LAPORAN KASUS

SNAKE BITE

Oleh: dr. Widianingsih

Pendamping:
dr. H Mulyadi

INTERSHIP RSUD ARJAWINANGUN

CIREBON
2020
 Pasien datang ke RSUD Arjawinangun
dengan keluhan post digigit ular di
punggung kaki kirinya sejak 2 jam SMRS,
saat pasien sedang memotong rumput di
kebun sekitar rumahnya. Pasien mengeluh
nyeri di area gigitan tersebut, Setelah
tergigit pasien langsung menekan area
gigitan ular dan mengeluarkan darahnya,
Riwayat kemudian pasien mengikat betisnya
Penyakit Sekarang dengan kain. Setelah itu tungkai kiri
bawah sedikit bengkak dan kesemutan,
bekas diditan (+) 4 titik, kulit kehitaman
(-). Mual (+) muntah (-) pusing (-) sesak
(-) mata berkunang-kunang (-) lemes (-).
Menurut pasien ular yang menggigit ular
hitam.
 Riwayat
Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Keluhan serupa : (-)

Riwayat Riwayat Hipertensi : tidak diketahui

Penyakit Keluarga Riwayat DM : tidak diketahui
Riwayat penyakit jantung : (-)
LAPORAN KASUS
 Laporan Kasus

IDENTITAS

Nama : Tn. F
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 24 Tahun
Alamat : Panguragan
Status : Menikah
Pekerjaan : buruh
Agama : Islam
Tgl. Pemeriksaan : 17 November 2020
 Laporan Kasus

Anamnesis

Keluhan Utama Di gigit ular

Di gigit ular

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan post

digigit ular di punggung kaki kirinya sejak 2 jam SMRS, saat
pasien sedang memotong rumput di kebun sekitar rumahnya.
Pasien mengeluh nyeri di area gigitan tersebut, Setelah tergigit
pasien langsung menekan area gigitan ular dan mengeluarkan
darahnya, kemudian pasien mengikat betisnya dengan kain.
Riwayat Penyakit
Setelah itu tungkai kiri bawah sedikit bengkak dan
Sekarang
kesemutan, bekas diditan (+) 4 titik, kulit kehitaman (-).
Mual (+) muntah (-) pusing (-) sesak (-) mata berkunang-
kunang (-) lemes (-). Menurut pasien ular yang menggigit
ular hitam.
 Laporan Kasus

Anamnesis

- Pasien menyangkal ada keluhan serupa sebelumnya

Riwayat Penyakit - Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
Dahulu - Riwayat Hipertensi tidak ada

Riwayat Tidak ada

Penggunaan Obat
 Laporan Kasus

Anamnesis

Riwayat Hipertensi : tidak diketahui

Riwayat Penyakit Riwayat DM : tidak diketahui
Keluarga Riwayat penyakit jantung : (-)
 Laporan Kasus

Pemeriksaan Fisik

STATUS PRESENT

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang, tampak kesakitan

Kesadaran : Compos Mentis
Pengukuran Tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit , irama reguler, kuat angkat
Suhu : 36,7° C
Respirasi : 20 kali/menit
Berat badan : 60 kg
 Laporan Kasus

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Kulit :Warna : gelap

Sianosis : tidak ada
Turgor : cepat kembali
Pucat : tidak ada
Kepala :Bentuk : normosefali
Rambut : Warna : hitam
Tebal/tipis : tebal
Distribusi : merata
Mata :Palpebra : oedem (-/-), eksoftalmus (-)
Alis & bulu mata : tidak mudah dicabut
Konjungtiva : pucat (-/-)
Sklera : normal
Pupil : Diameter : 3 mm/3 mm
Simetris : isokor, normal
Reflek cahaya : (+/+)
Kornea : jernih/jernih
 Laporan Kasus

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Telinga : Bentuk : simetris

Sekret : tidak ada
Serumen : minimal

Hidung : Bentuk : simetris

Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Sekret : tidak ada

Mulut : Bentuk :simetris

Bibir : kering
Gusi : pembengkakan (-), riwayat berdarah (-)
Gigi-geligi : normal
 Laporan Kasus

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Toraks :
Dinding dada/paru :
Inspeksi : Bentuk : simetris
Retraks : tidak ada
Dispneu : tidak ada
Pergerakan : simetris
Palpasi : Fremitus fokal : simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara Napas Dasar :Vesikuler di parenkim paru
Suara Napas Tambahan : Rhonki kering (-/-),
 Laporan Kasus

