ASUHAN KEPERAWATAN PADA

IBU M DENGAN STROKE

HEMORAGIK

HETRINI & IIN HANDAYANI

 DEFINISI

Stroke hemorargik adalah disfungsi neurologis fokal

yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer
substansi otak yang terjadi secara spontan bukan
oleh karena trauma kapitis,disebabkan oleh karena
pecahnya pembuluh arteri,vena,dan kapiler.
Perdarahan otak dibagi dua,yaitu:
Perdarahan Intraserebri (PSI)
Perdarahan Subarachnoid (PSA)
 ETIOLOGI

Trombosis Serebri
Atherosklerosis
Hiperkoagulasi pada Polisitemia
Emboli
Hemoragik
Hipoksia Umum
Hipoksia Lokal
 FAKTOR RESIKO

Hipertensi
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan
aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak.
Obesitas
Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark
serebri
Diabetes Mellitus (DM)
Merokok
Asuhan Keperawatan
Ruang : HCU Tgl masuk RS : 20 Okt 2013
 Bed : III Tgl pengkajian: 24 Okt 2013

Identitas umum
Klien
Nama : Ibu M
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Asakimah Raya
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan :-

Diagnosa medik
Saat masuk : CVD Infark, Hipertensi Emergency
Saat pengkajian : CVD Infark, Hipertensi Emergency
 Alasan masuk rumah sakit
 Klien masuk RS dengan kesadaran samnolen, GCS 4 E2 V1 M1. Klien di atar oleh keluarganya
tidak sadarkan diri, sebelumnya keluarga mengatakan klien tiba-tiba pingsan saat sedang
berada didalam rumah.
  
 Pengkajian Primer
 Airway
 Terdapat gangguan sumbatan jalan nafas, klien tidak terpasang OPA, terpasang ETT, suara
nafas snoring, dilakukan section k/p.
 Breathing
 Pernafasan 31 kali/menit, pola pernafasan NRM 15 liter/menit, saturasi oksigen 96%, F 1O2 50%
 Circulation
 Nadi 80 kali/menit, TD 139/80 mmHg, perdarahan tidak ada, edema (-), CRT 3 detik
 Dishability
 GCS 4 E2 M1 V1, kesadaran samnolen, reflek pupil +/+, bentuk pupil isokor, motorik mengalami
paralisis.
 Evaluasi
 Suhu 36,5oC, tidak terdapat jejas, terdapat lebam di lengan kanan.
 Folley Cateter
 Klien terpasang kateter, urine (+), terdapat hematuri (+), urine 100 cc/12jam, input 750, output
400 balance (+) 130, diuresis 0,04 cc/jam
 Gaster
 Klien terpasang NGT, terdapat residu saat ingin memberikan nutrisi enteral, warna merah
pekat.
 Heart Monitor
 Status monitor jantung sinus ritm
 Riwayat kesehatan sekarang
 Pernafasan cepat dan dangkal, RR 31 kali/menit, klien tampak sesak, bunyi
napas ronchi, klien terpasang NRM 15 liter/menit, terdapat sputum, klien
dilakukan Section, suara napas snoring, kesadaran samnolen, GCS 4 E2 V1
M1, motorik mengalami paralisis, CRT 3 detik, TD 139/80 mmHg, Nadi 80
kali/menit, RR 31 kali/menit, klien mengalami paralisis, klien mengalami
keterbatasan rentang gerak, klien mengalami penurunan kekuatan otot,
klien mengalami kelemahan

 Riwayat kesehatan dahulu

 Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit seperti
ini sebelumnya. Klien mempunyai riwayat hipertensi. Hipertensi ini
dirasakan kien sejak + 7 tahun yang lalu.

 Riwayat kesehatan kelurga

 Dari hasil keterangan keluarga klien terdapat anggota keluarga klien yang
juga menderita hipertensi yaitu ibunya.
 No Data Etiologi Problem
 

