2

Early Warning Score (EWS) system

EWS sistem menggunakan pendekatan
sederhana berdasarkan dua persyaratan utama
yaitu:
1. Metode yang sistematis untuk
mengukur parameter fisiologis
sederhana pada
semua pasien untuk memungkinkan
identifikasi awal pasien yang mengalami
penyakit akut atau kondisi perburukan
2. Definisi yang jelas tentang ketepatan
urgensi dan skala respon klinis yang
12/ 4/201
 3

Tujuan penerapan Early Warning Score

(EWS) system
1. Menilai pasien
dengan kondisi akut
2. Mendeteksi sejak dini
penurunan kondisi klinis
pasien selama dalam
perawatan di rumah
sakit
3. Dimulainya respon
klinik yang tepat
waktu secara
kompeten
12/4/2017
 4

KAPAN DILAKUKAN EWS ?

1. Pasien yang keadaan
umumnya dinilai tidak nyaman
(uneasy feeling),
2. Pasien yang datang ke unit
gawat darurat,
3. Pasien dengan keadaan
hemodinamik tidak stabil,
4. Pasien yang baru
dipindahkan dari ruang
rawat intensif ke bangsal
rawat inap.
5. Pasien yang akan dipindahkan
dari ruang rawat ke ruang
rawat lainnya,
6. Pasien paska operasi dalam
24 jam pertama sesuai
dengan ketentuan
12/4/2017
 5

Lanjutan …..
7. Pasien dengan penyakit
kronis,
8. Pemantauan rutin pada
semua pasien, minimal 1kali
dalam satu shift dinas
perawat
9. Pada pasien di Dialysis Unit
dan Rawat jalan lainnya yang
akan dirawat inap untuk
menentukan ruang
perawatan
10. Pasien yang akan
dipindahkan dari Siloam
Hospitals ke rumah sakit
lainnya
11. Pasien yang
12/4/2017
 6

PARAMETER YANG DINILAI DALAM

EWS
1. Tingkat kesadaran
2. Respirasi/ Pernapasan,
3. Saturasi oksigen,
4. Oksigen tambahan
(non-rebreathing
mask, rebreathing
mask, nasal kanula)
5. Suhu
6. Denyut nadi,
7. Tekanan darah sistolik,
12/ 4/201
 7

MODUL I PERNAPASAN
Frekuensi pernapasanAkan meningkat bila ada gangguan di
tubuh (nyeri, gelisah, penyakit paru, gangguan metabolik, infeksi
dan obstruksi jalan napas) akan menyebabkan peningkatan
kebutuhan oksigen
1) Pola pernapasan yang cepat dan dalam
(Kussmaul) merupakan gambaran pernapasan
pada gangguan asidosis metabolik berat.
2) Pola pernapasan periodik (Cheyene-Stokes)
menggambarkan adanya gangguan pada batang
otak atau adanya gangguan fungsi jantung. Pola
pernapasan yang demikian akan diikuti oleh
hipoksemia dengan Saturasi oksigen yang rendah dan
dapat dideteksi dengan pulse oxymetri.

12/4/2017
 8

Pernapasan yang dinilai di

EWS
Paramet
3 2 1 0 1 2 3
er
Fisiologis

Respirasi <8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 > 25

Saturasi Oksigen < 91 92 - 93 94 - 95 > 96

Oksigen
Tambaha Ya Tidak
n

Referensi: Royal College of Physicians

2012
 9

MODUL II - SIRKULASI
(DENYUT NADI DAN TEKANAN DARAH SISTOLIK )
1. Sirkulasi yang tidak adekuat
bisa disebabkan secara
primer adanya gangguan
sistem kardiovaskular,
gangguan metabolik seperti
pada sepsis, hipoksia
ataupun pengaruh obat-
obatan.
2. Yang dipantau adalah
frekuensi denyut nadi,
keteraturan denyut, isi/volume
denyut dan apakah denyut
tersebut simetris di masing-
 10

MODUL II - SIRKULASI
(DENYUT NADI DAN TEKANAN DARAH SISTOLIK )
1. Tekanan darah merupakan
turunan dari fungsi
kardiovaskuler.
Pemantauannya dilakukan
setelah pemantauan
denyut nadi.
2. Pada gangguan sirkulasi
yang ditandai dengan
denyut nadi yang terasa
lemah, ireguler menungkinan
tekanan darahnya
menunjukkan nilai rendah.
 11

Lanjutan …..
3. Tekanan darah yang rendah
merupakan tanda lambat dari
adanya gangguan sistem
kardiovaskuler yang tidak bisa
terkompensasi oleh auto
regulasi tubuh.
4. Sebaliknya tekanan darah tinggi
menandakan adanya konstriksi
pembuluh darah yang bisa
merupakan akibat dari
kompensasi awal tubuh saat
hipovolemia, adanya penyempitan
dan kekakuan pembuluh darah
(aterosklerosis ataupun pre /
eklampsia, dll).
 12

