Anda di halaman 1dari 24

SISTEM PENGUMPULAN DATA

REKAM MEDIK DAN


SISTEM DOKUMENTASI
PELAYANAN
Hikmah Ifayanti, S.Keb.,Bd.,M.Kes
• mampu
• menjelaskan tentang:
• 1. Sistem pengumpulan data rekam medik di rumah sakit.
• 2. Sistem pengumpulan data rekam medik di Puskesmas.
• 3. Sistem pengumpulan data rekam medik di Bidan
Praktik Mandiri (PMB).
• 4. Sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan.
• 5. Sistem dokumentasi pelayanan rawat inap.
• Rekam Medik
diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik
laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada klien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
layanan darurat.

Rekam medik mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan


yaitu bagian
• Pertama adalah tentang INDIVIDU
• dan bagian kedua tentang MANAJEMEN
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam
medik seorang klien harus meliputi tiga hal berikut ini
• Siapa (Who) klien tersebut dan Siapa (Who) yang
memberikan pelayanan kesehatan/medis.
• Apa (What), Kapan (When), Kenapa (Why), dan
Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis diberikan.
• Hasil akhir atau dampak (outcome) dari pelayanan
kesehatan dan pengobatan
Tujuan
• Aspek Administrasi : wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis
• Aspek Medis :dasar untuk merencanakan pengobatan
• Aspek Hukum: bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
• Aspek Keuangan: menetapkan biaya pembayaran pelayanan
• Aspek Penelitian: menyangkut data/informasi yang dapat
digunakan sebagai aspek penelitian
• Aspek Pendidikan: data/informasi tentang kronologis dari
pelayanan medik yang diberikan pada klien
• Aspek Dokumentasi: sumber ingatan dan laporan sarana
kesehatan.
Manfaat Rekam Medik
• Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil
bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
• Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang klien.
• Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama klien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
• Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap program
pelayanan serta kualitas pelayanan. Contoh kegunaan bagi seorang manajer yaitu:
1) Berapa banyak klien baru dan lama yang datang ke sarana kesehatan kita.
2) Distribusi jenis layanan yang dibutuhkan klien yang datang ke sarana kesehatan
kita.
3) Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program.
• Melindungi kepentingan hukum bagi klien, sarana kesehatan, maupun tenaga kesehatan yang
terlibat.
• Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan
• program, pendidikan, dan penelitian.
• Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan.
• Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggungjawaban dan
laporan.
PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DI
RUMAH SAKIT
• Rekam medik berisi beberapa informasi yang
mengandung nilai kerahasiaan dan informasi yang tidak
mengandung nilai kerahasiaan.
• jenis pencatatan klien yang dirawat di rumah sakit
1) Catatan medis umum
2) Formulir Rujukan
3)Ringkasan Pasien Pulang
4) Surat Kematian
Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik
1. Penerimaan klien.
2. Pencatatan (recording).
3. Pengolahan data medik.
4. Penyimpanan berkas rekam medik.
5. Peminjaman berkas rekam medik.
Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Puskesmas
dan Praktik Mandiri Bidan (PMB)

Jenis-jenis kartu atau status rekam medik yang ada di


Puskesmas sangat bervariasi,tergantung sasarannya.
Berikut beberapa contoh status rekam medik di Puskesmas.
• a. Family Folder.
• b. Kartu Tanda Pengenal.
• c. Kartu Rawat Jalan.
• d. Kartu Rawat Tinggal.
• e. Kartu Ibu.
• f. Kartu Anak.
• g. KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila.
• h. Kartu tumbuh kembang balita.
Alur rekam medik dalam manajemen pelayanan medik terpadu di
Puskesmas
Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medik
(PATIENT RECORD). Setelah melalui ini semua, klien dapat pulang
atau dirujuk.

Namun demikian kegiatan pengelolaan rekam medik tidak berhenti.


