TUGAS PRIBADI

1. Sensori Testing
• Lakukan praktek Tes Pemeriksaan Sensori
testing (pasien bisa ayah/ibu/kakak/adik
atau saudara), lalu buatlah ke dalam Form
Pemeriksaan (Form pada slide ke 2),
sertakan dengan foto saat melakukan
pemeriksaan
 Contoh Form Tugas Pemeriksaan Sensory Testing

Nama Pasien : ilham

Usia :11 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jln.Cipta karya

N Tanggal Nama Area Hasil Pemeriksaan Foto Pemeriksaan

o Pemeriksaan Pemeriksaan

Tanggal, Bulan, Tahun

Ttd
(Nama Pemeriksa)
• No 1 (30 Maret 2020)
Nama pemeriksaan : Two-Point Discrimination
Area pemeriksaan : C7
Hasil Pemeriksaan : pasien mampu membedakan dua titik
rangsang dicatat
• No 2 (30 Maret 2020)
Nama pemeriksaan : Cold - Warm
Area pemeriksaan : Tangan (C6)
Hasil Pemeriksaan : Pasien dapat merasakan suhu panas atau
dingin
• No 3 (30 Maret 2020)
Nama pemeriksaan :Sharp and Dull
Area pemeriksaan : jari tangan (C7)
Hasil Pemeriksaan : Pasien dapat merasakan sensasi tajam atau
tumpul pada tangannya
• N0 4 ((30 Maret 2020)
Nama pemeriksaan :Moving Touch
Area pemeriksaan : Tangan
Hasil Pemeriksaan : Pasien dapat menjelaskan arah gerakan sensasi yang
diberikan ke atas atau ke bawah
• No 5 (30 Maret 2020)
Nama pemeriksaan :Graphesthesia
Area pemeriksaan : Telapak tangan
Hasil Pemeriksaan : Pasien dapat menyebutkan atau
menjelaskan simbol apa yang dibuat oleh fisioterapis
• No 6 (30 Maret 2020)
Nama pemeriksaan :Sterognosis (Active Touch)
Area pemeriksaan : Telapak tangan (menggenggam benda)
Hasil Pemeriksaan :Pasien dapat menjelaskan tekstur,ukuran dan
bentuk dimensi dari benda yang diberikan
• No 7 (30 Maret 2020)
Nama pemeriksaan :Body image and Spatial Perception
Area pemeriksaan : Kedua sisi tubuh pasien
Hasil Pemeriksaan :Pasien dapat menjelaskan lokasi dan jenis
sesasi yang diberikan
• No 8 (30 Maret 2020)
Nama pemeriksaan :Position Sense (Kinestesia dan Proprioseptif)
Area pemeriksaan :Jari tangan
Hasil Pemeriksaan :Pasien dapat menjelaskan arah yang
diberikan fisioterapis
• No 9 (1 April 2020)
Nama Pemeriksaan :Light touch
Hasil Pemeriksaan : Pasien dapat kapan dan
dimana lokasi sentuhan atau ransangan yang
diberikan
 2. Tugas Senso-Motor Testing
Lakukan equilibrium test (pasien bisa ayah/ibu/kakak/adik
atau saudara), sertakan dengan foto pemeriksaan
Data Pasien
Nama: Ilham
Usia:11 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat:Jln Cipta Karya
Pemeriksaan Equilibrium Test
1. Posisi Duduk
– Hasil Pemeriksaan (Grade 1-4): 4
– Foto Pemeriksaan: ......
2. Posisi Berdiri
a. Test Keseimbangan Statis
– Test Romberg
• Hasil: Pasien tidak mengalami masalah keseimbangan pada saat
melakukan tes seperti melangkahkan kaki atau terjatuh
• Foto pemeriksaan: ......
 Test Romberg Tandem
• Hasil: Pasien melangkahkan kaki,dan melakukan ayunan pada
kaki saat melakukan tes ini
• Foto pemeriksaan:
 Test Berdiri dengan Satu Kaki
• Hasil: Pasien menyentuh tungkai satunya atau kaki menyentuh lantai
ketika sebelum waktu selesai
• Foto pemeriksaan:
 Test Keseimbangan Dinamis
• Functional Reach Test
• Panjang jangkauan (inci):18,8
• Foto pemeriksaan
- Multi Directional Reach Test

