MEET KMB

DIAGNOSA WAJIB
PAHAM

BY : BITCAR DALIMUNTHE, S.KEP., NS., M.KEP., CH., CHT

1. GANGGUAN JALAN NAFAS
 Data fokus : secret/sputum, batuk, suara nafas tambahan (ronchi, stridor, wheezing dll)
 Tindakakan utama : pembrian nebul/bronkodilator
 Tindakan mandiri : postural drainage, batuk efektif, buka jalan nafas (head tilt chinlift, jaw trust, dll)

2. GANGGUAN POLA NAFAS

 Data fokus : otot bantu nafas, aksesori nafa bantuan, retraksi iga (pengembangan dinding dada tak
simetris), bantuan diafragma, cuping hidung, pused lip (mulut mencucu).
 Tindakakan utama : pembrian oksigen
 Tindakan mandiri : atur posisi semifowler/fowler, atau posisi yg nyaman

3. GANGGUAN PERTUKARAN GAS

 Data fokus : AGDA abnormal/GDA abnormal, disebutkan komponene AGDA yg tak normal seperti
Ph, PCO2, HCO3, Saturasi oksigen (SaO2) dll.
 Tindakakan utama : pembrian oksigen
 Tindakan mandiri : atur posisi semifowler/fowler, atur posisi yg nyaman bagi pasien

TARGET YG HARUS TAHU

 TARGET DIAGNOSA KMB
1. Kurang Pengetahuan
 Data fokus : sering bertanya tentang penyakitnya, kata kunci bertanya2 dan tidak tahu
tentang kondisinya
 Tindakakan utama : pemberian edukasi bekerja sama dnegan dokter dll
 Tindakan mandiri : pemberian edukasi yang dilakukan sendiri

2. Hipotermia
 Data fokus : suhu dibawah 36,5, klien menggigil dan kedinginan
 Tindakakan utama : pemberian selimut hangat dan cairan
 Tindakan mandiri : pemberian selimut hangat

3. Hipertermia
 Data fokus : suhu diatas 37,5, klien menggigil dan demam (badan panas dan memerah)
 Tindakakan utama : pemberian antipiretik + rehidrasi cairan
 Tindakan mandiri : kompres hangat, berikan baju tipis dan menyerap

PASTI LULUS UKOMMMMM

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Data fokus : tidak nafasu makan, makanan tidak habis, mual muntah, BB menurun, dalam
soal disebutkan berapa BB dan TB
 Tindakakan utama : kolaborasi nutrisionist utk gizi seimbang (diet)
 Tindakan mandiri : anjurkan banyak makan (makan sedikit tapi sering)

2. Defisit Volume Cairan

 Data fokus : cairan keluar banyak dari tubuh (diare, dehidrasi, BAK yg sering, muntah
cairan), turgor kulit yag buruk/jelek/tidak elastis, bagian kulit/mukosa bibir kering.
 Tindakakan utama : pemberian terapi cairan IV Line (infus)
 Tindakan mandiri : anjuran untuk banyak minum via oral

3. Kelebihan Volume Cairan

 Data fokus : udema/bengkak (istilah lain : pitting/non pitting, acites, udem anasarka,
preorbital dll), Hematokrit (Ht), laju endap darah meningkat, penunjang pasien sesak
nafas
 Tindakakan utama : pemberian antidiuretik
 Tindakan mandiri : batasi intake dan output, batasi pasien minum, batasi cairan masuk dll

PASTI LULUS UKOMMMMM

 TARGET DIAGNOSA KMB

1. Kerusakan integritas kulit

 Data fokus : ada luka/lesi (kering, basah, bernanah dll) hasil leukosit <10.000 atau hasil leukosit tidak di
tunjukkan.
 Tindakakan utama : kolaborasi utk debridement, atau operasi pada daerah luka
 Tindakan mandiri : lakukan perawatan luka ata pencucian luka

2. Risiko infeksi
 Data fokus : ada luka/lesi (kering, basah, bernanah dll) hasil leukosit >10.000, data tambahan data seperti panas,
merah, bengkak, nyeri di daerah seputaran luka.
 Tindakakan utama : pemberian antibiotik
 Tindakan mandiri : lakukan tindakan aseptic (cuci tangan sblum tindakan dll)

3. Gangguan pola tidur

 Data fokus : sering terbangun dimalam hari (tidak bisa tidur), lama waktu tidur berkurang, lingkaran hitam
seputaran mata, badan pegal2 seteleh bangun tidur.
 Tindakakan utama : pemberian golongan obat hipnotik (obat tidur)
 Tindakan mandiri : anjurkan untuk minum air hangat sbelum tidur, dan anjurkan utk tidur sblum jam 9 malam

