KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN POST SC (SECTIO CAESARIA)

Pengkajian

a. Identitas
Mengkaji identitas pasien dan
penanggung yang meliputi ; nama, b. Keluhan Utama
umur, agama, suku bangsa, Merupakan keluhan yang c. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
pendidikan, pekerjaan, status dirasakan klien saat dilakukan Kaji riwayat menstruasi yang
perkawinan, perkawinan ke- , pengkajian. Pada pasien post section meliputi menarche, siklus, banyaknya,
lamanya perkawinan, alamat dan caesaria keluhan utamanya berupa lamanya, dan HPHT. Kaji juga riwayat
tanggal pengkajian. nyeri pada area abdomen yaitu luka persalinan sebelumnyaseperti apakah
operasi. pernah SC dengan indikasi plasenta
previa, solusio plasenta, bayi letak
sungsang atau yang lainnya. Kaji
riwayat nifas sebelumnya dan riwayat
keluarga berencana yang meliputi
akseptor KB, masalah KB dan rencana
KB.
 Pengkajian

d. Data Riwayat Penyakit

1) Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan informasi mengenai hal-hal yang menyebabkan klien mengalami
keluhan, hal apa saja yang mendukung dan mengurangi, kapan, dimana, dan
berapa jauh keluhan tersebut dirasakan klien. Hal tersebut dapat diuraikan
dengan metode PQRST sebagai berikut:
a) Paliatif/ Provokatif : Merupakan hal yang menyebabkan terjadinya nyeri
pada abdomen, faktor pencetusnya adalah post op section caesarea.
b) Qualitatif/ Quantitas : Merupakan gambaran keluhan yang dirasakan
klien dan sejauh mana tingkat keluhannya seperti berdenyut, ketat,
tumpul atau tusukan.
c) Region/ Radiasi : Merupakan lokasi keluhan yang dirasakan oleh klien
dan penyebarannya.
d) Scale/ Serverity : Merupakan intensitas keluhan tersebut sampai
menggangu atau tidak. Biasanya pada kasus section caesarea nyeri
selalu mengganggu dengan skala 7-8 dari 0-10.
e) Timing : Merupakan waktu dimulainya keluhan dan lamanya
keluhan berlangsung. Biasanya pada luka section caesarea
dirasakan secara terus-menerus.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Meliputi penyakit lain atau terdahulu yang
dapat mempengaruhi penyakit sekarang.
Maksudnya klien pernah mengalami penyakit
yang sama. Misalnya plasenta previa.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji ada atau tidaknya anggota keluarga yang
menderita penyakit yang diturunkan secara
genetic, menular, kelainan kongenital atau
gangguan kejiwaan yang pernah diderita oleh
keluarga.
 Pengkajian

f. Pemeriksaan fisik
g. Keadaan Umum
Klien dengan section caesaria akan mengalami
kelemahan.
e. Activity Daily Living (ADL) b. Kesadaran
1) Nutrisi Pada umumnya komposmentis. Efek anestesi akan
Kaji pola makan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan (kalori, protein, berpengaruh selama 2 sampai 6 jam setelah tindakan
vitamin, serat), frekuensi, konsumsi snack (makanan ringan) dan nafsu makan. operasi.
Kaji juga pola minum, jumlah dan frekuensi minum. Kehilangan nafsu makan c. Tanda-Tanda Vital
mungkin dikeluhkan kira-kira hari ketiga. Hal-hal yang dilakukan pada pemeriksaan tanda-tanda
2) Personal Hygiene vital pada klien post section caesaria biasanya tekanan
Kaji pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut pasca
darah menurun, suhu meningkat, nadi meningkat dan
melahirkan, kebersihan genetalia, pola berpakaian dan tata rias rambut dan
pernapasan meningkat.
wajah.
d. Sistem Pernapasan
3) Eliminasi
Kaji klien dipasang kateter atau tidak. Kaji pola BAK, frekuensi, jumlah, Kaji bentuk hidung, ada tidaknya secret pada lubang
warna, baud an konsistensi. Kaji juga frekuensi, jumlah, warna, bau dari BAK. hidung, ada tidaknya pernapasan cuping hidung,
4) Aktivitas gerakan dada selama bernapas simetris atau tidak,
Kaji kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan, kemampuan frekuensi napas.
merawat diri dan melakukan eliminasi serta kemempuan menyusui.
5) Istirahat dan Tidur
Kaji polaistirahat klien, lamanya beristirahat, rasa tidak nyaman yang
mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu atau remang-remang atau
gelap, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur.
 Pengkajian