Arah jangkauan Jarak dalam inci

Depan 13,77
Belakang 9,44
Lateral Kanan 12,20
Lateral Kiri 11,81

Foto pemeriksaan:

- Clinical Test for Sensory Interaction in Balance (CTSIB)

- Pemeriksaan tidak dilakukan
 Timed Get up and Go Test
• Hasil Pemeriksaan (dalam detik): mencatat hasil (waktu) yang
diperlukan ketika kembali k posisi duduk
• Foto pemeriksaan:

Item Keseimbangan
Duduk ke berdiri
Berdiri tanpa ditopang
selama 2 menit
Duduk dengan punggung
tidak bersandar tetapi kaki
ditopang pada lantai atau
pada bangku tanpa
sandaran
Berdiri ke duduk
Berg Balance Scale
Skor (0-4) Skor
4= mampu berdiri tanpa menggunakan tangan dan mencapai kestabilan sendiri 3
3= mampu berdiri sendiri menggunakan tangan
2= Mampu berdiri dengan bantuan tangan setelah mencoba beberapa kali
1= membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri atau untuk mencapai
kestabilan
0= membutuhkan bantuan sedang/maksimal untuk berdiri
4= mampu untuk berdiri dengan aman selama 2 menit 4
3= mampu berdiri dengan aman selama 2 menit dengan pengawasan
2= mampu berdiri selama 30 detik tanpa ditopang
1= perlu mencoba beberapa kali untuk berdiri selama 30 detik tanpa ditopang
0= tidak mampu duduk selama 10 detik tanpa bantuan
4= mampu untuk duduk dengan aman selama 2 menit 4
3= mampu untuk duduk 2 menit dengan pengawasan
2= mampu untuk duduk 30 detik
1= mampu untuk duduk 10 detik
0= tidak mampu duduk selama 10 detik tanpa ditopang
4= duduk aman dengan penggunaan tangan minimal 3
3= mengontrol gerakan merosot dengan menggunakan tangan
2= menggunakan bagian belakang tungkai yang menahan di kursi untuk
mengontrol gerakan merosot
1= duduk sendiri namun tidak dapat mengontrol gerakan merosot
0= membutuhkan bantuan untuk duduk
 Item Keseimbangan Skor (0-4) Skor
Berpindah (tempat tidur  4= berpindah dengan aman dengan sedikit bantuan tangan 3
kursi atau kursi  kursi) 3= berpindah dengan aman namun jelas membutuhkan bantuan tangan
2= berpindah dengan pengawasan
1= membutuhkan 1 orang untuk membantu
0=membutuhkan 2 orang untuk membantu
Berdiri tanpa ditopang 4= berdiri selama 10 detik dengan aman 2
dengan mata tertutup (10 3= berdiri selama 10 detik dengan aman dibawah pengawasan
detik) 2= berdiri selama 3 detik dengan aman
1= tidak mampu tetap menutup mata selama 3 detik namun tetap tegak
0= butuh bantuan agar tidak terjatuh
Berdiri tanpa ditopang 4= secara mandiri selama 1 menit dengan aman 1
dengan kedua kaki rapat 3= secara mandiri selama 1 menit dibawah pengawasan
2= secara mandiri namun tidak mampu bertahan selama 30 detik
1= membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi namun dapat bertahan
selama 15 detik
0= membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat bertahan
selama 15 detik
Menggapai ke arah depan 4= 25 cm dengan percaya diri 1
dengan lengan terentang 3= 12 cm dengan aman
dalam posisi berdiri 2= 5 cm dengan aman
1= mencapai namun membutuhkan pengawasan
0= kehilangan keseimbangan saat mencoba
Mengambil benda di lantai 4= mampu mengambil dengan aman dan mudah 0
dari posisi berdiri 3= mampu mengambil dengan pengawasan