DENYUT NADI DAN TEKANAN DARAH

SISTOLIK YANG DINILAI DI EWS

Paramet
3 2 1 0 1 2 3
er
Fisiologis
Tekana
180-
n < 90 86 - 95 96-99 100-179 201-219 > 220
Darah 200
Sistolik
91 -
Nadi < 40 41 - 50 51 - 90 111 - 130 > 131
110
Referens Roya College
i: Physicians 2012 l of
 13

MODUL III - NEUROLOGI

1. Gangguan neurologi terjadi
akibat iskemia, kerusakan
struktur otak atau
kerusakan akibat metabolik
ataupun infeksi.
2. Setiap perubahan yang
ditemukan dalam
pemeriksaan merupakan
indikator yang sensitif g
yan memerlukan
penanganan sesegera
3. Pemeriksan neurologi dalam
EWS dilakukan denganra
ca menilai Alert, Verbal,
Pain atau Unresponsive
 14

TINGKAT KESADARAN
YANG DINILAI DI EWS
Paramet
3 2 1 0 1 2 3
er
Fisiologis

V, P, atau U
Tingkat A Verbal, Pain,
Kesadaran Alert atau
Unresponsive

Referensi Roya College

Physicians : l of
 15

MODUL IV - SUHU TUBUH

1. Panas tubuh
disebabkan metabolisme sel.
seperti pada aktivitas fisik,
tirotoksikosis, trauma,
peradangan, dan infeksi,
gangguan dalam
melepaskan panas ke
lingkungan sekitar seperti
pada abnormalitas kelenjar
keringat, gagal jantung
kongestif.
2. Pada keadaan normal, suhu
tubuh berkisar antara 36° -
38° C, bervariasi dalam 24
12/ 4/201 jam dan mengikuti pola
 16

NILAI SUHU TUBUH YANG DINILAI

DALAM EWS

Parameter
3 2 1 0 1 2 3
Fisiologis

≤ 35.1 36.1 38.1

Suhu > 39.1
35. - - -
0 36.0 38.0 39.0

Referensi: College
Royal Physicians of
2012
PARAMETER PENILAIAN EARLY WARNING SCORE ( EWS )
17

Parameter
3 2 1 0 1 2 3
Fisiologis
Respirasi <8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 > 25
Saturasi
< 91 92 - 93 94 - 95 > 96
Oksigen
Oksigen
Tambahan Ya Tidak
(NRM,RM)
38.1 -
Suhu < 35.0 35.1 - 36 36.1 - 38.0 > 39.1
39.0
Tekanan Darah 180 - 201 -
< 85 86 - 95 96 - 99 100 - 179 > 220
Sistolik 200 219
111 -
Nadi < 40 41 - 50 51 - 90 91 - 110 > 131
130
V, P, atau
U
Tingkat A (Verbal,
Kesadara Alert Pain, atau
n Unrespon
s
ive)
 18

ALGORITMA RESPON KLINIS AKTIVASI

EWS
1. Semua pasien dilakukan pemeriksaan EWS oleh
perawat
/ petugas kesehatan lainnya
2. Penilaian EWS adalah
1) Bila nilai EWS adalah 0
2) Bila nilai EWS adalah 1– 4 ( Skor Rendah )
3) Bila nilai EWS adalah 5 – 6 atau skor 3
disembarang paramater (Skor Medium)
4) Bila terdapat nilai EWS 7 atau lebih ( Skor Tinggi )
 19

BILA NILAI EWS ADALAH 0

1. Monitoring EWS minimal 3 kali/ hari atau 1
kali dalam tiap shift dinas perawat atau tiap 4
jam untuk pasien paska perawatan intensive.
( RR, BP, HR/ pulse rate, temperatur, SaO2,
penggunaan tambahan oksigen, tingkat
kesadaran )
1) Catat pada lembar observasi pasien.
2) Jika pada re-asesmen ditemukan skor > 0,
ikuti petunjuk respon klinis skor rendah
( HIJAU )
 20

BILA NILAI EWS ADALAH 1 – 4 ( SKOR

RENDAH ) 1. Laporkan hasil EWS
kepada
dokter jaga/RMO
2. RMO melakukan verifikasi
dalam waktu < 1 jam
sejak dilaporkan
3. RMO Memutuskan apakah
frekuensi monitoring perlu
ditambah dan atau
eskalasi ke DPJP.
4. Pemantauan dilanjutkan
tiap 4 jam.
5. Catat pada lembar
observasi dan formulir
 21

Lanjutan
1. Jika pada re-asesmen ditemukan …………
skor < 1
setelah 4 jam observasi, kembali ikuti petunjuk
respon klinis skor 0.
2. Sebaliknya, jika ditemukan skor > 4 setelah 2
jam observasii :
1) Lakukan re-asesmen ( Perawat/ RMO )
2) Tingkatkan frekuensi observasi
3) Ikuti petunjuk skor medium ( KUNING )
 22