j. Sistem Perkemihan
Kaji keadaan yang terjadi pada kandung kemih, warna urine,
bau urine, dan pengeluaran urin.
k. Sistem Reproduksi
e. Sistem Pengindraan 1. Payudara
Kaji ketajaman penglihatan, pergerakan mata, proses pendengaran, Kaji bentuk, ukuran dan kesimetrisan payudara, bentuk
kebersihan pada lubang telinga, ketajaman penciuman dan fungsi bicara puting susu, hiperpigmentasi aerola, ada tidaknya nyeri dan
serta fungsi pengecapan. benjolan/ massa pada payudara. Kaji juga pengeluaran ASI
(Kolostrum).
f. Sistem Cardiovaskuler
2. Tinggi Fundus Uterus
Kaji keadaan konjungtiva, keadaan warna bibir, ada atau tidaknya Ukur tinggi fundus uteri (sesuai/ tidak dengan involusi
peninggian vena jugularis, auskultasi bunyi jantung pada daerah dada dan uterus), kontraksi uterus (baik/ tidak), konsistensi uterus
pengukuran tekanan darah serta pengukuran nadi. (lunak/ tidak).
g. Sistem Pencernaan 3. Lochea
Kaji keadaan mulut, gigi, lidah dan bibir, peristaltik usus, ada tidaknya Kaji pengeluaran lochea (warna, konsistensi, jumlah
distensi abdomen, ada atau tidaknya massa atau nyeri tekan pada daerah pendarahan dan bau). Menurut Reeder, 1997 jumlah
pengeluaran lochea terbagi atas:
abdomen. • Lochea rubra berlebihan (noda pada pembalut > 6 inchi
h. Sistem Muskuloskeletal antara 50-80 cc)
Kaji keadaan derajat ROM pada tungkai bawah, ketidaknyamanan atau • Lochea rubra cukup (noda pada pembalut < 6 inchi antara
nyeri pada waktu bergerak, serta keadaan tonus dan kekuatan otot pada 25-50 cc)
ekstremitas bagian bawah dan atas. Kaji juga adanya edema, varises, • Lochea rubra kurang (noda pada pembalut < 4 inchi
homan signs dan musculus diastasis rektus abdominis. antara 10-25 cc)
i. Sistem Persyarafan • Lochea rubra kurang sekali (noda pada pembalut < 1
inchi kurang 10 cc)
Kaji adanya gangguan-gangguan yang terjadi ke-12 sistem syaraf.
 Pengkajian

Diagnosa

Diagnosa yang muncul yaitu :