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Apeks teraba di ICS IV II jari medial linea midklavikula,
Intensitas normal, pelebaran (-),irama reguler dan thrill (-)
Perkusi : Batas Atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas Kanan : ICS IV linea parasternal dekstra
Batas Kiri : ICS IV 2 jari medial linea midklavikula
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung : M1 > M2, M1 > T1 , A2 >A1,
P2 >P1, A2>P2
Suara Tambahan : Tidak Ada
 Laporan Kasus

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : normal
Pergerakan : Simetris
Palpasi : Dinding Perut : Soepel
Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Massa : tidak ada
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Laporan Kasus

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Status Lokalis
Look : tampak jejas (+) 4 buah titik bekas gigitan, eritema di area
sekitar gigitan, edema lokal di area sekitar gigitan
Feel : nyeri tekan (+), hangat pada perabaan, edema lokal non pitting,
pulsasi A. Dorsalis Pedis dan A. Tibialis Posterior teraba,
capillary refil (+) Pembesaran KGB ingunial (-)
Move : gerakan aktif dan pasif terbatas karena nyeri.
 Laporan Kasus

Pemeriksaan Penunjang

Kesimpulan: Sinus rhythm, Heart rate 82 bpm

 Laporan Kasus

Pemeriksaan Penunjang
Lab Hasil Nilai normal Lab Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13,7 13,0-18,0 g/dl SGOT 21 0-40 U/I

Leukosit 13,8 4-10 10^3/uL SGPT 18 0-41 U/I

Eritrosit 4,74 4,5-5,5 10^6/uL BUN 17 <50 mg/dl

Hematokrit 39,5 40-50 % Creatinin 0,78 0,7-1,2 mg/dl

Trombosit 241 150-450 10^3/uL      

MCV 83,2 81-99 GDS 144 70-140 mg/dl

MCH 28,9 27-31      

MCHC 34,7 33-37 Na 141 136-148

Limfosit 45,4 25-33 % K 3,5 3,8-4,7

Monosit 7,2 3-7 % Cl 106 96-108

Netrofil 45,9 54-62 %      

Basofil 0,3 0-1%      

Eosinofil 1,2 1-2 %      

Laporan Kasus

Resume

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan post digigit ular

di punggung kaki kirinya sejak 2 jam SMRS, saat pasien sedang
memotong rumput di kebun sekitar rumahnya. Pasien mengeluh nyeri di
area gigitan tersebut, Setelah tergigit pasien langsung menekan area
gigitan ular dan mengeluarkan darahnya, kemudian pasien mengikat
betisnya dengan kain. Setelah itu tungkai kiri bawah sedikit bengkak
dan kesemutan, bekas diditan (+) 4 titik, kulit. Mual (+). Menurut
pasien ular yang menggigit ular hitam. Pada pemeriksaan didapatkakn
peningkatan vital sign masih stabil, tampak jejas (+) 4 buah titik bekas
gigitan, eritema di area sekitar gigitan, edema lokal di area sekitar
gigitan, nyeri tekan (+), hangat pada perabaan, edema lokal non pitting,
pulsasi A. Dorsalis Pedis dan A. Tibialis Posterior teraba, capillary refil
(+), gerakan aktif dan pasif terbatas karena nyeri. Pada hasil
laboratorium ditemukan leukositosis.
 Laporan Kasus

Diagnosis Kerja

-Snake Bite grade I

 Laporan Kasus

Terapi

Inj SABU 1 amp

SABU 1 vial Drip
Ketorolac 2x1 amp
Ranitidine 2x1 amp
Ondancetron 2x1 amp
Dexametason 3x1 amp
Cefotaxime 2x1 gr IV

Prognosa

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam: Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
 Tinjauan Pustaka Definisi

Snack Bite atau Gigitan Ular adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh gigitan ular
baik yang berbisa ataupun tidak berbisa. Gigitan ular ini akan berbahaya jika ularnya
tergolong jenis berbisa. (Sjamsyuhidayat, 2003)
 Tinjauan Pustaka

Ular yang menggigit mangsanya dapat mengeluarkan bisa. Bisa

ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai
efek fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi
sistem multiorgan, terutama neurologik, kardiovaskuler sistem
pernapasan.4
Tinjauan Pustaka

Tidak berbisa Berbisa

Bentuk Kepala Bulat Elips, segitiga

Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar

Bekas Gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Warna Warna-warni Gelap

