Anda di halaman 1dari 37

Ns. Dewi Narullita, S.Kep, M.

Kep
Pengkajian

Dx
Evaluasi PROSES Keperawatan
KEPERAWATAN

Implementasi Intervensi
PENGKAJIAN
KEGIATAN :

 INTRODUKSI DAN ORIENTASI


 MENGUMPULKAN DATA :
- IDENTITAS
- KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK
- FAKTOR PRESIPITASI
- FISIK/ BIOLOGIS
- PSIKOSOSIAL
- STATUS MENTAL
- KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
- MEKANISME KOPING
- MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
- PENGETAHUAN
- ASPEK MEDIK

PENGKAJIAN DIFOKUSKAN KEPADA


PERISTIWA YANG TERJADI DALAM KEHIDUPAN
FAKTOR PREDISPOSISI
BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSIAL BUDAYA
1.Ltr blkng Genetik 1. Inteligensi 1. Usia
2.Status nutrisi 2 Keterampilan 2 Gender
3.Kondisi kesehatan verbal 3 Pendidikan
secara umum 3 Moral 4 Pendapatan
4.Sensitivitas Biologi 4 Kepribadian 5 Pekerjaan
5.Paparan trhadap 5 Pengalaman masa 6 Status sosial
racun lalu 7 Latar belakang
6 Konsep diri Budaya
7 Motivasi 8 Agama dan
8 Pertahanan keyakinan
psikologi 9 Keikutsertaan
9 self kontrol dalam politik
10.Pengalaman sosial
11. Peran sosial
FAKTOR PRESIPITASI
Nature Origin Timing Number

1. Faktor-faktor Internal: 1. Waktu Jumlah, dan


biologis Persepsi terjadinya kualitas
2. faktor-faktor Individu stresor stressor
Psikologis 2. Lamanya
3. Faktor-faktor Eksternal stressor terjadi
Sosiobudaya 1. Keluarga 3. Frekuensi
2. Masyarakat steressor
terjadi
PENILAIAN/RESPON STRESOR
KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGICAL PERILAKU SOSIAL
1. Gangguan 1. Non spesifik Reflek respon 1. Merubah 1. Mencari
2. ancaman 2. Reaksi fisiologi berupa lingkungan yg Informasi
3. Tantangan, kecemasan interaksi sebagian penuh stressor atau 2. Mengidentifikasi
secara umum besar membiarkan faktor-faktor yg
(kegembiraan, neuroendokrin yang individu lepas dari berkontribusi
kesedihan, melibatkan growth stessor thdp situasi tsb.
takut,marah, hormon 2. membiarkan 3. Membandingkan
tidak ,ACTH,leutenizing individu untuk kemampuan dan
percaya,peneri prolact dan folikel merubah kondisi- kapasitas diri dg
maan,antisipas stimulating hormon, kondisi eksternal yg orla yang
i dan kaget) Neurotransmiter dapat berakibat mempunyai
lainnya buruk. masalah yang
3. perilaku intra sama
psikis untuk
mempertahankan
diri emosi yang
tidak
menyenangkan
4. perilaku intra
psikis untuk
menghadapi
peristiwa tidak
menyenangkan
SUMBER KOPING
PERSONAL SOSIAL MATERIAL POSITIVE
ABILITY SUPPORT ASSETS BELIEFS
1.Problem solving skill 1.Penghasilan 1.Keyakinan dan
• Kemampuan untuk 1. Hubungan antar : individu nilai
mencari informasi indiv, keluarga , 2.Benda-benda 2.Motivasi
• Identifikasi masalah kelp. masyarakat atau barang 3.Orientasi
• Mempertimbangkan 2. Komitmen dg yang dimiliki kesehatan pada
alternatif jaringan sosial 3.Pelayanan pencegahan
• Pelaksanaan dari 3. Budaya yg stabil kesehatan
rencana tindakan
2. Kesehatan dan
energi
3. Sosial skill
4. Pengetahuan dan
intelegensi individu
5. Identitas Ego yg
kuat
MEKANISME KOPING
KONSTRUKTIF DESTRUKTIF
Kecemasan dijadikan Menghindari
sebagai tanda dan
peringatan. Individu
kecemasan tanpa
menerimanya sebagai suatu menyelesaikan
pilihan untuk pemecahan masalah atau konflik
masalah. Seperti : negosiasi, tsb. Seperti denial,
meminta saran, supresi atau proyeksi.
perbandingan yang positif,
penggantian rewards