Kartu atau status rekam medik dikumpulkan, biasanya kembali ke
ruang pendaftaran untuk dilakukan koseling penyakit dan juga
pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. Setelah
diolah, kartu atau status rekam medik dikembalikan ke tempatnya di
Ruang Pendaftaran agar lain kali klien yang sama datang, maka kartu
atau status rekam mediknya dapat dipergunakan kembali. Kegiatan
selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medik yaitu
MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan,
semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status
rekam medik klien.
Kegiatan selanjutnya adalah berkaitan dengan pengolahan
data. Adapun ruang lingkup kegiatan pengolahan dan
analisa pada tingkat Puskesmas adalah:
a. Mengkompilasi data dari puskesmas baik dalam gedung
maupun luar gedung.
b. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan
kepada masyarakat yang dibedakan atas dalam wilayah
dan luar wilayah.
c. Menyusun kartu index penyakit.
d. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan.
e. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan
menggunakan data denominator dan lain-lain.
Buku Register di Puskesmas
Buku-buku register yang ada di puskesmas cukup banyak, • Semua register tersebut dikompilasi menjadi laporan
seperti: bulanan, laporan bulanan sentinel, dan laporan tahunan.
• a. Rawat jalan. a. Laporan Bulanan
• b. Rawat inap, bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat Laporan bulanan yang harus dilakukan oleh puskesmas
inap. • 1) LB1 data kesakitan, berasal dari kartu atau status
• c. Kesehatan ibu dan anak. rekam medik klien.
• d. Kohort ibu. • 2) LB2 data obat-obatan.
• e. Kohort balita. • 3) LB3 gizi, KIA, imunisasi , P2M.
• f. Gizi. • 4) LB4 kegiatan Puskesmas.
• g. Penyakit menular. b. Laporan Bulanan Sentinel (SST)
• h. Kusta. • Laporan bulanan sentinel yang harus dilakukan oleh
• i. Kohort kasus tuberculosa. Puskesmas adalah:
• j. Kasus demam berdarah. • 1) LB1S data penyakit dapat dicegah dengan
• k. Pemberantasan sarang nyamuk. immunisasi (PD3I), ISPA, dan diare. Khusus untuk
• l. Tetanus neonatorum. Puskesmas sentinel (ditunjuk).
• m. Rawat jalan gigi. • 2) LB2S data KIA, Gizi, tetanus neonatorum, dan
• n. Obat. PAK. Khusus untuk Puskesmas dengan TT.
• o. Laboratorium. c. Laporan Tahunan
• p. Perawatan kesehatan masyarakat • Laporan tahunan yang harus dilakukan oleh
• q. Peran serta masyarakat.
Puskesmas adalah:
• r. Keseharan lingkungan.
• 1) LSD1 data dasar Puskesmas.
• s. Usaha kesehatan sekolah.
• 2) LSD2 data Kepegawaian.
• t. Posyandu, dan lain-lain.
• 3) LSD3 data peralatan.
SISTEM PENGUMPULAN DATA DI PRAKTIK MANDIRI
BIDAN (PMB)
• Bidan praktik mandiri adalah salah satu bentuk layanan kepada ibu hamil,
bersalin, nifas, dan bayi baru lahir yang dilakukan oleh seorang bidan. Dalam
melaksanakan tanggungjawabnya sebagai seorang bidan di PMB, diperlukan
suatu sistem pencatatan sebagai bukti tanggung gugat atas kerjanya.
• Pencatatan dan pengumpulan data di PMB tercatat dalam beberapa formulir
dan buku-buku rekam medik seperti kartu ibu/status ibu, informed conset, buku
KIA, lembar observasi, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB, kartu
peserta KB.
• Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus disiapkan
di sebuah PMB. Blangkoblangko tersebut antara lain surat keterangan cuti
bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian, dan surat rujukan.
• PMB juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan
pelaporan. Buku-buku tersebut antara lain: buku inventaris, buku rujukan, buku
kas bulanan, buku stok obat, buku pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku
catatan kematian, dan buku rencana kerja bulanan dan tahunan.
Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Jalan
• Klien baru
• Klien lama
• Klien gawat darurat
Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Inap
KETENTUAN UMUM PENERIMAAN KLIEN RAWAT INAP
1. Semua klien yang menderita segala macam penyakit, diterima di
sentral opname pada waktu yang ditentukan, kecuali kasus darurat.
Ini dilakukan untuk memudahkan terpusatnya adminstrasi dan
memudahkan dalam pengkoordinasiannya.
2. Diagnosis medik harus tercantum dalam surat permintaan dirawat.
Setiap klien rawat inap (Ranap) harus memiliki indikasi kenapa klien
dirawat. Ini untuk mencegah terjadinya persepsi yang tidak pas.
3. Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk
tindakan, sebagai tanggung gugat jikalau ada sesuatu kejadian yang
tidak diinginkan. Klien dapat diterima untuk menjalani rawat inap,
apabila ada rekomendasi dokter, atau dikirim oleh dokter poli
klinik/unit gawat darurat, sesuai dengan tingkatan layanan kesehatan
METODE DOKUMENTASI, PRINSIP
PENDOKUMENTASIAN DAN PERANCANGAN FORMAT
METODE DOKUMENTASI SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESMENT,
PLANNING, IMPLEMENTASI, EVALUASI, REASSESSMENT (SOAPIER)
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
3. Analysis
4. Planning
5. Implementation
6. Evaluation
7. Reassesment
METODE DOKUMENTASI, PRINSIP
PENDOKUMENTASIAN DAN PERANCANGAN FORMAT
METODE DOKUMENTASI SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESMENT,
PLANNING, IMPLEMENTASI, EVALUASI (SOAPIE)