BILA NILAI EWS ADALAH 5 – 6 ATAU SKOR 3

DISEMBARANG PARAMATER (SKOR MEDIUM)
1. Laporkan hasil EWS kepada
dokter jaga/ RMO dan
Duty Manager.
2. RMO melakukan verifikasi segera
dalam 30 menit sejak
dilaporkan, melakukan
pemeriksaan dan penanganan
pasien.
3. Pemantauan dilanjutkan tiap 1
jam sampai kondisi pasien
membaik (EWS/PEWS < 5)
4. Catat pada lembar observasi
dan formulir integrated notes
 23

5. Jika pada re-asesmen ditemukan skor <

5 setelah 4 jam observasi, kembali ikuti
petunjuk respon klinis skor rendah
(HIJAU)Sebaliknya,
6. jika ditemukan skor > 6 setelah 1jam
observasi:
1) Lakukan re-asesmen ( perawat/
RMO )
2) Tingkatkan frekuensi observasi tiap
30 menitIkuti petunjuk skor Tinggi
 24

BILA TERDAPAT NILAI EWS 7 ATAU LEBIH ( SKOR TINGGI )

1. Laporkan hasil EWS kepada dokter jaga/

RMO dan Duty Manager.
2. RMO melakukan verifikasi, pemeriksaan
dan penanganan pasien dalam waktu < 15
menit sejak aktivasi EWS.
3. RMO melaporkan kepada DPJP, jika DPJP sulit
dihubungi sampai dengan 3 kali,
menghubungi dokter spesialis lain pada
bidang yang sama.
4. RMO memberikan informasi kepada
keluarga mengenai kondisi pasien dan
kemungkinan rawat di ruang intensif.
 25

5. Jika dalam waktu 30 menit sejak penanganan dan

konsultasi dengan DPJP terjadi perburukan pasien,
maka RMO atas ijin DPJP mengkonsultasikan
kepada Intensivist dan rekomendasi untuk rawat di
ruang Intensif.
6. Jika terjadi Cardiac Arrest, lakukan penanganan sesuai
algorithme Code Blue.
7. Jika respon pasien membaik, dan skor < dari 7 setelah
4 jam observasi secara terus menerus, kembali ikuti
petunjuk respon klinis medium ( KUNING )
8. Jika skor tetap > 7, DPJP, Intensivist, dan keluarga
setuju rawat ruang Intensif
9. Pasien dipindahkan ke Ruang Intensif
 26

ALUR AKTIVASI RESPON KLINIS BERDASARKAN NILAI EWS/ PEWS

Nilai E W S / P E W S

Nilai 5 – 6 a t a u jika a d a nilai 3

Nilai 0 Nilai 1-4 Nilai 7 a t a u lebih
disemberang parameter
(R E N D A H ) (TINGGI)
(MEDIUM)

1. H u b u n g i R M O d a n D u t y M a n a g e r
1. Hubungi R M O 2. R M O v e r i f i k a s i p a s i e n d a l a m 1 5 m e n i t
1. H u b u n g i R M O d a n D u t y
2. R M O verifikasi p a s i e n sejak dilaporkan
Lanjukan monitoring Manager
dalam waktu 1 jam 3. R M O l a p o r D P J P , B i l a > 3 x t i d a k d p t
E W S rutin 2. R M O m e l a k u k a n v e r i f i k a s i
setelah dilaporkan dihubungi, kont ak Do kt er Spesialis
dala m waktu 3 0 menit sejak
3. R M O m e mu t u sk a n yang s a ma bidangnya.
dilaporkan
frekuensi monitoring 4. R M O m e n g i n f o r m a s i k a n k e p a d a Skor < 7 setelah 4
3. S i a p k a n P a s i e n M o n i t o r j i k a
ditingkatkan at au keluarga tentang kondisi pasien d a n jam obs
diperlukan
ekskalasi ke D P J P kemungkinan pindah rawat ruang
P em an tau a n minimal 1x/ intensif
shift dina s Ya

Continuous monitoring da n
P ema n tau a n terus me nerus penanganan dalam 30 menit
P e m a n t a u a n tiap M e m b a ik ?
tiap 1 j a m
4 jam

Tidak
p e rb u r u k a n ? T id a k
M e m b a ik ? T id a k
M e m b a ik ? T id a k
Ya

R M O a t a s ijin D P J P
Skor > 6 setelah Skor tetap 7
Ya men g ko nsu lt a si ka n k e p a d a Intensivist
Skor > 4 setelah 2 1 ja m observasi a t a u lebih
dan
ja m observasi Ya m e n g u s u l k a n r a w a t di ru a n g Intensif

D P J P, I n t e n si vi st , d a n k e l u a r g a s e t u j u
rawat ruang Intensif
Skkoorr <<11 sseetteellaahh 44 Skor < 5 setelah 4 jam
jjaam observasi
Pasien
oobbsseerrvvaassii Arrest
Pa sie n dipindahkan ke
R u a n g Intensif
A lg o r it h m e
Code Blue