Besar ular Sangat bervariasi Sedang

Pupil ular bulat Elips

Ekor ular Bersisik ganda Bentuk sisik tunggal

Agresifitas Mematuk berulang dan membelit sampai Mematuk 1 atau 2 kali

tidak  berdaya
Tinjauan Pustaka
Tinjauan Pustaka Jenis Ular

Ular Berbisa Kuat di Indonesia

Famili Lokasi Bisa

Elapidae(kobra, Seluruh dunia, kecuali Eropa Neurotoksik dan nekrosis

mamba, coral snake) (ular cobra)

Hydrophidae(Ular Pantai perairan Asia- Pasifik

Myotoksik
Laut)
Viperidae:
Seluruh dunia kecuali
       Viperonae
Amerika dan Asia- Pasifik
       Crotalidae Vaskulotoksik
Asia dan Amerika
Tinjauan Pustaka
Zinc
metalloproteinase
haemorrhagins

Procoagulant

Phospholipase
A2 (lecithinasee)

Acetylcholinester
Komposisi Bisa Ular
ase

Hyaluronidase

Enzim proteolitik

α-bungarotoxin
and cobrotoxin
Tinjauan Pustaka

Bisa ular yang bersifat

racun terhadap darah
(hematotoksik)
Jenis Bisa Ular
Bisa ular yang bersifat
racun terhadap saraf
(neurotoksik)
Tinjauan Pustaka Patofisiologi

Gigitan ular
berbisa

Bisa ular

Merusak sel Blok reseptor Aktivasi faktor V,IX,X

endotel dan Ach Mengubah fibrinogen
eritrosit fibrin

Permeabiltas - Aktivasi kaskade

meningkat - Ptosis
- Disfagia koagulasi
- Consumptive
- Paresis
- Kejang coagulopathy
- Edema perifer
- Unstable clot
- Edema paru - koma
formation
- Perdarahan
- hipotensi

DIC
Tinjauan Pustaka Patofisiologi
Tinjauan Pustaka Manifestasi Klinis
 Tinjauan Pustaka Derajat Snake Bite

Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Ukuran zona edema/ Gejala sistemik
eritemato kulit (cm)

0 0 + +/- < 3 cm/ 12 > 0

I +/- + + 3 – 12 cm/ 12 jam 0

II + + +++ >12-25 cm/ 12 jam Neurotoksik, mual, pusing,

syok

III ++ + +++ >25 cm/ 12 jam ++

Syok, petekia, ekimosis

IV +++ + +++ < ekstremitas ++

Gangguan faal ginjal, koma,
perdarahan
 Tinjauan Pustaka Diagnosis

Anamnesis

EMPAT PERTANYAAN AWAL YANG BERMANFAAT UNTUK DIAGNOSIS

1. pada bagian tubuh mana anda terkena gigitan ular?

2. kapan dan pada saat apa anda terkena gigitan ular?

3. perlakuan terhadap ular yang telah menggigit anda?
4. apa yang anda rasakan saat ini?
Tinjauan Pustaka Diagnosis

Pemeriksaan Fisik

 Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kelapa segitiga,

ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan tedapat
bekas gigi taring.

Bekas gigitanan ular. (A) Ular tidak berbisa

tanpa bekas taring, (B) Ular berbisa dengan
bekas taring6
Tinjauan Pustaka Diagnosis

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah : Hb, Leukosit, trombosit,

kreatinin, ureum, elektrolit, waktu perdarahan,
waktu pembekuan, waktu protobin, fibrinogen,
APTT, D-dimer, uji faal hepar, golongan darah
dan uji cocok silang
• Pemeriksaan urin : hematuria, glikosuria,
proteinuria (mioglobulinuria)
• EKG
• Foto dada
Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan

PERTOLONGAN PERTAMA

• Jangan mencoba menghisap bisa dengan mulut dan memotong sisi

gigitan. Memotong sisi yang tergigit dapat merusak organ yang
mendasarinya, meningkatkan resiko infeksi, dan tidak membuang
racun.
• Jangan gunakan es atau kompres dingin pada sisi gigitan. Es tidak
mendeaktivasi bisa dan dapat menyebabkan radang dingin.
• Jangan menggunakan kejutan listrik. Kejutan listrik tidak efektif dan
dapat menyebabkan luka bakar atau masalah elektrik pada jantung.
• Jangan gunakan alkohol. Alkohol dapat menghilangkan sakit, tapi juga
membuat pembuluh darah lokal berdilatasi, dimana dapat
meningkatkan absorpsi bisa
• Jangan menggunakan turniket atau verband yang ketat. Hal ini tidak
terbukti efektif, dapat meningkatkan kerusakan jaringan, dan dapat
menyebabkan keharusan amputasi.
• Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara
yang aman dan senyaman mungkin.
Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan

Perawatan di Rumah Sakit

• Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril.
• Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis
dengan lebar ± 10 cm, panjang 45 cm, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian
tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat
dengan gigitan
• Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan
jalan nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan; penatalaksanaan sirkulasi;
penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa
hipotensi berat dan shock, shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan,
kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban,
hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta kerusakan ginjal dan komplikasi
nekrosis lokal
• Pemberian suntikan Antitetanus
• Pemberian Antibiotik
• Antibiotik profilaksis spektrum luas masih direkomendasikan yaitu cephalosporin
generasi tiga dengan spektrum luas gram negatif (Ceftriaxone) akan menekan
pertumbuhan bakteri yang mengakibatkan infeksi sekunder.
Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan

Perawatan di Rumah Sakit

• Pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri.

• Jika diperlukan dapat diberikan analgetik kuat seperti golongan opioid : petidin
dengan dosis dewasa 50-100 mg, anak-anak 1-1,5 kg/kgBB atau morfin dengan
dosis dewasa 5-10 mg dan anak-anak 0,03-0,05 mg/kg
• Pemberian serum antibisa ular (SABU)
• Observasi
SERUM ANTI BISA ULAR (SABU)
 Terapi anti bisa ular pertama kali diperkenalkan oleh
Albert Calmette dari Institut Pasteur di Saigon pada
1890.8 Terdapat dua jenis antiracun ular yaitu :
1.terbuat dari serum kuda setelah kuda diinjeksi dengan
dosis racun ular subletal.
2.Oleh FDA tahun 2000 yaitu fragmen imunoglobulin
monovalen dari domba yang dimurnikan untuk
menghindari protein antigenik.
INDIKASI PEMBERIAN SABU
 Adanya abnormalitas hemostatis
 Secara klinis adanya perdarahan spontan, koagulopati
(dilihat dari faal hemostasis),
 Tanda neurotoksis (ptosis, paralisis otot pernapasan)

 Abnormalitas cardiovascular (hipotensi, syok, aritmia,

EKG abnormal)
 Acute Kidney Injury (oliguria/anuria, peningkatan serum
ureum dan atau creatinin)
 Hemoglobin/myoglobin-uria (ditandai dengan urin yang
berwarna coklat gelap dan adanya tanda rhabdomyolisis
yaitu nyeri otot dan hiperkalemia)
CARA PEMBERIAN SABU :
 Intravena pelan (tidak lebih dari 2 ml/menit). Cara ini
memberikan keuntungan karena jika muncul reaksi alergi
dapat segera dihentikan atau ditangani.
 Infus intravena dengan pengenceran Antibisa ular dengan
cairan isotonik 5-10 ml/kg dan habis dalam waktu 1 jam
 Intramuskular, namun cara ini memiliki kelemahan karena
bioavailibiltasnya rendah dan sulit untuk mencapai kadar
yang diinginkan dalam darah, serta resiko hematom pada
tempat injeksi pada pasien dengan abnormalitas
hemostasis.Dipertimbangkan pemberian secara
intramuskular jika jarak ke tempat layanan kesehatan yang
lebih memadai sangat jauh atau akses intravena sulit
 DOSIS PEMBERIAN SABU
Derajat parrish SABU (serum antibisa ular)

0-1 Tidak perlu

2 5-20 cc

3-4 40-100 cc
APABILA TERJADI ALERGI SABU ?
 Diberikan epinefrin intramuskular pada sepertiga atas
paha 0,5 mg untuk dewasa atau 0,01 mg/kg untuk anak-
anak dan dapat diulang 5-10 menit.
DAFTAR PUSTAKA

 Gold, Barry S.,Richard C. Dart.Robert Barish. 2002. Review Article : Current

Concept Bites Of Venomous Snakes. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5·August 1, 2002
 WHO. 2005. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South
East Asia Region.
 SMF Bedah RSUD DR. R.M. Djoelham Binjai. 2000. Gigitan Hewan. Available
from : www.scribd.com/doc/81272637/Gigitan-Hewan
 Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. 2001.  Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC
 Dr. dr A. Yuda Handaya, SpB, FInaCS, FMAS. Snake bite (Gigitan Ular). Available
from: http://dokteryudabedah.com/snake-bite-gigitan-ular/
 Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM, 2012. Penatalaksanaan
Keracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa. Available from : www.pom.id
 Prihatini, Trisnaningsih, Muchdor, U.N. Rachman. 2007. Penyebaran gumpalan
dalam pembuluh darah (disseminated intravascular coagulation) akibat racun
gigitan ular. IndonesianJournal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol.
14, No. 1, November 2007.