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
3. Analysis
4. Planning
5. Implementation
6. Evaluation
METODE DOKUMENTASI, PRINSIP
PENDOKUMENTASIAN DAN PERANCANGAN FORMAT
METODE DOKUMENTASI SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESMENT,
PLANNING, IMPLEMENTASI, EVALUASI, DOKUMENTATION(SOAPIED)
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
3. Analysis
4. Planning
5. Implementation
6. Evaluation
7. Dokumentation
METODE DOKUMENTASI, PRINSIP
PENDOKUMENTASIAN DAN PERANCANGAN FORMAT
METODE DOKUMENTASI SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESMENT,
PLANNING (SOAP)
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
3. Analysis
4. Planning
Manajemen Kebidanan
Seorang bidan harus memahami beberapa pengertian berkaitan dengan praktik
pelayanan kebidanan, antara lain sebagai berikut.
1. Pelayanan kebidanan adalah seluruh tugas yang menjadi tanggung jawab praktik
profesi bidan dalam sistem pelayanan kesehatan yang bertujuan meningkatkan
kesehatan ibumdan anak dalam rangka mewujudkan kesehatan keluarga dan
masyarakat. Pelayananmkebidanan merupakan bagian integral dari pelayanan
kesehatan dan bertujuan untuk mewujudkan kesehatan keluarga dalam rangka
tercapaianya keluarga kecil bahagiamsejahtera.
2. Praktik kebidanan, adalah penerapan ilmu kebidanan dalam memberikan
pelayanan/asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan manajemen
kebidanan
3. Manajemen kebidanan, adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam
menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari
pengkajian, analisismdata, diagnosa kebidanan, perencanaan dan evaluasi
4. Asuhan kebidanan, adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggung
jawab bidan dalam memberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai
kebutuhan/masalah di bidang kesehatan ibu pada masa kehamilan, persalinan,
nifas, bayi setelah lahir serta keluarga berencana
Prinsip Pendokumentasian Manajemen
Kebidanan
• Secara sistematis mengumpulkan data dan memperbaharui data yang lengkap dan
relevan dengan melakukan pengkajian yang komprehensif terhadap kesehatan setiap
klien (ibu atau bayi baru lahir), termasuk mengumpulkan riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik..
• Mengidentifikasi masalah atau diagnosis atau kebutuhan perawatan kesehatan yang
akurat berdasarkan intepretasi data dasar yang benar.
• Mengantisipasi masalah atau diagnosis atau kebutuhan yang akan terjadi lainnya, yang
dapat menjadi tujuan yang diharapkan, karena telah ada masalah atau diagnosis yang
teridentifikasii
• Mengevaluasi kebutuhan akan intervensi dan/atau konsultasi bidan atau dokter yang
dibutuhkan dengan segera, serta manajemen kolaburasi dengan anggota tim tenaga
tenaga kesehatan lain, sesuai dengan kondisi yang diperlihatkan oleh ibu dan bayi baru
lahir.
• Mengembangkan sebuah rencana perawatan kesehatan yang menyeluruh, didukung oleh
penjelasan rasional yang valid, yang mendasari keputusan yang dibuat dan didasarkan
pada langkah-langkah sebelumnya.
• Mengemban tanggung jawab terhadap pelaksanaan rencana perawatan yang efisiensi
dan aman
• Mengevaluasi keefektifan perawat kesehatan yang diberikan,
Tujuh Langkah Manajemen Kebidanan Menurut
Varney
Langkah I : Pengumpulan data dasar
• Dilakukan pengkajian dengan pengumpulan semua data yang diperlukan untuk megevaluasi keadaan klien secara lengkap.
Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.
Langkah II: Interpretasi data dasar
• Dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah klien atau kebutuhan berdasarkan interpretasi yang benar
atas data-data yang telah dikumpulkan. Kata “masalah dan diagnose” keduanya digunakan karena beberapa masalah tidak
dapat diselesaikan seperti diagnosa tetapi membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam rencana asuhan kebidanan
terhadap klien. Masalah bisa menyertai diagnose. Kebutuhan adalah suatu bentuk asuhan yang harus diberikan kepada klien,
baik klien tahu ataupun tidak tahu.
Langkah III: mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial
• Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah
diidentifikasi. Membutuhkan antisipasi, bila mungkin dilakukan pencegahan. Penting untuk melakukan asuhan yang aman.
Langkah IV: Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.
• Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau untuk dikonsultaikan atau ditangani bersama
dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
Langkah V: Merencanakan asuhan yang menyeluruh
• Merencanakan asuhan yang menyeluruh, ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Rencana asuhan yg menyeluruh
meliputi apa yang sudah diidentifikasi dari klien dan dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa
yang diperkirakan akan terjadi berikutnya.
Langkah VI: Melaksanakan perencanaan
• Melaksanakan rencana asuhan pada langkah ke lima secara efisien dan aman. Jika bidan tidak melakukannya sendiri ia tetap
memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya.
Langkah VII: Evaluasi
• Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah
benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasikan didalam masalah dan diagnosa.