1.Fokus pada masalah : negosiasi,


konfrontasi, advise
2.Kognitif : perbandingan +, pengabaian
selektif, substitusi reward, mengurangi
obyek yang diharapkan
3.Emosi : mek. Pertahanan diri : denial,
supresi dll
PENGELOMPOKAN DATA
DATA OBYEKTIF, DITEMUKAN SECARA NYATA.
DIPEROLEH MELALUI OBSERVASI ATAU
PEMERIKSAAN FISIK
DATA SUBYEKTIF, DISAMPAIKAN SECARA LISAN
OLEH KLIEN DAN KELUARGA.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PENILAIAN ATAU KESIMPULAN YG DIAMBIL
DARI PENGKAJIAN (GABIE, DIKUTIP
CARPENITO, 1996)
MASALAH KESEHATAN AKTUAL ATAU
POTENSIAL YG MAMPU DIATASI OLEH
PERAWAT BERDASARKAN PENDIDIKAN DAN
PENGALAMANNYA (GORDON, DIKUTIF
CARPENITO, 1996)
IDENTIFIKASI ATAU PENILAIAN TERHADAP
POLA RESPONS KLIEN BAIK AKTUAL MAUPUN
POTENSIAL (STUART DAN LARAIA, 2001)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RUMUS : MASALAH /P berhubungan dengan
ETIOLOGI.
AKTUAL : P berhubungan dengan E + S
RISIKO : RISIKO TINGGI TERHADAP P
Berhubungan dengan E
SEJAHTERA : POTENSIAL SEJAHTERA
DIAGNOSA SEHAT (WELLNESS)
1. Kesiapan peningkatan perkembangan infant (readiness for enhanced
organized infant)
2. KesiapanKesiapan peningkatan perkembangan toddler (Readiness for
enhanced for organized toddler)
3. Kesiapan peningkatan perkembangan remaja (readiness for enhanced
organized teenage)
4. Kesiapan peningkatan perkembangan usia sekolah (Readiness for
enhanced organized School age)
5. Kesiapan peningkatan koping (Readiness for enhanced coping)
6. Kesiapan peningkatan perkembangan pre scholl (Readines for enhanced
organized pre school behavior)
7. Kesiapan perkembangan lansia (Readines forenhanced coping for
elderly)
8. Kesiapan peningkatan perkembangan dewasa (Readines for enhanced
coping for adult)
9. Readines (for enhanced knowledge)
10. Kurang Pengetahuan (Defisitent knowledge)
11. Kesiapan perkembangan perawatan diri (Readiness for enhanced self
care)
DIAGNOSIS RISIKO (RISK)
1. Berduka (grieving)
2. Keputusasaan (Hopelessness)
3. Ansietas (anxiety)
4. Ketidakberdayaan (Powerlessness)
5. Risiko penyimpangan perilaku sehat (Risk for prone
health behavior)
6. Gangguan citra tubuh (body image disturb)
7. Koping tidak efektif (infective coping)
8. Koping keluarga tidak efektif (Disable family
coping
9. Sindroma post trauma
10. Penamnpilan peran tidak efektif (ineffective role
performance)
11. HDR Situasional (Situational Low Self Esteem)
DIAGNOSIS GANGGUAN (ACTUAL)
1. Gg sensori persepsi : Halusinasi (disturb sensory
percention)
2. Berduka kompleks (Grieving Coplicated)
3. Defisit perawatan diri (self care deficit)
4. Isolasi social (Social isolation)
5. Regiment terapetik tidak efektif (infective therapeutic
regiment)
6. Waham (Disturb throught of procces)
7. Risiko bunuh diri (Risk for suicide)
8. Harga diri rendah kronik ( Cronic Low Self Esteem)
9. Kerusakan komunikasi verbal (Impaired Verbal
Disturbance)
10. Resiko Perilaku kekerasan (Risk for other directed)
11. Tidak efektif regiment terapetik keluarga (Ineffective family
regiment therapeutic)
ETIOLOGI
PATOFISIOLOGI
SITUASI/ KONDISI
MATURASI
TINDAKAN YANG BERHUBUNGAN
PROBLEM TREE
1 AKIBAT

