status puerpuralis:
• Mammae : retraksi puting (-/-), ASI
• (- /-) sedikit
• TFU : 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi : baik
• Lokhea : rubra
Jam Observasi
19:30 TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/m
S : 36,5
RR : 22x/m
Spo2 : 97%
Status puerpuralis:
• Mammae : retraksi puting (-/-), ASI
• (- /-) sedikit
• TFU : 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi : baik
• Lokhea : rubra
Partograf