1. DS : Peningkatan produksi Bersihan jalan nafas

sputum tidak efektif
-
Do :
Pernafasan cepat dan dangkal
RR 31 kali/menit
Klien tampak sesak
Bunyi napas ronchi
Klien terpasang NRM 15 liter/menit
Terdapat sputum
Klien dilakukan Section
Suara napas snoring
2. Interupsi aliran darah hemoragi Perubahan perfusi
DS :
jaringan serebral
-
DO :
Kesadaran samnolen
GCS 4 E2 V1 M1
Motorik mengalami paralisis
CRT 3 detik
TD 139/80 mmHg
Nadi 80 kali/menit
RR 31 kali/menit
3. Keterlibatan neuromuskuler Kerusakan mobilitas
DS :
fisik
-
DO :
Klien mengalami paralisis
Klien mengalami keterbatasan rentang gerak
Klien mengalami penurunan kekuatan otot
Klien mengalami kelemahan
No. Hari/T Diagnosa Catatan Keperawatan Hari/Tg Catatan Perkembangan Paraf
gl/Jam Keperawatan (Implementasi) l/Jam (Evaluasi)
1. Jum’at,2 Diagnosa   25 Okt   Ns. HI,
5 Okt Keperawatan 2 1. Mengkaji frekuensi/kedalaman 2013   S.Kep
2013 pernapasan dan gerakan dada    
  Hasil : 13.25 S :
09.00 Napas cepst dan dangkal, RR 25 WIB -
WIB kali/menit, gerakan dada simetris O:
  Pernapasan cepat dan dangkal
  2. Mengasukultasi area paru Bunyi napas ronchi +/+
  Hasil : Suara napas snoring
  Suara napas snoring A:
09.00 Bunyi napas ronchi +/+ Masalah keperawatan bersihan
WIB jalan napas belum teratasi.
  3. Melakukan section  
  P:
  4. Mengobservasi pola batuk dan Intervensi 1,2,3,6 dilanjutkan.
10.00 karakter secret  
WIB Hasil  
  Sekret kental, warna kekuningan
10.00  
WIB  
 
 
No. Hari/T Diagnosa Catatan Keperawatan Hari/Tg Catatan Perkembangan Paraf
gl/Jam Keperawatan (Implementasi) l/Jam (Evaluasi)
2. Jum’at,2 Diagnosa   25 Okt   Ns. HI,
5 Okt Keperawatan 3   2013   S.Kep
2013      
  1. Memantau TD 13.30 S :
09.00 Hasil : WIB -
WIB 143/75 mmHg O:
    Kesadaran samnolen
  2. Memantau frekuensi dan GCS 9 E3 V3 M3
09.00 irama jantung Motorik superior ±/-, inferior -/-
WIB Hasil : TD 143/75 mmHg
  Irama jantung sinus ritm Nadi 77 kali/menit
    CRT 3 detik
  3. Mencatat pola dan irama dari A:
09.00 pernapasan Masalah keperawatan perubahan
WIB Hasil : perfusi jaringan serebral belum
  Pernapasan cepat dan dangkal teratasi.
     
  4. Mengevaluasi pupi P:
09.00 Hasil : Intervensi 1,2,3,4,5,6,7
WIB Reflek cahaya +/+ dilanjutkan.
  Pupil isokor  
   
  5. Mengatur posisi semifowler
09.00  
WIB 6. Membatasi pengunjung
09.00 Hasil :
WIB Ruangan tampak nyaman
   
  7. Memberikan oksigen
09.00 Hasil :
WIB Klien terpasang NRM 6
liter/menit
 
No. Hari/T Diagnosa Catatan Keperawatan Hari/Tg Catatan Perkembangan Paraf
gl/Jam Keperawatan (Implementasi) l/Jam (Evaluasi)
3. Jum’at, Diagnosa   25 Okt   Ns. HI,
25 Okt Keperawatan 3 1)Mengkaji mobilitas yang ada 2013 S : S.Kep
2013 dan observasi terhadap   -
  peningkatan kerusakan . 13.30 O:
09.00 Mengkaji secara teratur fungsi WIB Pernapasan cepat dan dangkal
WIB motorik Klien mengalami paralisis
Hasil : Klien masih mengalami
Motorik paralisis keterbatasan rentang gerak
  Kekuatan otot masih mengalami
2) Mengubah posisi klien tiap 2 penurunan
jam mika/miki Klien masih tampak kelemahan
 
3) Melakukan latihan gerak aktif A:
dan pasif pada semua extremitas Masalah keperawatan mobilitas
fisik belum teratasi.
4) Menginspeksi kulit bagian  
distal setiap hari. Pantau kulit P:
dan membran mukosa terhadap Intervensi 1,2,3,6,7 dilanjutkan.
iritasi, kemerahan atau lecet-  
lecet

5) Meletakkan posisi telungkup

satu kali atau dua kali sehari

6)Berkolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik
klien