DATA: HERE 2 .…. CORE PROBLEM


AND NOW

3 PENYEBAB
CORE PROBLEM : MASALAH UTAMA

PRIORITAS MASALAH KLIEN


BERKAITAN DENGAN DATA HERE AND NOW
BERKAITAN DENGAN KELUHAN UTAMA /
ALASAN MASUK
CARA PRIORITASKAN MASALAH
FOKUS PADA MASALAH YANG SIFATNYA
MENGANCAM KEHIDUPAN
FOKUS PADA KELUHAN UTAMA/ MASALAH
UTAMA
FOKUS PADA AKIBAT DARI MASALAH UTAMA
KEBUTUHAN
PENDEKATAN DALAM MERUMUSKAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN

KAJI KELUHAN UTAMA


- EKSPLORASI DATA SEHINGGA
CUKUP UNTUK MENETAPKAN
MASALAH
- RUMUSKAN MASALAH SESUAI
PENGGOLONGAN
Risiko Menciderai
orang lain/diri sendiri AKIBAT

Halusinasi CP :
Bicara-tertawa sendiri,
Sikap miring ke satu sisi
tubuh, mendengar suara

Isolasi Sosial : MD PENYEBAB

HDRK

CORE PROBLEM :
= GPS: Halusinasi Pendengaran
DIAGNOSA KEP :
RISIKO MENCIDERAI ORANG LAIN/ DIRI SENDIRI
BERHUB. DG.HALUSINASI DENGAR
RENCANA TINDAKAN/
INTERVENSI
TUJUAN UMUM : TUJUAN JANGKA PANJANG
---- A B C ( AUDIENCE, BEHAVIOR, CONDITION )
TUJUAN KHUSUS : TUJUAN JANGKA PENDEK :
 KOGNITIF
 AFEKTIF
 PSIKOMOTOR
 SISTEM PENDUKUNG
 KERJASAMA TEAM/ KOLABORASI

SMART
Kata Kerja untuk Tujuan
N Aspek/ Kata Kerja
O Domain
1 Kognitif Jelaskan, hubungkan, uraikan,
identifikasikan, bandingkan, diskusikan,
membuat daftar, menyebutkan

2 Afektif Menerima, mengakui, menyadari,


menilai, mengungkapkan,
mempercayai
3 Psikomotor Menempatkan, meniru, menyiapkan,
mengulang, mengubah,
mendemonstrasikan, menampilkan,
memberi
TINDAKAN KEPERAWATAN
SERANGKAIAN TINDAKAN
SESUAI STANDAR
BERTAHAP SESUAI TUK
SESUAI WEWENANG DAN KOMPETENSI

GENERALIS
SPESIALIS
IMPLEMENTASI
OBSERVASI DAN MONITORING
TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN
PENDIDIKAN DAN KONSELING KEPERAWATAN
TINDAKAN KOLABORATIF
LATIHAN PENGKAJIAN
I. ORIENTASI
1. MEMBANGUN RAPPORT/HUB SALING PERCAYA
SALAM/GREETING
PERKENALAN
CIPTAKAN SUASANA TERAPEUTIK
 PRIVASI
 DUDUK YANG NYAMANSIKAP YANG MENERIMA

 TAWARKAN MINUMAN
LATIHAN PENGKAJIAN
2. EVALUASI DAN VALIDASI
Evaluasi: KAJI KELUHAN UTAMA:
 Keluhan fisik
 Keluhan psikologis

 Keluhan sosial

Validasi: Kemampuan atau cara yg telah digunakan

3. KONTRAK/INFORM CONSENT
MENYEPAKATI PERCAKAPAN UNTUK DAPAT
MENOLONG KLIEN (TOPIK DAN TUJUAN)
TEMPAT DAN LAMA PERCAKAPANuhan utama
LATIHAN PENGKAJIAN
II. KERJA
1. PENGKAJIAN PREDISPOSISI/PRESIPITASI
• Pengkajian difokuskan kepada penyebab terjadinya
keluhan utama
 Biologis; Psikologis; Sosial
• Simpulkan penyebab/stresor