PASTI LULUS UKOMMMMM

 TARGET DIAGNOSA KMB

1. Penurunan curah jantung

 Data fokus : penigkatan JPV vena jugularis, tremor, dada berdebar2 (nyeri pada dada), sesak
nafas
 Tindakakan utama : pemberian oksigen
 Tindakan mandiri : mengatur posisi pasien yang nyaman (fowler/semifowler)
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
 Data fokus : sianosis, CRT > 3 detik, hb menurn, GCS menurun (penurunan kesadaran)
 Tindakakan utama : pemberian oksigen
 Tindakan mandiri : mengatur posisi pasien yang nyaman (trandelenbergh, kepala lebih rendah
dari jantung)
3. Penurunan perfusi jaringan perifer : sianosis, CRT > 3, hb menurn ,
 Data fokus : sianosis, CRT > 3 detik, hb menurn
 Tindakakan utama : pemberian oksigen
 Tindakan mandiri : mengatur posisi pasien yang nyaman (telentang (supinasi), dengan kepala
sedikit lebih tinggi)

PASTI LULUS UKOMMMMM

1. Nyeri akut
 Data fokus : mengeluh nyeri, skala nyeri >3, waktu nyeri disebutkan dan rasa nyeri
(tajam, tumpul, terbakar dll, akut apabila nyeri timbul tiba-tiba atau <6 bulan.
 Tindakakan utama : pemberian analgetik
 Tindakan mandiri : tekhnik distraksi (nafas dalam, kompres hangat (khusus nyeri
daerah perut dan bagian nyeri yg terdapat bengkak)
2. Nyeri Kronis
 Data fokus : mengeluh nyeri, skala nyeri >3, waktu nyeri disebutkan dan rasa nyeri
(tajam, tumpul, terbakar dll, kronik apabila nyeri timbul tiba-tiba atau >6 bulan.
 Tindakakan utama : pemberian analgetik
 Tindakan mandiri : tekhnik distraksi (nafas dalam, kompres hangat (khusus nyeri
daerah perut dan bagian nyeri yg terdapat bengkak)
3. Retensi urine
 Data fokus : urine/BAK tidak bisa keluar, kandung kemis/vesika urinaria penuh atau
tampak bengkak, nyeri ketika ditekan pada area kandung kemih.
 Tindakakan utama : pemasangan kateter urine
 Tindakan mandiri : batasi cairan masuk, anjurkan pasien untuk melatih berkemih.
1. Intoleransi aktivitas
 Data fokus : kelemahan untuk melakukan aktifitas fisik, fisik semua normal namun tidak ada tenaga untuk
melakukan aktifitas, skala kekuatan otot menurun. Cth pada org yg demam
 Tindakakan utama : kolaborasi dengan ahli fisioterapi
 Tindakan mandiri : bantu Adl (activity daily living / aktifitas keseharian) pasien seperti : makan, minum,
toileting dll
2. Hambatan mobilitas fisik
 Data fokus : kerusakan pada angota fisik untuk melakukan aktifitas fisik, fisik ada yang terganggu untuk
melakukan aktifitas, skala kekuatan otot menurun. Cth pada org yg fraktur, stroke, pasien yang habis operasi
dll
 Tindakakan utama : kolaborasi dengan ahli fisioterapi
 Tindakan mandiri : bantu Adl (activity daily living / aktifitas keseharian) pasien seperti : makan, minum,
toileting dll
3. Risiko Injury
 Data fokus : penurunan panca indra (penglihatan dan pendengaran), rabun, pakai kaca mata, pakai tongkat
dll, cth: pada lansia, atau pada org yang megalami penurunan kesadaran yg sedang agitasi (gelisah)
 Tindakakan utama : kolaborasi dengan fisioterapist sesuai gangguan yang ada
 Tindakan mandiri : bantu Adl (activity daily living / aktifitas keseharian) pasien seperti : makan, minum,
toileting dll, serta hindarkan pasien dari benda2 berbahaya, dan buat lingkungan yang aman dan nyaman.

PASTI LULUS UKOMMMMM

1. Kecemasan / anxietas
• cemas dan khawatir, wajah tegang
2. kelelahan
• lemah, Glukosa darah meningkat, pucat
3. Defisit perawatan diri
• tidak bisa aktifitas ditambah dengan penampilan yng kotor
4. Gangguan body image (gangguan citra tubuh)
• ada fisik yang rusak atau cacat, dan pasien malu dengan kondisinya
5. Gangguan eliminasi urine
• Pola BAK meningkat > 6 x/hari, kencing tidak lampias, atau kencing
mengalir terus-trusan (inkontinensia urine) baik jenis gangguan
inkontinensia urgensi (dorongan selalu berkemih), inkontinensia stres (ada
tekanan seperty tertawa maupun tekanan pada area kandung kemih),
inkontinensia fungsional (fungsinya da yg rusak).

PASTI LULUS UKOMMMMM