2= tidak mampu mengambil namun mencapai 2-5 cm dari lantai dan tetap
menjaga keseimbangan secara mandiri
1= tidak mampu mengambil dan membutuhkan pengawasan saat mencoba
0= tidak mampu untuk mencoba/membutuhkan bantuan untuk bertahan agar
tidak kehilangan keseimbangan
 Item Keseimbangan
Menoleh ke belakang melalui
bahu kiri dan kanan Anda
dalam posisi berdiri
Berputar 360 derajat
Kaki melangkah secara
bergantian saat berdiri tanpa
ditopang
Berdiri tanpa ditopang dengan
satu kaki di depan (berdiri
tandem)
Berdiri dengan satu tungkai
(Usia 5 tahun atau lebih) (skor maks = 56; ≤45 merupakan prediktif untuk kejadian jatuh pada lansia)
Skor (0-4) Skor
4= menoleh ke belakang dari dua sisi dan berpindah dengan lancar 3
3= menoleh ke belakang dari 1 sisi saja, menunjukkan perpindahan yang kurang mulus
2= menoleh ke sisi samping saja namun dapat mempertahankan keseimbangan
1= membutuhkan pengawasan selama menoleh
0= membutuhkan bantuan untuk menjaga agar tidak kehilangan keseimbangan atau jatuh
4= berputar 360 derajat dengan aman dalam ≤ 4 detik 0
3= berputar 360 derajat dengan aman ke satu sisi saja dalam ≤ 4 detik
2= berputar 360 derajat dengan aman namun perlahan
1= melewati >2 langkah dengan bantuan minimal
0= membutuhkan bantuan untuk bertahan agar tidak jatuh
4= melewati 8 langkah secara mandiri dan aman dalam 20 detik 4
3= melewati 8 langkah secara mandiri dan aman lebih dari 20 detik
2= melewati 4 langkah tanpa bantuan dan dengan pengawasan
1= melewati >2 langkah dengan bantuan minimal
0= membutuhkan bantuan untuk bertahan agar tidak jatuh
4= tandem sendiri dan bertahan selama 30 detik 2
3= mampu meletakkan kaki di depan kaki satunya secara mandiri dan bertahan selama 30
detik
2= mengambil langkah kecil sendiri dan bertahan selama 30 detik
1= perlu bantuan untuk mengambil langkah namun dapat bertahan selama 15 detik
0= kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri
4= mengangkat satu tungkai sendiri dan bertahan >10 detik 1
3= mengangkat satu tungkai sendiri dan bertahan 5-10 detik
2= mengangkat satu tungkai sendiri dan bertahan >/= 3 detik
1= mencoba mengangkat satu tungkai, tidak mampu menahan selama 3 detik namun tetap
berdiri sendiri
0= tidak mampu untuk mencoba atau memerluakn bantuan untuk mencegah agar tidak jatuh
Skor Total
Lakukan Pemeriksaan Non Equilibrium berikut,
sertakan foto pemeriksaan nya

1. Finger to Finger
2. Finger to Nose
3. Finger examiner to nose
4. Opposition Finger
5. Mass grasp test
6. Supination – Pronation
7. Rebound test
8. Pointing and past pointing
9. Tapping Finger – Tapping Hand – Tapping Foot
10. Circle with Hand – Circle with Foot
11. Heel to knee – Heel to toe
12. Toe to Finger Examiner
• 1) finger to finger

• 2)Finger to nose
• 3) Finger examiner to nose

• 4) Opposition Finger
• 5) Mass grasp test
(uji pegang masa/benda)

• 6) Supination – Pronation
• 7) Rebound test

• 8) Pointing and past pointing

• 9) Circle with Hand – Circle with Foot

10) Heel to knee – Heel to toe

• 11) Toe to Finger Examiner

12) Tapping Finger – Tapping Hand – Tapping

Foot