l. Sistem Integumen 1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma
Kaji keadaan kulit, rambut dan kuku, jaringan dalam pembedahan (sectio
turgor kulit, pengukuran suhu serta warna caesaria).
kulit dan penyebaran rambut. 2. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma
m. Sistem Endokrin jaringan/ kulit rusak akibat pembedahan (sectio
Kaji ada tidaknya pembesaran kelenjar caesaria).
tiroid, reflex menelan serta pengeluaran 3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang prosedur pembedahan,
ASI dan kontraksi. penyembuhan dan perawatan post operasi.
n. Sistem Imun 4. Defisit perawatan diri mandi berhubungan
Kaji keadaan limfe, ada tidaknya dengannyeri akibat tindakan pembedahan dan
pembesaran pada kelenjar limfe. anestesi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengankelemahan umum akibat proses
pembedahan.
Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan a. Lakukan pengkajian a. Untuk menenukan
dengan trauma jaringan dalam keperawatan selama 3X24 jam secara komprehensif keefektifan intervensi
pembedahan (section diharapkan nyeri klien tentang nyeri meliputi  
caesaria). berkurang / terkontrol dengan lokasi, karakteristik,  
kriteria hasil : durasi, frekuensi,  
kualitas, intensitas nyeri b. Tingkat ansietas dapat
a. Mampu dan faktor presipitasi. mempengaruhi persepsi
mengontrol nyeri b. Observasi respon atau reaksi terhadap
(mengetahui nonverbal dari nyeri.
penyebab nyeri, ketidaknyamanan. c. Mengalihkan perhatian
mampu   klien dari nyerinya.
menggunakan c. Ajarkan menggunakan d. Analgetik dapat
teknik teknik nonanalgetik yaitu mengurangi mediator
nonfarmakologi distraksi. kimiawi nyeri pada
untuk mengurangi d. Kolaborasi untuk reseptor nyeri sehingga
nyeri). penggunaan kontrol dapat mengurangi rasa
b. Tanda-tanda vital analgetik, jika perlu.  nyeri.
dalam rentang
normal.
Risiko infeksi berhubungan dengan trauma Setelah diberikan asuhan keperawatan a. Anjurkan dan gunakan teknik a. Membantu mencegah atau membatasi
jaringan/ kulit rusak akibat pembedahan selama 3X24 jam diharapkan risiko infeksi mencuci tangan dengan benar. penyebaran infeksi.
(sectio caesaria). terkontrol dengan indikator: Buang pembalut parineal dan  
linen terkontaminasi dengan
  a. Klien terbebas dari tanda dan gejala
tepat. b. Mencegah dehidrasi; memaksimalkan
infeksi. volume sirkulasi dan aliran urin.
b. Dorong masukan cairan oral dan
b. Menunjukkan kemampuan untuk Protein dan viyamin C diperlukan
diet tinggi protein, vitamin C
mencegah timbulnya infeksi. untuk pembentukkan kolagen; zat besi
dan zat bes
c. Jumlah leukosit dalam batas normal. diperlukan untuk sintesis Hb.
c. Inspeksi balutan abdominal
d. Menunjukkan perilaku hidup sehat. c. Balutan steril menutupi luka dan
terhadap eksudat atau melindungi luka dari cedera /
rembesan. Lepaskan balutan
kontaminasi. Rembesan dapat
jika terdapat rembesan eksudat.
menandakan terjadinya hematoma
yang memerlukan intervensi lanjut
d. Inspeksi insisi terhadap proses d. Tanda-tanda ini menandakan infeksi
penyembuhan. Perhatikan luka, biasanya oleh streptococcus,
kemerahan, edema, nyeri, stapilococus, atau spesies
eksudat atau gangguan Pseudomonas.
penyatuan.
e. Meminimalisir adanya kontaminasi
e. Lakukan perawatan luka pada luka yang dapat menimbulkan
dengan teknik aseptic infeksi.
f. Kaji suhu, nadi dan jumlah sel f. Demam setelah pasca operasi hari
darah putih. ketiga, leukositosis, dan takikardia
  menunjukkan infeksi. Peningkatan
  suhu sampai 38,3oC dalam 24 jam
pertama sangat mengindikasikan
   infeksi.
g. Kolaborasi penggunaan g. Antibiotik dapat menghambat proses
antibiotik sesuai indikasi infeksi
Ansietas berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan a. Dorong keberadaan/ Memberikan dukungan
kurangnya informasi tentang keperawatan selama 1X24 jam partisipasi dari pasangan emosional; dapat mendorong
prosedur pembedahan, diharapkan ansietas klien dan keluarga. pengungkapan masalah.
penyembuhan, dan perawatan berkurang dengan kriteria hasil : b. Observasi respon Ansietas seringkali tidak
post operasi menurunkan atau nonverbal klien (misalnya: dilaporkan secara verbal
menghilangkan ansietas. gelisah) berkaitan dengan namun tampak pada pola
Melaporkan bahwa ansietas ansietas yang dirasakan perilaku klien secara
sudah menurun ketingkat yang c. Dukung dan arahkan nonverbal
dapat diatasi. kembali mekanisme Mendukung mekanisme
Klien terlihat rileks, dapat tidur/ koping koping dasar, meningkatkan
istirahat dengan benar. d. Berikan informasi yang rasa percaya diri klien
benar mengenai prosedur sehingga menurunkan ansietas
pembedahan, Kurangnya informasi dan
penyembuhan, dan misinterpretasi klien terhadap
perawatan post operasi. informasi yang dimiliki
e. Evaluasi perubahan sebelumnya dapat
ansietas yang dialami mempengaruhi ansietas yang
klien secara verbal dirasakan
Mengidentifikasi keefektifan
intervensi yang telah
diberikan
Defisit perawatan diri mandi berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan a. Kaji tingkat kemampuan klien untuk a. Mungkin klien tidak mengalami
dengan kelemahan fisik akibat tindakan selama 2X24 jam di harapkan klien merawat diri. perubahan berarti, tetapi perdarahan
anestesi dan pembedahan. mampu memenuhi kebutuhan perawatan   massif perlu di waspadai untuk
dirinya dengan kriteria hasil: mencegah kondisi klien lebih buruk.
  b. Memperbaiki harga diri;
a. Klien terlihat bersih dan terawat. meningkatkan perasaan
b. Klien dapat memenuhi kebutuhan b. Berikan bantuan sesuai kebutuhan
kesejahteraan.
perawatanya secara mandiri dengen hygiene (mis., perawatan
mulut, mandi, dan perawatan  
parineal).

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama a. Kaji tingkat kemampuan klien untuk a.
kelemahan umum akibat proses pembedahan. 2X24 jam di harapkan kllien dapat melakukan berpindah dari tempat tidur, berdiri,
  aktivitas mandiri tanpa adanya komplikasi ambulasi, dan melakukan aktifitas.
Kriteria Hasil : b. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan b.
sumber-sumber energy yang adekuat.
a. Klien mampu melakukan
aktivitasnya secara mandiri c. Anjurkan klien latihan fisik : mobilisasi
   
Untuk mengukur tingakat kemampuan
klien berkativitas dan menentukan
intervensi yang tepat.
Mengatur penggunaan energy untuk
mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi.
c. Menggunakan gerakan tubuh aktif atau
pasif untuk mempertahankan atau
memperbaiki fleksibilitas sendi.