2. PENGKAJIAN RESPONS TERHADAP


STRESOR/PENYEBAB
• Kognitif; Afektif; Fisiologis; Perilaku; Sosial
• Status Mental
• Simpulkan respons yang terkait dengan diagnosis
LATIHAN PENGKAJIAN
III. KERJA
3. PENGKAJIAN SUMBER KOPING YANG DIMILIKI
DAN YANG DILAKUKAN
• Personal Ability
• Positive Believe (keyakinan positif): penyakit dan
pelayanan kesehatan
• Social support (dukungan sosial): care giver,
kelompok, kader kesehatan jiwa
• Material Aset: finansial (sumber biaya pengobatan);
pelayanan kesehatan yang tersedia
LATIHAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
III. KERJA
4. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
• JENIS TINDAKAN
 Generalis

 Spesialis

• TARGET TINDAKAN
 Klien

 Social support: Keluarga/Care Giver, kelompok, kader dll

 Informasi tentang: Pelayanan kesehatan dan sumber finansial

untuk mendapatkan pelayanan kesehatan


LATIHAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
IV. TERMINASI
EVALUASI
• SUBJEKTIF: Respons pasien terhadap interaksi
• OBJEKTIF: Kemampuan yang diperoleh setelah tindakan
RESEP PERAWAT/PR: Klien dan Support System
• Terkait dengan tindakan yang diberikan yang perlu
dilakukan dan dilatih oleh pasien
RENCANA TINDAK LANJUT
• Tindakan keperawatan yang akan datang
EVALUASI
PENILAIAN PENCAPAIAN TUJUAN
PENILAIAN SETIAP TAHAPAN
PENILAIAN PERKEMBANGAN KLIEN
EVALUASI TERHADAP KELUHAN SUBYEKTIF DAN
HASIL OBYEKTIF
Evaluasi menggunakan
Pendekatan SOAP/IER :
S = Respons Subyektif terhadap tindakan yg telah
diberikan
O = Respons obyektif terhadap tindakan yg telah
diberikan
A = Analisa ulang terhadap data Subyektif dan
Obyektif
P = Perencanaan atau tindak lanjut
I = Intervensi/Implementasi
E = Evaluasi Subyektif/ Obyektif
R = Reassessment (Kaji Ulang)
Rencana tindak Lanjut bila :
Diteruskan, jika ada perubahan kemajuan dari
tindakan yg diberikan
Dimodifikasi, jika masalah tidak ada perubahan atau
hasil belum memuaskan
Dibatalkan, jika ditemukan masalah baru.
Diagnosa selesai, jika tujuan telah tercapai.
DOKUMENTASI HALUSINASI
SP HARDIK (Generalis)
Tanggal 25 jan 2011, jam 13.00 S: pasien senang diajak bercakap-
Bicara sendiri, tertawa sendiri, cakap; isi hal……, terjadi …….., dan
sering, pasien takut terhadap hal,
menyendiri di kamar dan melakukan ……….
D/1) Halusinasi O: pasien dapat menghardik dengan
T/diskusi haluasinasi, latihan baik
menghardik A: Halusinasi +, pasien dapat
RTL:Latihan Menghardik 3 x/hari menghardik
dan ketika halusinasi muncul P: Latihan minum obat
Hari selasa, tanggal 26 ‘jan 2011,

Jam : 10 di lobi

Tt
Dewi.N
DOKUMENTASI HALUSINASI
SP BERCAKAP-CAKAP (Generalis)

Tanggal 25 jan 2011, jam 19.00 S: pasien senang diajak


D/ Halusinasi: isi….., latihan bercakap-cakap
frekuensi….., waktu ……., O: pasien menyebutkan 2 cara
perasaan……., Latihan mengontrol hal dengan baik
menghardik………. A: Halusinasi +, pasien dapat
T/latihan bercakap-cakap menghardik dan bercakap-
untuk menghindari halusinasi cakap
RTL: Latih melakukan P: Latihan menghardik 3 kali
kegiatan sehari (lihat ADL) dan jika
terjadi halusinasi; bercakap-
cakap 2 kali sehari

Tt
Dewi.N

Anda mungkin juga menyukai